Schlaganfall (Apoplex) – Prävention

Zur Prävention des Apolexes (Schlaganfall) muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden.

Verhaltensbedingte Risikofaktoren

  • Ernährung
    • Hoher Kochsalzkonsum: Studien zeigen, dass 10 g Salz/Tag das Risiko für einen Schlaganfall um 23 % erhöhen. Diese Menge entspricht dem in westlichen Ländern üblichen Kochsalzkonsum [5].
    • Rotes und verarbeitetes Fleisch (definiert als über 50 g/Tag), aber weniger Vollkornprodukte, Obst und Gemüse, Nüsse und Samen, auch weniger Käse und Molkereiprodukte → ischämischer Apoplex [67]
    • Konsum von Eiern: Risiko für hämorrhagische Apoplexe stieg pro 20 g/Tag um den Faktor 1,25 an [67]
    • Erhöhte Cholesterinwerte durch erhöhte Zufuhr gesättigter Fettsäuren (tierische Fette, enthalten in Wurst, Fleisch, Käse). Stattdessen sollten vor allem mehrfach ungesättigte Fettsäuren aus pflanzlichen Fetten sowie Fischen verzehrt werden [5].
      Studien zeigen, dass die vorwiegende Verwendung von Olivenöl und der regelmäßige Verzehr von Nüssen mit einer niedrigen Schlaganfallrate assoziiert ist [37].
    • Hohe Zufuhr stark zuckerhaltiger Lebensmittel (z. B. Süßigkeiten, Süßgetränke) – dadurch steigt auf lange Sicht der Blutzucker-Spiegel, der gefäßschädigend wirkt [40].
    • Hohe Zufuhr von Süßgetränken, vor allem wenn sie mit künstlichen Süßstoffen versetzt sind [49]
    • Geringer Verzehr von Vollkornprodukten; Ballaststoffzufuhr ist invers assoziiert mit der Apoplex-Inzidenz [21], d. h. umso weniger Ballastzufuhr umso höher das Schlaganfallrisiko
    • Mikronährstoffmangel (Vitalstoffe) – siehe Prävention mit Mikronährstoffen
  • Genussmittelkonsum 
    • Tabak (Rauchen [3, 4], Passivrauchen [28]; (1,67-faches Risiko) [43]
    • Alkohol
      • 1-2 alkoholische Getränke/die (Tag) mindern das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall; ≥ 3 Getränke/die führte zu einer Zunahme intrazerebraler Blutungen und  Subarachnoidalblutungen [47]
        • maximal ein Getränk pro Tag: 9 % Risikoreduktion für einen ischämischen Schlaganfall (relatives Risiko RR 0,90; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,85-0,95)
        • 1-2 Getränke/die: 8 % Risikoreduktion (RR 0,92; 0,87-0,97) 
        • 3-4 Getränken am Tag: Anstieg des Risikos für einen ischämischen Schlaganfall um 8 % (RR 1,08; 1,01-1,15)
        • > 4 Getränke/die: Anstieg des Risikos für einen ischämischen Schlaganfall um 14 % (RR 1,14; 1,02-1,28) und Anstieg von intrazerebralen Blutungen um 67 %  (RR 1,67; 1,25-2,23) und Subarachnoidalblutungen um 82 % (1,82; 1,18-2,82)
        Eine neue Auswertung, in die Daten von 160.000 Erwachsenen einbezogen wurden, widerspricht dem [61]. Die Auswertung erfolgte nach der Methode der Mendel'schen Randomisierung: dabei wurden zwei genetische Varianten (rs671 und rs1229984) bei den 160.000 Erwachsenen gemessen, die den Alkoholkonsum erheblich reduzieren. Diese genetischen Varianten führen zu einem 50-fachen Unterschied im durchschnittlichen Alkoholkonsum, von nahezu 0 auf etwa 4 Getränke pro Tag. Gleichermaßen führen die genetischen Varianten, die den Alkoholkonsum verringerten auch zu einer Reduktion des Blutdruck- und Schlaganfallrisikos. Im Ergebnis konnten die Autoren zeigen, dass Alkohol das Risiko eines Schlaganfalls um etwa ein Drittel (35 %) für jeweils 4 zusätzliche Getränke pro Tag erhöht, ohne dass es zu einem präventiven Effekt durch leichten oder mäßigen Alkoholkonsum kommt.
      • lineare Beziehung zwischen dem Ausmaß des Alkoholkonsums und dem Apoplexrisiko; für Männer, die mehr als 21 Drinks pro Monat konsumieren, steigt das Apoplexrisiko um 22 % (= jeden Tag ein Glas Wein ist schon zu viel) [1]. 
      • 2,09-faches Risiko für hohen oder schweren episodischen Alkoholkonsum versus nie oder ehemalige Trinker [43]
  • Drogenkonsum
    • Cannabis (Haschisch und Marihuana)
      • Es gibt Hinweise für einen kausalen Zusammenhang zwischen Cannabis (Haschisch und Marihuana) und zerebrovaskulären Ereignissen [25].
      • Weder kumulativer Lebenszeit-Marihuanagebrauch noch neuere Verwendung von Marihuana war mit dem Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD), Apoplex oder transitorisch ischämischer Attacke (TIA; plötzlich auftretende Durchblutungsstörung des Gehirns, die zu neurologische Störungen führt, die sich innerhalb von 24 Stunden zurückbilden) im mittleren Alter assoziiert [48].
        • Regelmäßiger und intensiver Cannabiskonsum im mittleren Alter geht mit einem deutlich erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einher [78].
      • Unter Berücksichtigung möglicher Cofaktoren wie Tabakrauchen, E Zigarette benutzen und Alkoholkonsum konnte nachgewiesen werden, dass das Schlaganfall-Risiko mit einer Odds Ratio von 1,82 (95-%-Konfidenzintervall 1,08 bis 3,10) für den Cannabis-Konsum insgesamt erhöht war und für Personen, die an mehr als zehn Tagen im Monat Cannabis konsumierten mit 2,45 (1,31 bis 4,60) [63].
