Schlaganfall (Apoplex) – Medizingerätediagnostik

Die Medizingerätediagnostik per Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) sollte bei einem Patienten mit Verdacht auf Apoplex innerhalb von einer halben Stunde nach dessen Eintreffen in der Klinik durchgeführt werden, damit die Behandlung innerhalb von einer Stunde begonnen werden kann.

Die zerebrale Diagnostik mit CT oder MRT erfolgt, um zwischen Ischämie und Blutung zu unterscheiden und somit das therapeutische Prozedere festlegen zu können.

Folgende medizingerätediagnostische Verfahren sollten unverzüglich eingesetzt werden [S2e-Leitlinie]:

• Computertomographie (CT) – schnittbildgebendes Verfahren (Röntgenaufnahmen aus verschiedenen Richtungen mit rechnerbasierter Auswertung)[hypodenses Areal; ischämischen Schlaganfall; hyperdenses Areal: intrazerebrale Blutung (ICB; Hirnblutung)] oder
• Magnetresonanztomographie des Schädels (Schädel-MRT, craniale MRT bzw. cMRT) oder
• CT-Angiographie bzw. MR-Angiographie 
  • Bei Ankunft in der Klinik, wenn das Zeitintervall von 4,5 Stunden überschritten ist.
  • Identifizierung von Patienten, die für eine Lyse/intravenöse Thrombolyse (medikamentöse Therapie, die zur Auflösung von Blutgerinnseln eingesetzt wird) oder Thrombektomie (operative Entfernung eines Blutgerinnsels (Thrombus) aus einem Blutgefäß) in Frage kommen.
    
  Beachte: Falls eine mechanische Thrombektomie infrage kommt, muss eine Gefäßdiagnostik vom Aortenbogen aufwärts stattfinden.
  

Bei Patienten mit Apoplex im Schlaf (engl. Wake-up-Stroke) ist erweiterte Bildgebung mit MRT oder Perfusions-CT nötig, um die effektive Akuttherapie zu steuern.
Gemäß EXTEND-Kriterien profitieren diese Patienten von einer intravenöse Thrombolyse, wenn sie im MRT das Bild eines DWI-FLAIR-Mismatchs (WAKE-UP-Kriterien) oder im MRT oder Perfusions-CT ein "Penumbra-Muster" mit Mismatch zwischen großer Perfusionsstörung und kleinem Infarktkern aufweisen.
Diese Patienten profitieren von einer Thrombektomie, wenn sie ein Mismatch zwischen schwerem klinischen Defizit und kleinem Infarktkern im MRT oder Perfusions-CT zeigen (DAWN Kriterien) oder im MRT oder Perfusions-CT ein "Penumbra-Muster" mit Mismatch zwischen großer Perfusionsstörung und kleinem Infarktkern aufweisen (= DEFUSE-3 Kriterien)

Infarktzeichen in der CT 

Frühzeichen

• Parenchym raumfordernd hypodens
• Hirnfurchen verstrichen
• Hirnödem (Hirnschwellung)

Späte Zeichen

• Parenchym raumgebend hypodens
• Fogging-Effekt (2.-3. Woche nach dem Infarkt) – Infarktareal hirnisodens
• Kontrastmittelaufnahme circa ab dem vierten Tag

Infarktzeichen in der MRT

Frühzeichen

• T1: verminderte Differenzierbarkeit zwischen der weißen und grauen Substanz
• T1: verstrichene Sulci
• T2: hyperintens

