Schlaganfall (Apoplex) – Operative Therapie

Der akute Schlaganfall-Patient wird in die nächste Stroke Unit gebracht und soweit indiziert rasch mit einer Infusion des Medikaments Alteplase (rt-PA) behandelt. Im Regelfall sollte die Lyse (medikamentöse Therapie, die zur Auflösung von Blutgerinnseln) mit einer mechanischen Thrombektomie (Entfernung eines Embolus oder Thrombus mit einem Ballonkatheter) kombiniert werden. Im Einzelfall wird entschieden, ob eine Thrombektomie infrage kommt. Ggf. wird der Patient dafür mit einem Rettungswagen in eine andere Klinik transportiert [13].

Man spricht in diesem Zusammenhang von einem "Drip-and-ship" bzw. "Bridging-Konzept": Zunächst wird der Patient in eine Stroke-Unit gebracht, wo die Lysetherapie beginnt („drip“). Soweit eine mechanische Thrombektomie infrage kommt, wird der Patient mit einem Rettungswagen in eine Klinik transportiert, in der die Thrombektomie möglich ist ("ship").

Die Bedeutung des Zeitfensters beim akuten ischämischen Insult wird mit dem Satz "time is brain" beschrieben, d. h. eine schnelle Wiedereröffnung der Gefäße ist für die Prognose entscheidend!

Dabei sollten wichtige Prozesskriterien systematisch erfasst und eingehalten werden [20): 

• Zeit zwischen Eintreffen in der Klinik und Lysetherapie < 60 min
• Zeit zwischen Eintreffen in der Klinik und Leistenpunktion < 90 min
• Zeit von der Leistenpunktion bis zur Thrombektomie < 30 min 
• Reperfusionsrate (Wiederherstellung des Blutflusses (Perfusion) im zuvor verschlossenen Gefäß) nach Thrombektomie mit TICI (thrombolysis in cerebral infarction) 2b/3 > 75 %.

Leitlinienempfehlungen [S2e-Leitlinie]:

• "Eine mechanische Thrombektomie (MT)  (Entfernung eines Gerinnsels aus einem Blutgefäß) ist zur Behandlung von akuten Schlaganfallpatienten mit klinisch relevantem neurologischen Defizit und großem arteriellem Gefäßverschluss im vorderen Kreislauf bis zu 6 Stunden (Zeitpunkt der Leistenpunktion) nach Auftreten der Symptome empfohlen. Bei fehlenden Kontraindikationen sollen die Patienten im 4,5-Stunden-Zeitfenster auch systemisch mit rtPA behandelt werden (neue Empfehlung).
  Diese Empfehlung wird u. a. durch eine US-amerikanische Metaanalyse bestätigt [16].
• Die mechanische Thrombektomie kann bei selektierten Patienten auch später als 6 Stunden nach Symptombeginn noch wirksam sein. Erweiterte Bildgebungsparameter (z.B. Mismatch Bildgebung, Kollateraldarstellung) sollten herangezogen werden, um Patienten mit Risikogewebe zu identifizieren (neue Empfehlung).
• Die mechanische Thrombektomie sollte nicht die Einleitung der intravenösen Thrombolyse (Auflösung eines Thrombus (Blutpfropf) mithilfe von Medikamenten) verzögern und die intravenöse Thrombolyse darf die mechanische Thrombektomie nicht verzögern, insbesondere wird nicht empfohlen, einen möglichen rtPA-Effekt vor der Thrombektomie abzuwarten (neue Empfehlung).
• Potentielle Thrombektomie-Kandidaten sollten unverzüglich eine nicht-invasive Gefäßdiagnostik (CTA, MRA) erhalten, um die Indikation rasch stellen zu können (neue Empfehlung).
• Die mechanische Thrombektomie sollte möglichst rasch nach der Indikationsstellung erfolgen, die Zeit zwischen Eintreffen in der Klinik und Leistenpunktion (door-to-groin time) sollte maximal 90 Minuten und die Zeit zwischen Leistenpunktion und Thrombektomiebeginn maximal 30 Minuten betragen (neue Empfehlung).
• Die mechanische Thrombektomie sollte eine Reperfusion TICI 2b/3 erreichen, für die Gesamtzahl der Patienten ist eine Quote von mind. 75 % TICI 2b/3 zu fordern (neue Empfehlung).
• Bei Diagnose von akuten proximalen intrakraniellen Gefäßverschlüssen in einem Krankenhaus ohne Möglichkeit zur mechanischen Thrombektomie soll ein „Bridging-Konzept" verwendet werden. Nach Beginn der intravenösen Thrombolyse mit rtPA soll unverzüglich die Verlegung in ein Zentrum mit endovaskulärer Therapiemöglichkeit erfolgen (veränderte Empfehlung). Eine ergänzende Bildgebung nach klinischer Verschlechterung bzw. lang dauernden Verlegungen liegt im Ermessen des Neuroradiologen (neue Empfehlung).
• Für die mechanische Thrombektomie sollten Stent-Retriever verwendet werden (neue Empfehlung). Andere Thrombektomiesysteme können nach dem Ermessen des Neuroradiologen verwendet werden, wenn eine schnelle, vollständige und sichere Rekanalisation des Gefäßes erreicht werden kann (neue Empfehlung).
• Wenn eine intravenöse Thrombolyse kontraindiziert ist, ist die mechanische Thrombektomie als Erstlinientherapie bei Patienten mit Verschluss einer proximalen Hirnbasisarterie empfohlen (neue Empfehlung).
• Patienten mit akutem Basilarisverschluss sollten mit einer mechanischen Thrombektomie behandelt werden, und wenn keine Kontraindikationen vorliegen, gemeinsam mit einer intravenösen Thrombolyse (veränderte Empfehlung).
  • Die Empfehlung wird von zwei relativ großen, randomisierten prospektive Studien unterstützt. Es zeigte sich bei akutem Basilarisverschluss ein signifikant therapeutischer Nutzen der zusätzlichen mechanischen Thrombektomie zur Standardtherapie [30, 31].
• Eine eindeutige Obergrenze des Zeitfensters kann nicht angegeben werden, vermutlich ist es länger als bei Verschlüssen der vorderen Zirkulation. Alternativ ist der Einschluss in randomisierte Studien möglich.
  Beachte: Die American Heart Association hat ihre Empfehlungen zur Schlaganfallversorgung im Januar 2018 nach Bekanntwerden der Ergebnisse der beiden Thrombektomie-Studien (DAWN-Studie und DEFUSE-3-Studie [23, 24]) umgehend aktualisiert. Die Thrombektomie wird jetzt in dem Zeitfenster von 6-16 Stunden nach Symptombeginn empfohlen.
• Die Wahl der Sedierung hängt von der individuellen Situation ab; unabhängig von der gewählten Methode sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um Zeitverzögerungen bei der Thrombektomie zu vermeiden (neue Empfehlung).
• Patienten mit radiologischen Zeichen eines großen Infarktes (z.B. ASPECTS < 5) sind nicht grundsätzlich von einer mechanischen Thrombektomie auszuschließen, wenn sonstige Gründe für die Durchführung sprechen (wie z. B. Nachweis zusätzlicher noch relevanter rettbarer Hirngewebe in der Perfusionsbildgebung) (neue Empfehlung).
• Hohes Alter alleine ist kein Grund, auf eine mechanische Thrombektomie zu verzichten (neue Empfehlung).
• Die mechanische Thrombektomie ist ein kompliziertes interventionelles Verfahren, das Zentren mit entsprechender Erfahrung vorbehalten ist. Durchgeführt werden sollte sie nur von darin ausgebildeten Interventionalisten (z. B. DGNR Zertifizierung Modul E) (neue Empfehlung).
• Zentren, die eine Thrombektomie durchführen, sollten zur Qualitätssicherung prospektiv Leistungszahlen (z.B. Door-to-imaging-Zeit, Door-to–groin-Zeit, Rekanalisationsrate etc.) erfassen (neue Empfehlung).

Beachte Kopflagerung: bessere Ergebnisse bei flacher Kopflage vor Thrombektionie. Mit 2,2 % versus 55,3 % war die Rate für eine neurologische Verschlechterung beim NIHSS-Score in der Gruppe mit flacher Kopflagerung signifikant niedriger als in der Gruppe mit erhöhter Kopfposition (p < 0,001) [33].