    • Heroin
    • Kokain und Amphetamine/Methamphetamin ("Crystal Meth") sind eine häufige Ursache von Schlaganfällen. Besonders in der Altersgruppe der 18- bis 44-jährigen wird jeder siebte Schlaganfall durch Drogenkonsum ausgelöst. Amphetamine und Kokain können den Blutdruck schlagartig erhöhen. Bei Kokain kann es auch zu einem Gefäßkrampf kommen, bei Amphetaminen kommt es zu Hirnblutungen. Eine US-Studie hat ergeben, dass Amphetamin-Konsumenten ein 5-fach erhöhtes Risiko für eine Hirnblutung haben, den sogenannten hämorrhagischen Schlaganfall. Die andere Form ist der ischämische Schlaganfall, ausgelöst durch eine plötzliche Durchblutungsstörung im Gehirn. Als Folge sterben innerhalb weniger Minuten Hirnzellen ab. Nach der US-Studie verdoppelte Kokain sowohl das Risiko des ischämischen als auch des hämorrhagischen Schlaganfalls [6].
    • Opiate
  • Körperliche Aktivität
    • Bewegungsmangel (körperliche Inaktivität)
    • Langes Sitzen (mind. 8 Stunden pro Tag) vor dem Computer, beim Lesen oder vor dem Fernseher: 4,5-mal höheres Apoplexrisiko als bei Probanden mit weniger als vier Sitz-Stunden in der Freizeit [71]
  • Psycho-soziale Situation (2,2-faches Risiko) [43]
    • Chronischer Stress (Dauerstress) [7, 19]
    • Einsame und sozial isolierte Menschen (+39 %) [52]
    • Feindseligkeit [19]
    • Wutanfall (Trigger; in den ersten beiden Stunden steigt das Risiko für einen Apoplex um den Faktor 3) [17] 
    • Arbeitsstress (Kategorie: hohe Anforderungen, geringes Maß an Kontrolle); Frauen 33 %, Männer 26 % höheres Apoplexrisiko [33]
    • Lange Arbeitszeiten (> 55 h/Woche) [31]
    • Einsamkeit und soziale Isolierung (32 % erhöhtes Risiko (gepooltes relatives Risiko 1,32; 1,04 bis 1.68) [38]
  • Schlafdauer
    • Schlafdauer 9-10 Stunden – In einer groß angelegten Studie wurde beobachtet, dass Menschen, die 9-10 Stunden schliefen, zu 10 % häufiger kardiovaskuläre Ereignisse wie einen Apoplex (Schlaganfall) erlitten als diejenigen, die 6-8 Stunden schliefen. Betrug die Schlafdauer mehr als 10 Stunden, erhöhte sich das Risiko auf 28 % [59].
  • Übergewicht (BMI ≥ 25; Adipositas)
    • erhöht das Risiko für den Apoplex [40]
    • Risikoerhöhung insb. für den Hirninfarkt [2]
    • überdurchschnittlicher Body-Mass-Index im Alter von 7-13 Jahren erhöht das Apoplexrisiko [51]
      • Mädchen: wenn der Durchschnitts-BMI um eine Standardabweichung (entsprechend eine Gewichtszunahme um 6,8 kg) übertroffen wurde, steigertes dieses das Schlaganfallrisiko bis zum Alter von 55 um 26 %; wenn der BMI um zwei Standardabweichungen über dem Schnitt (16,4 kg zusätzliches Gewicht) lag, stieg das Risiko um 76 %
      • Jungen: eine BMI-Standardabweichung mehr (5,9 kg Gewicht) = Zunahme des Risikos für einen frühen Insult um 21 %, zwei Standardabweichungen (14,8 kg) Erhöhung um 58 %
    Beachte: Bei Biobankstudien mit sogenannter Mendelscher Randomisierung konnte für die phänotypisch definierte Kohorte "Apoplex" keine Signifikanz bzgl. der Adipositas nachgewiesen werden. Signifikanzen für mit erhöhtem BMI einhergehender Risiken ergaben sich bei voller Adjustierung  bei der arteriellen Hypertonie/Bluthochdruck (65 %) und beim Diabetes mellitus Typ 2 153 %) [50].
  • Androide Körperfettverteilung, das heißt abdominales/viszerales, stammbetontes, zentrales Körperfett (Apfeltyp) – es liegt ein hoher Taillenumfang bzw. ein erhöhter Taille-Hüft-Quotient (THQ; englisch: waist-to-hip-ratio (WHR)) vor; 1,44-faches Risiko [43]
    Bei der Messung des Taillenumfangs gemäß der Richtlinie der International Diabetes Federation (IDF, 2005) gelten folgende Normwerte:
    • Männer < 94 cm
    • Frauen < 80 cm
    Die Deutsche Adipositas-Gesellschaft veröffentlichte 2006 etwas moderatere Zahlen für den Taillenumfang: < 102 cm bei Männern und < 88 cm bei Frauen.
  • Die abdominelle Adipositas geht bekanntermaßen mit einem erhöhten Risiko für ischämische Hirninfarkte einher. Mit Hilfe der Mendelschen Randomisierung wurden die Auswirkungen von Taille-Hüft-Index (THI) – als Indikator der abdominellen Adipositas – auf die Mediatoren systolischer Blutdruck und Nüchternglucose untersucht. Die Untersuchung zeigte:
    • 12 % des Effekts, den der THI auf das Insultrisiko ausübt, ging auf den systolischen Blutdruck zurück.
    • Die Nüchternglucose und die HBA1c-Werte trugen nichts zum THI-Effekt bei.
    Die abdominelle Adipositas erhöht das Schlaganfallrisiko weitestgehend unabhängig von systolischen Blutdruck und Glucosespiegel [64].
    Fazit: Die abdominelle Adipositas getriggert eigenständig pathologische (krankhafte) Prozesse (z. B. Entzündungsprozesse, gesteigerte Gerinnung und beeinträchtigte Fibrinolyse/Auflösung eines Fibringerinnsels durch Enzymeinwirkung), die Apoplexe verursachen können.

