Schlaganfall (Apoplex) – Weitere Therapie

Beachte:

• Sofort Notruf absetzen! (Rufnummer 112)
• Das Auftreten von Bewusstseinsstörungen stellt eine zwingende Notarztindikation dar.
• Transport mit Voranmeldung im Zielkrankenhaus. Die Klinik sollte eine schlaganfallkompetente Klinik – möglichst mit Stroke Unit – sein.

Allgemeine Maßnahmen

• Bei einem Hirninfarkt muss eine bestmögliche Durchblutung in der Umgebung des geschädigten Areals aufrecht erhalten bleiben. Daher sollte ein erhöhter Blutdruck außer bei maligner Hypertonie nicht gesenkt werden!
  Beachte: In der Akutphase eines ischämischen Infarkts sollte auf eine Drucksenkung verzichtet werden, solange dieser unter 210/110 mmHg liegt.
• Weiterhin muss auf die allgemeinen Risiken eines bettlägerigen Patienten – z. B. Pneumonie (Lungenentzündung), tiefe Beinvenenthrombose (TBVT) – geachtet werden.
• Ein Hirnödem (Hirnschwellung) welches bei zwischen fünf und zehn Prozent der Patienten auftritt, muss ebenfalls beachtet und ggf. therapiert werden.
• Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabakkonsum) inkl. Passivrauchen; ggf. Raucherentwöhnung
• Begrenzter Alkoholkonsum (Männer: max. 25 g Alkohol pro Tag; Frauen: max. 12 g Alkohol pro Tag)
• Normalgewicht anstreben! 
  Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf. Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm
  • BMI ≥ 25 → Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm
  • BMI-Rechner – ermitteln Sie unter Berücksichtigung von Geschlecht und Alter Ihren gesunden Gewichtsbereich! (Anzeige)
• Überprüfung der Dauermedikation wg. möglicher Auswirkung auf die vorhandene Krankheit

Stroke Unit

Nach einem Apoplex sollte der Patient auf einer sogenannten Stroke-Unit (Schlaganfalleinheit) beobachtet werden.

Dort werden folgende Werte überwacht:

• Atmung
• Blutdruck
• Herzfrequenz
• Glucose (Blutzucker)
• Elektrolyte (Blutsalze)
• Blutgerinnung
• Körpertemperatur

Frühe Phase nach einem Apoplex

Prävention und ggf. Therapie von:

• Atemregulationsstörungen
• Dysphagie (Schluckstörung)
• Aspirationspneumonien (Lungenentzündung, die dadurch entsteht, dass u. a. erbrochener Mageninhalt in die Lunge gelangen)
  
• Harnwegsinfekte (HWI)
• Elektrolyt- und Blutzuckerentgleisungen
• Herzrhythmusstörungen
• Thromben (Blutgerinnsel, die Verstopfungen der Blutgefäße verursachen können)
  
• Re-Insulten (Wiederauftreten eines Schlaganfalls)

Beachte: Keine zu frühe Mobilisation und Stimulation. Dieses könnte den Zelluntergang in der Infarktrandzone verstärken, da sich um das Infarktareal eine metastabile Zone bildet.

Phase nach Entlassung des Patienten

• Wg. Fahreignung: Falls Zweifel einer Fahreignung bestehen, ist eine Fahrverhaltensprobe mit einem/r Neuropsychologen/in sinnvoll und angeraten.

Hinweise zur Fahreignung nach einem Hirninfarkt [9]

Legende

• Gruppe 1: Pkw, Lkw bis 3,5 t, Pkw plus Lkw bis 3,5 t
• Gruppe 2: Busse, Lkw > 3,5 t, Busse + Lkw > 3,5 t