Operative Maßnahmen nach Apoplex

• Bei Patienten, die unter NOAK-Therapie einen Apoplex erleiden, sollte bevorzugt eine endovaskuläre Thrombektomie zum Einsatz kommen, falls indiziert und möglich.
  Geeignet für Patienten mit einem ursächlichen Verschluss der A. cerebri anterior, A. vertebralis, A. basilaris oder der A. cerebri posterior.
  
• Eine endovaskuläre Therapie ist nur bei ausgeprägter Penumbra sinnvoll. Zur Größendarstellung der Penumbra (lat.: Halbschatten; als Penumbra bezeichnet man bei einem Hirninfarkt den Bereich, der unmittelbar an die zentrale Nekrosezone angrenzt und noch überlebensfähige Zellen enthält): Die Auswahl geeigneter Patienten lässt sich mittels der Perfusion- und Diffusionsbildgebung feststellen. Der Infarktkern mit dem irreversibel geschädigten Gewebe lässt sich annähernd mittels diffusionsgewichteter MRT (DWI) darstellen. Die von der Ischämie betroffenen minderperfundierten Areale werden durch das perfusionsgewichtete MRT (PWI) angezeigt. Die Größe der Penumbra wird beschrieben durch die Differenz (Mismatch) von PWI und DWI (= rettbares Gewebe). Ist die Differenz sehr groß besteht eine gute Prognose, d. h. es besteht noch eine Chance einen größeren Schaden zu vermeiden [3].
  • In der MR CLEAN-Studie konnte nachgewiesen werden, dass mittels der medikamentösen Standard-Thrombolysetherapie (Alteplase) in Kombination mit einer Thrombektomie ein besserer klinischer Verlauf (10 % absolute Reduktion im Kollektiv mit einem schlechten Verlauf) auftritt als unter der alleinigen Standardtherapie [4]. 
    Retrospektive Daten der MR CLEAN-Studie zeigen, dass Apoplex-Patienten, bei denen die Thrombektomie ohne Narkose erfolgte, bessere klinische Ergebnisse aufwiesen als Behandelte in Allgemeinanästhesie [17].
  • In einer Studie mit Patienten, die einen Thrombus im vorderen Abschnitt der großen Hirnarterien aufwiesen, die innerhalb von 8 Stunden nach Symptombeginn behandelt werden konnten, reduzierte eine Stent-Retriever Thrombektomie die Schwere der Behinderung nach Schlaganfall und erhöht die Rate der funktionellen Unabhängigkeit [9].
  • Auch alte Patienten profitieren von dieser Behandlungsmethode [10, 11]. Fazit: Die Zeit bis zur Behandlung ist wichtiger als das Alter!
    Die American Heart Association (AHA) und die American Stroke Association (ASA) empfehlen in einem Update ihrer Leitlinie aus dem Jahr 2013 bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall mit proximalen M1- oder Carotis-interna-Verschlüssen, sofern eine solche Therapie innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn möglich ist, eine mechanische Thrombektomie [12].
  • Eine Multicenter-Studie konnte zeigen, dass Patienten bis zu 24 Stunden nach Beginn eines ischämischen Insults von einer Thrombektomie profitierten, wenn eine ausgeprägte Penumbra um den Infarktkern herum bestand. Eine Rekanalisierung erreichten mit 77 versus 39 % deutlich mehr nach 24 Stunden, und das Infarktvolumen nahm nicht mehr zu; fast die Hälfte der Patienten war so nach drei Monaten funktionell unabhängig [19].
    Fazit: Ärzte sollten ihre Therapieentscheidungen mehr nach dem „Gewebefenster“ (tissue window) statt eines Zeitfensters (time window) ausrichten.
  Mögliche Komplikationen nach mechanischer Thrombektomie (mTE): s. u. 