Labordiagnosen – Laborparameter, die als unabhängige Risikofaktoren gelten

  • Apolipoprotein (Apo)B/ApoA1 Quotient (1,84-faches Risiko) [43]
  • C-reaktives Protein (CRP)
  • Erythrozytose – erhöhte Anzahl roter Blutkörperchen
  • Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) [40]
  • Homocystein-Spiegel – Erhöhte Homocystein-Werte gehen mit einem erhöhten Risiko für ischämische und rezidivierende Apoplexe einher; es besteht jedoch kein eindeutiger Zusammenhang mit hämorrhagischen Apoplexen [18]
  • Hyperlipoproteinämien (Fettstoffwechselstörungen):
    • Hypercholesterinämie
    • Hypertriglyzeridämie (bei Männern mit einem nicht nüchtern gemessenen Triglyceridwert von 89-176 mg/dl ist das Apoplexrisiko schon um 30 % und bei über 443 mg/dl sogar um das 2,5-fache, gegenüber Männern mit Triglyceridwerten unter 89 mg/dl, erhöht. Bei Frauen stieg das Risiko bei sehr hohen Triglyceridwerten im Vergleich zu niedrigen Triglyceridwerten sogar auf bis das 3,8-fache an.) [8]
    • Gesamtcholesterin [40]
  • Nüchternglucose (Nüchternblutzucker) [46]
    • Prädiabetes gemäß der Definition der American Diabetes Association: 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) (1,06-faches Risiko) 
    • Prädiabetes gemäß der WHO-Definition: 110-125 mg/dl (6,1-6,9 mmol/l) (1,20-faches Risiko)