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Transkranielle Magnetstimulation (TMS; transkraniell: "durch den Schädel") – Technologie, bei der mit Hilfe starker Magnetfelder Bereiche des Gehirns sowohl stimuliert als auch gehemmt werden können; ein Protokoll der Gehirnstimulation ist die Theta-burst-Stimulation (Magnetstimulation über dem Kleinhirn, die neuronale Verbindungen in ihrer Stärke verbessert; Stimulation besteht aus mehreren kurzen Salven (von 50-100 Hz für 100-1.000 ms), die durch ein längeres Zeitintervall (Sekunden) voneinander zeitlich getrennt sind).
  Indikation: Patienten mit einem Apoplex im Gebiet der kontralateralen Arteria cerebri media (mittlere Hirnarterie) mit Hemiparese (Halbseitenlähmung) (Patienten leiden oft noch lange unter Balance- und Gangproblemen)
  In einer Phase-II-Studie ließ sich mit der Methode die Balance besser stärken als mit einer Scheinstimulation [7].
• Fernkonditionierung (Remote Ischemic Conditioning, RIC): künstlich induzierte periphere Ischämie (Minderdurchblutung) in dem mehrfach am Tag die Blutzirkulation an den Oberarmarterien durch eine Art Blutdruckmanschette unterbunden wird – bei Personen mit moderatem ischämischen Schlaganfall, die keine Lyse (medikamentöse Therapie, mit der man Blutgerinnsel im Körper auflöst) und keine Thrombektomie (operative Entfernung eines Thrombus (Blutgerinnsels) aus einem Blutgefäß) erhalten haben, wird die Chance auf ein optimales funktionelles Ergebnis um 17 % erhöht [15]. Einschränkung: Patienten waren nicht verblendet (nur die untersuchenden Ärzte).

Impfungen

Die nachfolgenden Impfungen sind angeraten:

• COVID-19-Impfung
• Grippe-Impfung – Eine Impfung gegen Influenza, reduziert das Risiko um ca. 10-15 % einen ischämischen Schlaganfall zu entwickeln; dieses gilt sowohl für kardioembolische ("d.h. aus dem Herzen stammende Embolie") als auch für nicht kardioembolische Insulte [16].
• Herpes zoster-Impfung wg. Personen ≥ 50 Jahre bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit 
• Pneumokokken-Impfung (> 65 Jahre und Hoch-Risiko-Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung)

Ernährungsmedizin

• Ernährungsberatung auf der Grundlage einer Ernährungsanalyse
• Ernährungsempfehlungen gemäß einem Mischköstler unter Berücksichtigung der vorliegenden Erkrankung. Das bedeutet u. a.:
  
  • täglich insgesamt 5 Portionen frisches Gemüse und Obst (≥ 400 g; 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst)
  • ein- bis zweimal pro Woche frischen Seefisch, d. h. fette Meeresfische (Omega-3-Fettsäuren) wie Anchovies, Hering, Lachs, Makrele, Sardinen, Thunfisch – Ein regelmäßiger Fischverzehr kann das Risiko für einen Apoplex (Schlaganfall) senken [6].
  • ballaststoffreiche Ernährung (Vollkornprodukte, Gemüse)
• Beachtung folgender spezieller Ernährungsempfehlungen:
  
  • Mediterrane Diät (Hülsenfrüchte, Nüsse, Olivenöl Gemüse, Früchte, Fisch, Vollkornprodukte und wenig rotes Fleisch)
  • DASH-Diät ("Dietary Approaches to Stop Hypertension"): reichlich Fisch und Nüsse; vermehrter Verzehr von Obst und Gemüse, Vollkornprodukten und fettarmen Milchprodukten; gemieden werden sollten fettes Fleisch und fettreiche Milchprodukte, gezuckerte Lebensmittel und salzreiche Speisen); idealerweise in Kombination mit einem niedrigen Salzkonsum (2,3 g pro Tag)
  • Reduzierte Salzaufnahme (weniger als 5 g Kochsalz am Tag; U-förmige Beziehung zum Apoplex: sehr niedriger und sehr hoher Kochsalzkonsum erhöhen das Risiko eines erneuten Schlaganfalls); Die Raten von Schlaganfällen, schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen und Todesfällen jeglicher Ursache waren mit dem Salzersatz (75 % Natriumchlorid und 25 % Kaliumchlorid) niedriger als mit normalem Salz [13].
  • Ernährung reich an:
    