• Thrombektomie (Entfernung eines Thrombus (Blutgerinnsel)): Aspirationsthrombektomie (Entfernen eines Thrombus durch Absaugen (Aspiration)) versus Stentretriever (randomisierte Studie mit 380 Patienten) [18]:
  • per Aspirationsthrombektomie war das Hirngefäß etwas häufiger freigeräumt, der Unterschied zum Stentretriever war aber nicht signifikant
  • NIHS-Score nach 24 Stunden sowie beim funktionellen Ergebnis nach drei Monaten zeigten sich keine statistisch belastbaren Unterschiede
• Endovaskuläre (mechanische) Therapie bei großen Hirngefäßverschlüssen im vorderen Hirnkreislauf: Der Nachweis eines Kollateralkreislaufes bei Großgefäßverschluss scheint ein geeignetes Auswahlkriterium für eine erfolgreiche endovaskuläre Therapie zu sein [32].
• Intraarterielle Therapie (Katheterisierung bis zum Verschluss und Freisetzung eines Thrombolytikums, mechanische Thrombektomie oder beides) binnen 6 Stunden nach Beginn der Symptome eines akuten ischämischen Schlaganfalls führte dazu, dass Patienten, die in dieser Weise behandelt wurden, im Vergleich zur konventionellen Therapie (Thrombolyse mit Alteplase) nach 3 Monaten seltener auf externe Unterstützung bei Alltagsaktivitäten angewiesen waren [5].
• Alleinige Thrombektomie versus i.v.-Lyse plus Thrombektomie [26]: 
  • Mortalität (Sterberate) war mit 25 % signifikant geringer als bei alleiniger Thrombektomie (36 %); die Differenzen verschwanden, wenn die Unterschiede bei den Kollateralen und dem Reperfusionsgrad berücksichtigt wurden
  • gutes funktionelles Ergebnis (mRS-Wert von ≤ 2 Punkten) erreichten nach drei Monaten 34 % mit alleiniger Thrombektomie und 40 % mit der Kombitherapie; der Unterschied war statistisch nicht signifikant
  Einschränkung: Retrospektive Daten; große kontrollierte Studien sind erforderlich.
• Je schwerer der Apoplex, desto erfolgversprechender die Thrombektomie: Die Thrombektomie sollte bei Patienten mit schweren und mittelschweren Schlaganfällen als Verfahren der ersten Wahl gewertet werden:  Im Ergebnis war die Thrombektomie in den randomisierten Studien der Lysebehandlung überlegen (p <0,001 für einen geringeren Behinderungsscore; p=0,033 für Mortalität/Sterberate) [27]. 
• Hirnmassenblutungen müssen in einigen Fällen operativ gestoppt werden. Häufig werden dabei Aneurysmen (Ausweitungen der Gefäßwand) durch einen Clip verschlossen.
  Ein erhöhter Hirndruck kann ebenfalls einen operativen Eingriff notwendig machen, z. B. zur Implantation eines Abflusssystems.
• Bei einem schweren Media-Infarkt kann ggf. eine Entlastungskraniotomie (Eröffnung der knöchernden Schädeldecke und Erweiterung der Dura mater/äußerste Hirnhaut) zur Druckentlastung durchgeführt werden, um den lebensbedrohlichen Druck im Schädelinneren zu senken. Die Multicenter-Studie DESTINY II zeigt, dass durch dieses Vorgehen die Letalität (Sterblichkeit) der über 60-jährigen Patienten von 73 auf 33 Prozent sinkt [3].
• Wirkung von Stenting plus medikamentöser Therapie vs. medikamentöser Therapie allein auf das Schlaganfall- und Todesrisiko bei Patienten mit schwerer intrakranieller atherosklerotischer Stenose: Die zusätzliche perkutane transluminale Angioplastie und Stenting zur medikamentösen Therapie im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie führten zu keinem signifikanten Unterschied im Schlaganfall- oder Todesrisiko innerhalb von 30 Tagen oder Schlaganfall im qualifizierenden Arteriengebiet über 30 Tage bis 1 Jahr hinaus [29].