Medikamente

  • Alphablocker
    • In den ersten 21 Tagen nach der ersten Verordnung von Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin oder Terazosin kam es zu einem Anstieg der ischämischen Schlaganfälle um 40 Prozent kommt [35]
    • Patienten, die gleichzeitig neben einem Alphablocker ein weiteres Antihypertensivum (Medikament zur Blutdrucksenkung) einnahmen, hatten in der Postexposition-1-Periode ( ≤ 21 Tage danach) kein erhöhtes Apoplexrisiko und die Inzidenz in der Postexposition-2-Periode (22-60 Tage danach) sank noch weiter (IRR 0,67) [35]
    • ALLHAT-Studie: Doxazosin-Patienten (Alphablocker) hatten ein höheres Risiko für Schlaganfälle und kombinierte kardiovaskuläre Erkrankungen als Chlorthalidon-Patienten. Das Risiko für KHK war verdoppelt [15].
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR; z. B. Ibuprofen, Diclofenac) inkl. COX-2-Hemmer (Synonyme: COX-2-Inhibitoren; allgemein: Coxibe; z. B. Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib) – erhöhtes Risiko bei aktueller Einnahme von Rofecoxib und Diclofenac [24]; erhöhtes Risiko eines ischämischen Infarkts bei Einnahme von Diclofenac und Aceclofenac bis 30 Tage vor dem Ereignis [24] 
  • Aceclofenac ist ähnlich wie Diclofenac und die selektiven COX-2-Inhibitoren mit einem erhöhten Risiko arterieller thrombotischer Ereignisse assoziiert [Quelle: Rote-Hand-Briefe; BfArM].
  • Die Einnahme von oralen Kontrazeptiva (Antibabypille) der neuen Generation stehen mit einem erhöhten Risiko eines erstmaligen Hirninfarkts in Verbindung. Bei hormonellen Kontrazeptiva mit niedrigerer Östrogenkonzentration war das Hirninfarktrisiko im Vergleich zu denen mit normaler Östrogenkonzentration niedriger.
    Alle vier Generationen von Gestagenen wurden mit einem erhöhten Risiko für einen ischämischen Schlaganfall assoziiert. Das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall schien bei den Nutzern der vierten Generation etwas geringer zu sein als bei denen der Vorläufergenerationen von Gestagenen [29].
  • Regadenoson (selektiver koronarer Vasodilatator), der nur zu diagnostischen Zwecken angewendet werden darf (Stressauslöser für Myokardperfusionsaufnahmen; myocardial perfusion imaging, MPI), erhöht das Apoplexrisiko; Kontraindikationen (Gegenanzeigen): Vorhofflimmern in der Vorgeschichte oder bestehendes Risiko einer schwerwiegenden Hypotonie (niedriger Blutdruck); Cave. Aminophyllin wird zur Beendigung von Regadenoson-bedingten Anfällen nicht empfohlen! [45]
  • Therapie von Kindern mit rekombinanten Wachstumshormonen (STH) – Faktor 3,5 bis 7,0 erhöhte Inzidenzrate von hämorrhagischen Schlaganfällen; Faktor 5,7 bis 9,3 erhöhte Rate von Subarachnoidal blutungen [20]

Umweltbelastung – Intoxikationen (Vergiftungen) 