    • Vitaminen (Folsäure, Vitamin B2, B6, B12, D)
    • Omega-3-Fettsäuren (Meeresfisch)
• Auswahl geeigneter Lebensmittel auf Grundlage der Ernährungsanalyse
• Patienten mit Übergewicht bzw. Adipositas (Fettleibigkeit) sterben nach einem Apoplex seltener und tragen weniger Behinderungen davon als Idealgewichtige (Obesity Paradox). Im Vergleich zu Menschen mit vermeintlichem Idealgewicht ist das Risiko, an einem Apoplex zu sterben, bei Übergewichtigen dagegen um 14 Prozent verringert. Bei adipösen (fettleibigen) Patientinnen sinkt das Sterblichkeitsrisiko um 24 bis 45 Prozent [2].
• Siehe auch unter "Therapie mit Mikronährstoffen (Vitalstoffe)" – ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels
  Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.
  Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.
• Detaillierte Informationen zur Ernährungsmedizin erhalten Sie von uns. 

Sportmedizin

• Leichtes Ausdauertraining (Cardiotraining) und Krafttraining (Muskeltraining) zur Prävention / nach der Rehabilitation (wirksam; aber nur geringe Effekte)
• Nach einer Transitorisch ischämischen Attacke (TIA; plötzlich auftretende Durchblutungsstörung des Gehirns, die zu neurologische Störungen führt, die sich innerhalb von 24 Stunden zurückbilden) oder einem stenosebedingten Apoplex (Schlaganfall) treten bei trägen Patienten 5,4-fach häufiger ein Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Apoplex (Schlaganfall) oder vaskulär bedingter Tod auf als bei moderat körperlich aktiven Patienten; beim ischämischen Apoplex sogar 7-fach erhöhte Rate für einen erneuten Apoplex bei den körperlich trägen Teilnehmern [4].
• Cochrane Stroke Group: „Wir fanden heraus, dass ein kardiorespiratorisches Fitnesstraining, insbesondere unter Einbeziehung des Gehens, die Fitness, das Gleichgewicht und das Gehen nach einem Schlaganfall verbessern kann“; Krafttraining kann dabei eine Rolle bei der Verbesserung des Gleichgewichts spielen [11].
• Erstellung eines Fitness- bzw. Trainingsplans mit geeigneten Sportdisziplinen auf der Grundlage eines medizinischen Checks (Gesundheitscheck bzw. Sportlercheck)
• Detaillierte Informationen zur Sportmedizin erhalten Sie von uns.

Psychotherapie

• ggf. Psychotherapie
  
• Detaillierte Informationen zur Psychosomatik (inkl. Stressmanagement) erhalten Sie von uns.

Rehabilitation

Im Anschluss an den Aufenthalt in der Schlaganfall-Einheit muss eine Rehabilitation erfolgen.

Bei etwa zwei Drittel der Apoplex-Patienten ist anfänglich auch die Mobilität gestört. Rehabilitationsmethoden können dabei zur Verbesserung der Gehfähigkeit, Gehstrecke, Gehgeschwindigkeit sowie der Gang- und Standsicherheit beitragen.

Beachte: Es gibt anscheinend ein optimales Zeitfenster für den Beginn einer Rehabehandlung: Patienten, die 60 bis 90 Tage nach dem Schlagan­fall mit einer Extrareha begannen, erholten sich am besten von den Lähmungen [14].

Besser intensiv als moderat das Gehen trainieren: Intensives Gehtraining bringt stärkere Verbesserungen für Menschen nach einem Schlaganfall als moderates Training. Nach drei Monaten zeigte sich ein Unterschied von 44 Metern bei der Sechs-Minuten-Gehstrecke zugunsten des intensiven Gehtrainings. Mit moderaten intensiven aeroben Gehtraining (MAT) bei einer Trainingsintensität von 40-60 Prozent der Herzfrequenzreserve wurde nach 12 Wochen ein Trainingsplateau erreicht; mit hochintensivem Intervalltraining (HIIT) an drei Tagen pro Woche war nach zwölf Wochen noch kein Plateau erreicht [17]. Einschränkung: kleine Patientenzahl