Fazit: Die zusätzliche mechanische Thrombektomie ist bei Verschlüssen großer hirnversorgender Arterien der alleinigen i.v. Lyse überlegen.

SWIFT DIRECT-Studie liefert Evidenz für die Kombinationsbehandlung (Thrombolyse + Thrombektomie) bei ischämischem Schlaganfall hinsichtlich der Reperfusionsrate und dem klinischen Outcome. Dabei ging der Vorteil nicht zu Lasten der Sicherheit [28].

Beachte: 

• Systemische Blutdruckabfälle müssen vermieden werden, solange der Gefäßverschluss besteht, damit eine vorhandene Kollateralversorgung aufrechterhalten bleibt. 
• Nach der Gefäßwiedereröffnung sind hypertensive Episoden zu vermeiden, da diese zu Einblutungen führen können.

Mögliche Komplikationen nach mechanischer Thrombektomie (mTE):

• Vasospasmen (krampfartige Engstellung eines Blutgefäßes; 20-25 %); sind klinisch nicht von Bedeutung und müssen selten spezifisch behandelt
• Embolien (5-9 %)
• Symptomatische Blutungen (2-6 %); sind nicht häufiger als nach medikamentöser Therapie (bis 8 %)
• Gefäßverletzungen (1-5 %)
• Umschriebene subarachnoidale Kontrastmittelanreicherungen bzw. Blutungen treten in bis zu 24 % aller Fälle auf; diese sind in der Regel benigne (gutartig)

Weitere Hinweise

• Intrakranielle Stents erhöhen deutlich das Risiko für einen neuerlichen Apoplex und frühzeitigen Tod [14, 15].

Präventive operative Maßnahmen

• Zur Prophylaxe, das heißt zur Vorbeugung eines Schlaganfalls kann eine Stenose (Verengung) der A. carotis (Halsschlagader) durch eine sogenannte Karotisendarteriektomie (CEA) operativ behandelt werden. Dabei werden arteriosklerotische Plaques (krankhafte Ablagerungen an den Gefäßwänden) entfernt.

Zustand nach Apoplex bei persistierendem Foramen ovale (PFO)

Das Foramen ovale cordis (lat.: „ovales Loch im Herzen“) ist eine Öffnung im Vorhofseptum (dünne Wand, die zwischen dem rechten und linken Vorhof liegt), die im fetalen (vorgeburtlichen) Kreislauf den Blutübertritt von rechts (Lungenkreislauf) nach links (Körperkreislauf) zulässt. Das Foramen ovale ermöglicht mit dem Ductus arteriosus Botalli (Gefäßverbindung zwischen der Aorta und dem Truncus pulmonalis) die Umgehung des Lungenkreislaufs.
Das Foramen ovale verschließt sich normalerweise postnatal in den ersten Lebenstagen oder -wochen. Erfolgt der Verschluss nicht, spricht man von einem persistierenden Foramen ovale (PFO). Ca. 25 % aller Menschen haben ein PFO.

Die Leitlinien empfehlen für PFO-Patienten zur Sekundärprävention meist Acetylsalicylsäure (ASS). Alternativ wird die Platzierung eines per Katheters eingebrachten Okkluder-Systems zum Verschluss eines offenen Foramen diskutiert ("Schirmchen" genannt). Studien dazu sind bislang bislang nicht überzeugend:

• In der PC-Studie war der PFO-Verschluss mittels Katheterintervention mit Schirm einer medikamentösen Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmer (Plättchenhemmern) oder Antikoagulantien nicht überlegen. Das Kollektiv bestand aus 414 Patienten unter 60 Jahren mit PFO nach kryptogenem ischämischen Schlaganfall, TIA oder peripherer Embolie [6].
  
• In der RESPECT-Studie wurden 980 Patienten unter 60 Jahren, alle mit kryptogenem Schlaganfall und PFO aufgenommen. Die Hälfte bekam die medikamentöse Prophylaxe (75 % erhielten Thrombozytenaggregationshemmer, 25 % Antikoagulantien), die übrigen einen PFO-Verschluss. Primärer Endpunkt war ein Apoplexrezidiv (erneuter Schlaganfall). Dieses trat bei 16 Patienten unter medikamentöser Therapie auf, aber nur bei neun mit PFO-Verschluss. Aus der Gruppe derer mit PFO-Verschluss hatten vier der Patienten das Schirmchen gar nicht bekommen. Betrachtet man die Gruppe der Behandelten (As-treated-Analyse), dann war der Unterschied von 16 versus fünf Schlaganfälle trotz der geringen Zahl der Ereignisse statistisch signifikant [7].
• Drei Metaanalysen (REDUCE, CLOSE, RESPECT extended follow up) legen nahe, dass der Verschluss eines offenen Foramen ovale bei „kryptogenem“ Schlaganfall neu zu überdenken ist, da mit dieser Methode das Risiko für ischämische Schlaganfall-Rezidive im Vergleich zur medikamentösen Prophylaxe um rund 60 % reduzieren lässt [21-23].