  • Lärm
    • Im Vergleich zu Straßenlärm < 55 db erhöht Straßenlärm > 60 db das Apoplexrisiko bei Erwachsenen um signifikante 5 % und bei über 75-Jährigen um signifikante 9 % [32]
    • Fluglärm:  Anstieg des durchschnittlichen Lärmpegels um 10 Dezibel erhöht das Schlaganfallrisiko um 1,3 % [60]
  • Luftschadstoffe
    • Feinstaub [26, 40] durch Umwelt, Haushalt (durch Kohleofen und Herd)
      • Feinstaub (Partikel mit einer Masse von < 2,5 μm Durchmesser, PM2,5), Stickstoffdioxid (NO2), Ruß und Ozon (O3) [73]
    • Smog (Feinstaub, Stickstoffdioxid, Schwefeldioxid) [27]
  • Wetter
    • Temperaturstürze (Risikoerhöhung; das Risiko bleibt 2 weitere Tage erhöht; Temperaturabfall um je etwa 3 °C erhöht das Apoplexrisiko um 11 %) [34]
    • Schneller Wechsel der Luftfeuchtigkeit sowie des Luftdrucks [34]
    • Tropische Nächte [80]
  • Schwermetalle (Arsen, Cadmium, Blei, Kupfer) [57]

Präventionsfaktoren (Schutzfaktoren)