Diese beinhalten je nach Ausmaß des Schlaganfalls und betroffener Hirnregion unterschiedliche Therapieverfahren wie:

• Krankengymnastik
• Physikalische Therapie:
  • Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) zur Behandlung einer Harninkontinenz (Blasenschwäche) [8]:
    • durchschnittliche Zahl von Inkontinenzepi­so­den innerhalb von 24 Stunden (MD -4,76, 95%-KI -8,10- -1,41)
    • funktionelle Fähigkeiten konnten bei mittlerer Evidenzstärke verbessert werden (MD 8,97, 95%-KI 1,27-16,68)
• Physiotherapie 
• Ausdauertraining
  • Intensives Gangtraining (möglichst geräteunterstützt); Verbesserung von [3]:
    • Gehgeschwindigkeit (= progressives Gangtraining)
    • Gehstrecke (Ausdauertraining)
  • Laufbandtraining, moderat; dreimal täglich 40 Minuten, anzustreben ist dabei eine Intensität der Belastung von 60 bis 70 Prozent der Herzfrequenzreserve; dieses führt u. a. zu einer verbesserten Glukosetoleranz (oGTT) [1]
    Herzfrequenzreserve (nach Karvonen) = (Maximale Herzfrequenz – Ruhe-Herzfrequenz) x Intensität der Belastung + Herzfrequenz in Ruhe 
    Maximale Herzfrequenz (MHF, HFmax) = 220 – Lebensalter
• Maßnahmen zur Verbesserung der Balance (dazu besser kombiniertes Mobilitätstraining als isoliertes Balancetraining) [3]
• Ergotherapie
• Neuropsychologie
• Logopädie – Intensive Sprachtherapie hilft Patienten mit chronischer Aphasie nach Schlaganfall [5]
  Beachte: Bereits nach einem halben Jahr sind die Symptome einer Aphasie verfestigt.

Des Weiteren werden durch den Infarkt verloren gegangene Fähigkeiten wie beispielsweise das Sprechen oder Gehen wieder trainiert, denn viele Funktion können von anderen Bereichen des Gehirns übernommen werden.

Die Rehabilitation ist ein langjähriger Prozess, in dem Betroffene, ihre Familien und Freunde auf Unterstützung und Hilfe angewiesen sind. Die Hochschule für Gesundheit Bochum und die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe haben das Modell „Geschulte Schlaganfall-Helferinnen und Schlaganfall-Helfer – ein Partnerschaftliches Modell für die wohnortnahe Versorgung (GeSa)“ entwickelt, das diese für eine individuelle Unterstützung von Schlaganfall-Patienten und ihre Angehörige schult [12].

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA)
  Postfach 91 01 52, D-51071 Köln
  Telefon: 0221-89920, Fax: 0221-8992300 E-Mail: poststelle@bzga.de, Internet: www.bzga.de
• Deutsche Schlaganfall-Hilfe
  Carl-Miele-Str. 210, Postfach 104, D-33311 Gütersloh
  Telefon: 01805-093093, Fax: 01805-094094, E-Mail: info@schlaganfall-hilfe.de, Internet: www.schlaganfall-hilfe.de
• Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e. V.
  Friedrich-Ebert-Ring 38, D-56068 Koblenz
  Telefon: 0261-309231, Fax: 0261-309232, E-Mail: info@dgpr.de, Internet: www.dgpr.de
• Deutsche Gefäßliga e. V.
  Postfach 4038, D-69254 Malsch b. Heidelberg
  Telefon: 07253-26228, Fax: 07253-278160, E-Mail: info@deutsche-gefaessliga.de Internet: www.deutsche-gefaessliga.de