Fazit:

• Nach aktueller Datenlage ist ein perkutaner PFO-Verschluss nach kryptogenem Schlaganfall/TIA zu empfehlen.
• Die interventionelle Therapie ist der alleinigen medikamentösen Behandlung von Patienten mit PFO und kryptogenem Schlaganfall überlegen.
• Die aktuelle S2e-Leitlinie: Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale empfiehlt: „Bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit einem (nach neurologischer und kardiologischer Abklärung) kryptogenen ischämischen Schlaganfall und offenem Foramen ovale mit moderatem oder ausgeprägtem Rechts-Links-Shunt soll ein interventioneller PFO-Verschluss durchgeführt werden.“ [Empfehlungsgrad A und die Evidenzebene I]

Elektive Operation nach Apoplex

• Eine elektive, nicht kardiale Operation, innerhalb von 9 Monaten nach Apoplex erhöht das Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse. Wenn der Apoplex länger als 9 Monate zurückliegt, ist das Risiko nicht höher als in der Gruppe ohne Apoplex [8].
  Bei einer elektiven Operation handelt es sich um einen Eingriff, der nicht wirklich dringend notwendig ist (Wahloperationen), deren Zeitpunkt man fast frei wählen kann.

Literatur

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3. Jüttler E, Bösel J, Amiri H, Schiller P, Limprecht R, Hacke W, Unterberg A (DESTINY II Study Group): DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarction of the middle cerebral arterY. Int J Stroke. 2011 Feb;6(1):79-86. doi: 10.1111/j.1747-4949.2010.00544.x. DESTINY II:  II.
4. Fransen PS, Beumer D, Berkhemer OA, van den Berg LA, Lingsma H, van der Lugt A, van Zwam WH, van Oostenbrugge RJ, Roos YB, Majoie CB, Dippel DW: MR CLEAN, a multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands: study protocol for a randomized controlled trial. 1; MR CLEAN Investigators. Trials. 2014 Sep 1;15:343. doi: 10.1186/1745-6215-15-343.
5. Berkherner OA et al.: A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 11-20
   
6. Meier B et al.: Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Embolism. N Engl J Med 2013; 368:1083-1091March 21, 2013 doi: 10.1056/NEJMoa1211716
   
7. Carroll JD et al.: Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2013; 368:1092-1100March 21, 2013 doi: 10.1056/NEJMoa1301440
   
8. Jørgensen ME et al.: Time Elapsed After Ischemic Stroke and Risk of Adverse Cardiovascular Events and Mortality Following Elective Noncardiac Surgery. JAMA. 2014;312(3):269-277. doi:10.1001/jama.2014.8165. 
9. Jovin TG et al.: Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. April 17, 2015 doi: 10.1056/NEJMoa1503780
   
10. Frei D et al.: Intra-arterial Therapy is Safe and Efficint in Patients. American Academy of Neurology Annual Meeting, Washington, 22.4.15. Poster 4.304
11. Lodi Y et al.: Age is not an predictor of outcome in patients who underwent stent retriever thrombectomy for acute ischemic stroke from middle cerebral artery occlusion. American Academy of Neurology Annual Meeting, Washington, 22.4.15. Poster 4.305
12. Powers WJ et al.: 2015 AHA/ASA focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment. Stroke 2015; epub 29.6.15, doi: 10.1161/STR.0000000000000074.
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14. Chimowitz MI et al.: Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis. N Engl J Med 2011;365:993-1003.
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33. Alexandrov AW: Final Results of the Zero Degree Head Positioning in Acute Large Vessel Ischemic Stroke (ZODIAC) Multicenter Clinical Trial. International Stroke Conference (ISC) 2024, 7.–9. Februar 2024, Phoenix

Leitlinien

1. S2e-Leitlinie: Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale. (AWMF-Registernummer: 030 - 142), Juni 2018. Langfassung
2. S2e-Leitlinie: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls. (AWMF-Registernummer: 030-046), Mai 2021 Kurzfassung Langfassung