Späte Zeichen

• Entspricht der CT
• T2: hypointensität möglich 

Weitere Hinweise

• Die CT- bzw. MR-Angiographie kann einen Gefäßverschluss aufzeigen.
• Welches der Verfahren eingesetzt wird, hängt davon ab, ob und wie schnell eine MRT verfügbar ist. Grundsätzlich ist die MRT der CT im Bereich der Darstellung von Infarktveränderungen überlegen.
• Bei Verdacht auf einen lakunären Infarkt sollte nach Möglichkeit ein MRT angestrebt werden.
  Hinweis: Lakunäre Schlaganfälle sind kleine subkortikale Ischämien (Minderdurchblutung "unterhalb der Hirnrinde (Kortex)"); pathophysiologisch kann eine Mikroangiopathie (Erkrankung der kleinen Blutgefäße, meist eine besondere Ausprägung der Arteriosklerose) vorliegen ebenfalls auch kleine Embolien (teilweisen oder vollständigen plötzlichen Verschluss eines Blutgefäßes durch mit dem Blut eingeschwemmtes Material).
• Eine spezielle Auswertung des cMRT, die Störungen der Bluthirnschranke anzeigt, könnte Hirnblutungen als mögliche Komplikation der Lysetherapie ("Auflösung des Blutgerinnsels") vorhersehbar machen [2].
• Ein hämorrhagischer Infarkt (Schlaganfall durch Hirnblutung) ist sofort sichtbar.
• Bereits zwei Stunden nach dem Ereignis können in der CT-Infarktzeichen eines ischämischen Insults (Schlaganfall durch Minderdurchblutung) nachgewiesen werden.

Diagnostische Verfahren nach dem Ereignis

Diagnostische Verfahren, die innerhalb des ersten Tages nach dem Ereignis durchgeführt werden sollten:

• Duplex- und Dopplersonographie – Sonographie der Carotis-Strombahn zur Feststellung von Strukturveränderungen wie Stenosen (Gefäßverengung) oder Plaques (krankhafte Ablagerungen an den Blutgefäßen)
  
• Elektrokardiogramm (EKG; Aufzeichnung der elektrischen Aktivitäten des Herzmuskels) – zur Feststellung von Herzrhythmusstörungen (insb. Vorhofflimmern); gehört zur Standard-Diagnostik bei Apoplex (früher 24 h; jetzt mind. 72 h; ≥ 7 Tage, wenn erhöhte BNP- oder NT-proBNP-Werte vorliegen oder wenn viele Extrasystolen vorkommen)
  
  • durch 72 h Langzeit-EKG werden ca. 4,3 % Fälle von Vorhofflimmern neu entdeckt; bei 24 h Überwachung nur 2,6 % [1]
  • Eine eine Metaanalyse  (50 Studien) kommt zu einer Gesamt-Detektionsrate von ca. 24 % [5]:
    
    • Initiale Ruhe-EKG bei der Aufnahme: 7,7 % aller Patienten zeigten ein VHF, deren Vorgeschichte keinen Hinweis auf Vorhofflimmern enthielt
    • Monitoring während des stationären Aufenthalts (Phase II): 5,1 % der Patienten zeigten erstmals VHF
    • Ambulante Holter-EKG-Aufzeichnungen nach der Entlassung (Phase III): 10,7 % der Patienten zeigten erstmals VHF
    • Zweite ambulante Phase mit Telemetrie-Monitoring bzw. Überwachung mittels externer oder implantierter Ereignisrekorder (Phase IV): 16,9 % der Patienten zeigten jetzt erstmalig VHF
• Die „The Impact of MONitoring for Detection of Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke“ (MonDAFIS)-Studie zeigte den Einfluss eines bis zu maximal sieben Tage verlängerten additiven EKG-Monitorings bei stationär behandelten Patientinnen und Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) auf die Rate der oralen Antikoagulation nach zwölf Monaten [6]:
  • 13,7 Prozent der Patientinnen und Patienten in der Interventionsgruppe und 11,8 Prozent der Patientinnen und Patienten in der Kontrollgruppe erhielten eine orale Antikoagulation (Unterschied nicht signifikant (p=0,134))
  • VHF wurde allerdings häufiger diagnostiziert: Interventionsgruppe versus Kontrollgruppe (5,8 % vs. 4,0 %, p=0,024)
• Echokardiographie (Echo; Herzultraschall) – zum Nachweis von Thromben (Blutgerinnsel)

Embolic Stroke of Undetermined Source (embolischer Schlaganfall mit unbestimmter Quelle/Herkunft, ESUS; kryptogener Apoplex)