  • Mann und Frau:
    • Gesunder Lebensstil"; Kriterien:
      • Ernährung
        • fünf Mal pro Woche eine Mahlzeit mit Früchten und Gemüse
        • < 30 Gramm Fleischerzeugnisse pro Tag
        • täglich eine Hand voll Nüsse
        • vorwiegende Verwendung von Olivenöl
        • Pescetarier, d. h. Vegetarier, die Fisch essen: Risikoreduktion für Apoplex um 21 % [70]
      • Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabakkonsum)
      • Begrenzter Alkoholkonsum (Männer und Frauen: max. 30 g Alkohol pro Tag)
      • mind. 150 Minuten körperliche Bewegung pro Woche
      • BMI (Body-Mass-Index; Körpermasse-Index): 18,5-25 kg/m2.
      Laut einer Studie führt dieser "gesunde Lebensstil" zu einer Reduktion des Schlaganfallrisikos um 72 % (relatives Risiko [RR]: 0,28; 95 %-Konfidenzintervall zwischen 0,14 und 0,55; p < 0,0001). Die Reduktion von ischämischen (RR: 0,31) und hämorrhagischen Insulten (RR: 0,29) war ähnlich ausgeprägt [30].
    • Das Schlaganfallrisiko war bei den Menschen mit hohem genetischen Risiko 35 % höher als bei denjenigen mit geringem genetischem Risiko, unabhängig vom Lebensstil. In der gleichen Studie war ungünstiger Lebensstil mit einem um 66 % erhöhten Schlaganfallrisiko im Vergleich zu einem günstigen Lebensstil verbunden. Die Einhaltung von vier Faktoren reduzierte das Schlaganfallrisiko um 66 % [58]:
      • Nichtrauchen
      • Ernährung mit viel Obst, Gemüse und Fisch
      • Body-Mass-Index unter 30 (d. h. nicht übergewichtig oder fettleibig)
      • regelmäßige körperliche Bewegung
    • Laut der Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)-Studie lassen sich durch eine optimale kardiovaskuläre Gesundheit 6 zusätzliche Lebensjahre ohne Schlaganfall gewinnen. Zu den kardiovaskulären Schutzfaktoren gehören: Verzicht auf das Rauchen, ausreichend körperliche Aktivität, gesunde Ernährung und BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index), Cholesterin, Blutdruck und Glucosewerte im Referenzbereich (als 8. Faktor Schlaf) [75].
    • Die globale INTERSTROKE-Studie geht von einer 60%igen Risikoreduktion aus [43].
    • Ernährung
      • Eierkonsum: täglicher Eierkonsum (0,76 Eier/Tag) senkte das Risiko für einen hämorrhagischen Schlaganfall um 26 %; das Risiko für eine ischämische Herzerkrankung sank um 12 % [53].
    • Genussmittelkonsum
      • Nikotinrestriktion; wichtigster Risikofaktor [23]
      • Kaffeekonsum (ein bis drei Tassen Kaffee pro Tag haben einen präventiven Effekt) [11]
    • Körperliche Aktivität
      • Männer können durch physische Aktivität das Hirninfarktrisiko um 27 % reduzieren und das Risiko für eine Hirnblutung um 40 %; bei Frauen bestehen keine signifikanten präventiven Effekte [12]
      • Zwei Stunden täglich zu Fuß unterwegs scheint bei älteren Menschen das Apoplexrisiko um fast ein Drittel zu senken [16]
      • Sportliche Aktivitäten 
        • 0,4-faches Risiko [43]
        • Regelmäßig körperlich Aktivität reduziert das Apoplexrisiko um 20 bis 30 % [10].
        • Leichte körperliche Aktivität reduziert das Apoplexrisiko um ein Viertel, 14 Minuten Sport am Tag bereits um die Hälfte [74].
        • Sportlich aktive Menschen – mind. vier Stunden pro Woche leichte Aktivität (Radfahren, Gehen, Gärtnern) oder wenigstens zwei Stunden moderate Aktivität (Laufen, Schwimmen, Tennisspielen) – kommen im Fall einer intrazerebralen Blutung mit höherer Wahrscheinlichkeit besser davon, das heißt haben weniger schwer ausgeprägten Läsionen [76].
    • Häufige Vollbäder (hier: heiß baden; japanisches Bad, japanisches Heißbad; Badewassertemperatur: Normalfall 40-42 °C, oft sogar 43 °C): Ein tägliches oder fast tägliches heißes Vollbad reduzierte das Gesamtrisiko einer späteren kardiovaskulären Erkrankung um signifikant 28 % gegenüber Bademuffeln (kein Vollbad oder maximal zweimal pro Woche). Apoplexe (Schlaganfälle) warum um 26 % seltener und Hirnblutungen um 46 %; keinen Einfluss hatten die häufigen Vollbäder auf die Häufigkeit des Myokardinfarkts (Herzinfarkt) bzw. einer koronaren Herzkrankheit (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung). Badehäufigkeit und plötzlicher Herztod (PHT) waren nicht miteinander assoziiert [65].
    • Blutdruckkontrolle (Blutdruckselbstmessung) [Klasse-IA-Empfehlung ausgesprochen (höchste Evidenz, bestes Risiko-Nutzen-Verhältnis) 23]
    • U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) befürwortet für Männer und Frauen die ASS-Einnahme zur Primärprävention [41, 42]:
      • zwischen 50 und 59 Jahren mit einer Lebenserwartung von mindestens zehn Jahren, deren geschätztes Risiko, in den nächsten 10 Jahren einen Myokardinfarkt oder Apoplex (Schlaganfall) zu erleiden, > 10 % ist; es sollte kein erhöhtes Blutungsrisiko vorliegen und die Patienten sollten gewillt sein, ASS für mindestens zehn Jahre einzunehmen (B-Empfehlung) (seit 2021: C)
      • zwischen 60 und 69 Jahren mit entsprechendem Profil ist diese Empfehlung optional und sollte individuell getroffen werden (C-Empfehlung) (seit 2021: Experten sprechen sich gegen eine neue Verordnung von ASS aus)
    • Vorhofflimmern (VHF): Therapie mit oralen Antikoagulantien neben dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei nicht-valvulärem (nicht herzklappenbedingten) Vorhofflimmern, einem hohen Apoplexrisiko (CHA2DS2-VASc-Wert von mindestens 2) sowie einem akzeptablen Blutungsrisiko der Patienten (s. u. "Apoplex/Medikamentöse Therapie"); bei valvulärem Vorhofflimmern und/oder einem hohen Apoplexrisiko mit einem Vitamin-K-Antagonisten [23]
    • Antikoagulation bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Mitralstenose und Auffälligkeiten wie einem vergrößerten linken Vorhof, sowie auch nach ST-Hebungsinfarkt (STEMI) [23].
    • Asymptomatische Carotisstenose (Verengung der hirnversorgenden Gefäße): Acetylsalicylsäure (ASS)) und Statine (Cholesterinsenker) [23]
    • Acetylsalicylsäure (ASS) [kontroverse Datenlage]
      • ASS-Einnahme reduzierte die Häufigkeit von Schlaganfällen (tödlich oder nicht) auf 5,3 Ereignisse je 1.000 Patientenjahre in den Kontrollgruppen auf 4,7 je 1.000 in den ASS-Gruppen; die Studienteilnehmer hatten allerdings ein um 41 % erhöhtes Blutungsrisiko: je 1.000 Patientenjahre traten 2,5 schwere – gastrointestinale (Magen-Darm-zugehörig), intrakraniale (" innerhalb des Schädels") oder andere – Blutungen (major bleeding) auf, ohne ASS waren es 1,8 je 1.000 [66].
      • Eine Acetylsalicylsäure-Clopidogrel-Kombitherapie scheint die Rate schwerer ischämischer Ereignisse vor allem in den ersten 30 Tagen zu reduzieren, schwere Blutungen traten hingegen erst nach einer Woche häufiger auf [54].
      • Sekundäranalyse der ASPREE-Studie (Aspirin in Reducing Events in the Elderly): Die Gabe von niedrigdosiertem ASS scheint die Teilnehmenden (medianes Alter 74 Jahre, 56 % Frauen) nicht vor dem erstmaligen Auftreten eines ischämischen Schlaganfalls zu schützen. Mit 1,5 % in der Interventions- und 1,7 % in der Kontrollgruppe zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich der Inzidenz solcher Ereignisse. Intrakranielle Blutungen kamen in der ASS-Gruppe signifikant höher als unter Placebo (1,1 % vs. 0,8 %) vor, was einem um 38 % erhöhten Risiko entspricht [79].
    • Statine 
      • Statine bei erhöhtem LDL-Cholesterin → Reduktion ischämischer Insulte/Thrombose oder Embolie zum Verschluss von Hirnarterien (Risikoverhältnis (RR) betrug 0,70) [69]
      • langfristige Einnahme von Statinen senken möglicherweise das Risiko für einen hämorrhagischen Schlaganfall [77]
    • Grippe-Impfung: Impflinge haben ein um 18 Prozent geringeres Schlaganfallrisiko als Ungeimpfte (OR 0,82) [68].
  • Frau [22]:
    • Raucherinnen, die unter einer Migräne mit Aura leiden, sollten das Rauchen aufgeben, da beide Faktoren das Apoplexrisiko steigern.
    • Schwangerschaft:
      • Frauen, die schon einmal einen Bluthochdruck während der Schwangerschaft hatten sowie Schwangere mit primärer oder sekundärer Hypertonie (Bluthochdruck): ab der zwölften Gestationswoche (Schwangerschaftswoche) an bis zur Geburt Einnahme von 75-150 mg/d Acetylsalicylsäure (ASS)
      • Leicht bis moderat erhöhter Blutdruck (150-159/100-109 kann antihypertensiv (blutdrucksenkende Medikamente) behandelt werden; Blutdruck über 160/110 mmHg muss in jedem Fall antihypertensiv behandelt werden
      • Zur Vermeidung einer Präeklampsie (Auftreten einer Hypertonie und Proteinurie/erhöhte Ausscheidung von Eiweiß mit dem Urin) in der Schwangerschaft) ist bei Schwangeren mit geringer Calciumaufnahme (unter 600 mg p/d) eine Calcium-Supplementierung (mindestens 1 g/d) empfehlenswert
    • Medikamente:
      • Verzicht auf orale Kontrazeptiva (Antibabypille) falls eine Hypertonie vorliegt
      • Hormonersatztherapie – weder zur Primär- noch zur Sekundärprävention nach der Menopause geeignet