Literatur

1. Ivey FM et al.: Treadmill aerobic training improves glucose tolerance and indices of insulin sensitivity in disabled stroke survivors: a preliminary report.Stroke. 2007 Oct;38(10):2752-8. Epub 2007 Aug 16.
2. Doehner: D et al.: Overweight and obesity are associated with improved survival, functional outcome, and stroke recurrence after acute stroke or transient ischaemic attack: observations from the TEMPiS trial. In: European Heart Journal Advance Access, 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs340.
3. ReMoS-Arbeitsgruppe: Dohle C, Quintern J, Saal S, Stephan KM, Tholen R, Wittenberg H: S2e-Leitlinie Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall (ReMoS). Neurol Rehabil 2015; 21(7):355-494 doi: 10.14624/NR201509.001
4. Turan TN et al.: Relationship between risk factor control and vascular events in the SAMMPRIS trial. Neurology January 24, 2017 vol. 88 no. 4 379-385, doi: http:/​/​dx.​doi.​org/​10.​1212/​WNL.​0000000000003534 Published online before print December 21, 2016
5. Breitenstein C et al.: Intensive speech and language therapy in patients with chronic aphasia after stroke: a randomised, open-label, blinded-endpoint, controlled trial in a health-care setting. Lancet 2017; online 1- März doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30067-3
6. Rimm E, Appel L, Chiuve S et al.: Seafood Long-Chain n-3 Polyunsaturated Fatty Acids and Cardiovascular Disease: A Science Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2018; CIR.0000000000000574, originally published May 17, 2018; doi.org/10.1161/CIR.0000000000000574
7. Koch G et al.: Effect of Cerebellar Stimulation on Gait and Balance Recovery in Patients With Hemiparetic Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online November 26, 2018. doi:10.1001/jamaneurol.2018.3639
8. Thoma LH et al.: Interventions for treating urinary incontinence after stroke in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019 Feb 1;2:CD004462. doi: 10.1002/14651858.CD004462.pub4.
9. Marx P et al.: Fahreignung bei Hirngefäßerkrankungen. Positionspapier der DGNB, DGN, DGNC, DGNR, DSG und GNP Der Nervenarzt Ausgabe 4/2019 doi:https://doi.org/10.1007/s00115-019-0680-z
10. Nave AH, Rackoll T, Grittner U et al.: Physical Fitness Training in Patients with Subacute Stroke (PHYS-STROKE): multicentre, randomised controlled, endpoint blinded trial. BMJ 2019; 366: l5101, doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5101 
11. Sauders DH et al.: Physical fitness training for stroke survivors. ochrane Database Syst Rev . 2016 Mar 24;3(3):CD003316. doi: 10.1002/14651858.CD003316.pub6
12. Bilda K & Stricker S: Geschulte Schlaganfall-Helferinnen und Schlaganfall-Helfer Ehrenamtliches Versorgungsmodell in der ambulanten Schlaganfallnachsorge Z Gerontol Geriat (2020). https://doi.org/10.1007/s00391-020-01816-0
13. Neal B, Wu Y, Feng X et al.: Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med 2021 Sep 16; 385 (12): 1067-1077 doi: 10.1056/NEJMoa2105675. 
14. Dromerick AW et al.: Critical Period After Stroke Study (CPASS): A phase II clinical trial testing an optimal time for motor recovery after stroke in humans PNAS September 28, 2021 118 (39) e2026676118; https://doi.org/10.1073/pnas.2026676118
15. Chen HS et al.: Effect of Remote Ischemic Conditioning vs Usual Care on Neurologic Function in Patients With Acute Moderate Ischemic Stroke. The RICAMIS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022; 328(7):627-636; https://doi.org/10.1001/jama.2022.13123
16. Rodríguez-Martín S et al.: Influenza Vaccination and Risk of Ischemic Stroke: A Population-Based Case-Control Study. Neurology 2022; https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000201123
17. Boyne P et al.: Optimal Intensity and Duration of Walking Rehabilitation in Patients With Chronic Stroke A Randomized Clinical Trial JAMA Neurol. 2023;80(4):342-351. doi:10.1001/jamaneurol.2023.0033

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Rehabilitative Therapie bei Armparese nach Schlaganfall. (AWMF-Registernummer: 080 - 001), April 2020 Langfassung
2. S2k-Leitlinie: Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 2: Lebensstil, arterielle Stenosen, andere Antithrombotika-Indikationen, Hormone, Diabetes mellitus, Schlafapnoe. (AWMF-Registernummer: 030 - 143), Februar 2022 Langfassung