Standardisierte Diagnostik bei ESUS

• Extra- und intrakranielle Gefäßdarstellung (Katheterangiographie, MR- oder CT-Angiographie, zervikale plus transkranielle Dopplersonographie zur Feststellung von Gefäßveränderungen )
• Elektrokardiogramm (12-Kanal-EKG; Aufzeichnung der elektrischen Aktivitäten des Herzmuskels)
• Transthorakale Echokardiographie (TTE; Echokardiographie, bei welcher der Schallkopf außen auf den Brustkorb (Thorax) aufgesetzt wird und die Schallwellen die Thoraxwand passieren)
• EKG-Monitoring ≥ 24 h mit automatisierter Rhythmuserkennung

Kriterien für die Diagnose eines ESUS

1. Darstellung eines Schlaganfalls mittels CT oder MRT, der nicht als lakunärer Schlaganfall* angesehen wird
2. Keine extra- oder intrakranielle Arteriosklerose mit einer ≥ 50%igen Stenose in Gefäßen, die das Gebiet der Ischämie versorgen
3. Keine bekannten kardioembolischen Risikofaktoren (z. B. VHF; Myokardinfarkt innerhalb der letzten 4 Wochen; künstliche Herzklappen)
4. Keine andere spezifische Schlaganfallursache (z. B. Arteriitis, Dissektion, Migräne/Vasospasmus, Drogenmissbrauch)

*subkortikaler Infarkt ≤ 1,5 cm (≤ 2 cm in diffusionsgewichteten MRT-Bildern) im Verteilungsgebiet der kleinen penetrierenden zerebralen Arterien

Langzeit-Monitoring von Patienten mit kryptogen Schlaganfall

Langzeit-Monitoring von Patienten nach einem Schlaganfall unbekannter Ursache (kryptogener Schlaganfall) mittels eines unter der Haut implantierten Eventrecorders (ICM, Insertible Cardiac Monitor) liefert in vielen Fällen Hinweise auf ein zugrunde liegendes Vorhofflimmern. Im Rahmen der klinischen Studie CRYSTAL AF (Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation) konnte damit innerhalb eines Jahres bei etwa jedem zehnten Patienten Vorhofflimmern nachgewiesen werden [3].

Prädiktoren eines Apoplexes

Nachfolgend geeignete medizingerätediagnostische Verfahren [3]:

• Knöchel-Arm-Index [höchster prädiktiver Wert/Vorhersagewert]
• Kardio-CT (Kardio-Computertomographie) – Bestimmung des Ausmaßes der Verkalkung von Koronararterien (Arterien, die kranzförmig das Herz umgeben und den Herzmuskel mit Blut versorgen)
• Intima-Media-Messung [kleinster prädiktiver Wert]

Literatur

1. Sundararajan K, Strbian D, Sundararajan S: Evaluation of Patients for Paroxysmal Atrial Fibrillation After Ischemic. Stroke. 2013; 44: e168-e170 Published online before print October 22, 2013, doi: 10.1161/STROKEAHA.113.003163
2. Leigh RL et al.: Pretreatment Blood–Brain Barrier Damage and Post-Treatment Intracranial Hemorrhage in Patients Receiving Intravenous Tissue-Type Plasminogen Activator STROKEAHA.114.005249 Published online before print May 15, 2014, doi: 10.1161/STROKEAHA.114.005249
3. Sanna T et al.: Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2014;370:2478 - 86, doi: 10.1056/NEJMoa1313600
4. Gronewold J, Bauer M, Lehmann N, Mahabadi AA, Kälsch H, Weimar C, Berger K, Moebus S, Jöckel KH, Erbel R, Hermann DM: Coronary artery calcification, intima-media thickness, and ankle-brachial index are complementary stroke predictors. Stroke. 2014 Sep;45(9):2702-9. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.005626. Epub 2014 Aug 12.
5. Sposato LA et al.: Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischemic attack: a systematic review and meta analysis. Lancet Neurol 2015, 3. März. Doi: 10.1016/S1474-4422(15)70027-X
6. Haeusler KG et al.: Systematic monitoring for detection of atrial fibrillation in patients with acute ischaemic stroke (MonDAFIS): a randomised, open-label, multicentre study. Lancet Neurology 2021;20(6):427-436 doi:https://doi.org/10.1016/S1474-4422(21)00067-3

Leitlinien

1. S2e-Leitlinie: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls. (AWMF-Registernummer: 030-046), Mai 2021 Kurzfassung Langfassung