Sekundärprävention

  • Telemedizinische Überwachung mittels eines ambulant implantierten Bio-Monitors: Durch die tägliche Datenübertragung ist ein Vorhofflimmern jederzeit nachweisbar. Dieses reduziert durch rechtzeitige Intervention die Zahl der erneuten Schlaganfälle.
  • Geringer Alkoholkonsum: Der Konsum von 6 Gramm Alkohol pro Tag führte zu einem Rückgang kardiovaskulärer Ereignisse um 50 % (relatives Risiko 0,50; 0,26 bis 0,96); dieses war nicht auf Patienten mit kardialen Ereignissen in der Vorgeschichte beschränkt; auch nach einem Schlaganfall führte dieses zu einem verminderten Risiko auf ein erneutes Ereignis [72].
    Wein (ca. 10 %, 1 Glas à 125 ml): 10 g, Alkohol. Bier (ca. 4,8 %, 1 Flasche à 330 ml): 12,7 g Alkohol
  • Pioglitazon senkte in einer großen placebokontrollierten Studie bei insulinresistenten Patienten nach Apoplex oder TIA (Transitorische ischämische Attacke; plötzlich auftretende Durchblutungsstörung des Gehirns, die zu neurologische Störungen führt, die sich innerhalb von 24 Stunden zurückbilden) die Rate erneuter Schlaganfälle oder Myokardinfarkte (Herzinfarkt). Es führte dabei gleichzeitig zu einer erhöhten Rate an Frakturen (Knochenbrüche) und zur Gewichtszunahme [36]. 
    Beachte: In zahlreichen Studien ist auch für Pioglitazon eine erhöhte Inzidenz kardialer Dekompensationen ("Herzschwäche") belegt. Es ist kontraindiziert bei Patienten mit Herzinsuffizienz/Herzschwäche (NYHA I-IV).
  • Intensive Blutdrucksenkung: Zielwerte 120/80; gemäß einer Metaanalyse sinkt das relative Risiko auf einen weiteren Schlaganfall um 22 Prozent; absolute Verminderung des Risikos um 1,5 Prozent­punkte (d. h. von 67 Patienten wird einer vor einem weiteren Apoplex bewahrt) [62].
  • Eine Re-Analyse früherer randomisierter klinischer Studien im Lancet zeigte, dass die frühzeitige Einleitung einer Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) bei Patienten mit transitorischer ischämischer Attacke (TIA) oder Apoplex (Schlaganfall) die effektivste Maßnahme einer Sekundärprävention sein könnte. Hier zu den Ergebnissen einer Studie, die dieses bestätigt [39]:
    • 2 von 6.691 Patienten (0,03 Prozent), die sofort nach der TIA mit ASS behandelt wurden, erlitten in den nächsten beiden Wochen einen erneuten schweren Schlaganfall; Kontrollgruppe: 23 von 5.726 Patienten (0,4 Prozent)
    • frühzeitige Einleitung einer Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) nach Apoplex, d. h. innerhalb der ersten sechs Wochen, erlitten 84 von 8.452 (0,9 Prozent) der Patienten, die ASS erhalten hatten, einen weiteren ischämischen Apoplex. Vergleichs­gruppe ohne ASS: 175 von 7.326 Patienten (2,3 Prozent).
  • Der Thrombozytenaggregationshemmer Ticagrelor war in der Sekundärprävention des Apoplexes nicht wirksamer als ASS für einen kombinierten vaskulären Endpunkt. Ticagrelor verhinderte allerdings signifikant häufiger ischämische Insulte [44].
  • Falls Patienten eine duale Plättchenhemmung (Clopidogrel und Aspirin) zur Sekundärprävention einer TIA/Apoplex erhalten, ist dieses nur in den ersten drei Wochen nach einem ischämischen Ereignis anzustreben und anschließend ist auf eine Monotherapie umzustellen. Dieses führt dazu, dass die Rate schwerer ischämischer Ereignisse in den ersten 30 Tagen reduziert wird, und damit zugleich berücksichtigt, dass schwere Blutungen nach einer Woche häufiger auftreten [55, 56].
  • Statine bei erhöhtem LDL-Cholesterin → Reduktion ischämischer Insulte/Thrombose oder Embolie zum Verschluss von Hirnarterien (Risikoverhältnis (RR) betrug 0,80) [68]

Sekundärprophylaxe [S2k-Leitlinie]

  • Ernährung
    • Kardioprotektive Mischkost – mediterrane Diät mit viel Fisch, Nüssen, Olivenöl und wenig rotem Fleisch oder DASH-Konzept (Dietary Approaches to Stop Hypertension), dieses empfiehlt Fisch, Nüsse, wenig rotes Fleisch und Vollkornprodukte, betont aber den Verzicht auf zuckerhaltige Getränke und Fertigprodukte
    • Fischverzehr
    • Mindestens drei Portionen Obst und Gemüse am Tag
    • Reduzierte Salzaufnahme: möglichst weniger als 5 g Kochsalz am Tag über die Nahrung aufzunehmen
  • Genussmittel
    • Alkoholkonsum reduzieren: auf 20 g (Männer) und 10 g (Frauen) am Tag und mindestens zwei Tage pro Woche keinen Alkohol zu trinken.
    • Verzicht auf Tabakkonsum
  • Regelmäßige körperliche Aktivität/Sport
  • Behandlung eines Übergewichtes: Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf. Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm
  • Behandlung der
    • arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck): Zielblutdruck < 140/90 mmHg
    • Hyper- und Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung): Ziel-LDL-Wert: < 70 mg/dl
    • Diabetes mellitus: HbA1c-Wert von 6,5-7,0% (< 65 Jahre) bzw. 6,5-7,5% (> 65 Jahre) empfohlen. Der Ziel-HbA1c-Wert sollte individuell angepasst werden.

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Leitlinien

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Autoren: Dr. med. Werner G. Gehring
Letzte Aktualisierung: 27.05.2024

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