Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Hemmung der Progression der pAVK
• Risikoreduktion peripherer vaskulärer Ereignisse
• Reduktion kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse
  • Senkung des LDL-Cholesterins auf Werte < 55 mg/dl (optimal) oder um mindestens 50 % in Relation zum LDL-Ausgangswert [2019 ESC/EHS Guidelines]
  • Effektive Behandlung einer arteriellen Hypertonie/Bluthochdruck (Zielblutdruck: <140/90 mmHg; s. u. der gleichnamigen Erkrankung)
  • Effektive Behandlung eines Diabetes mellitus (Ziel: normoglykämische Situation; s. u. der gleichnamigen Erkrankung
• Reduktion von Schmerzen
• Verbesserung von Belastbarkeit, Gehleistung und Lebensqualität

Ein weiteres Therapieziel ist die Reduktion weiterer Gefäßeingriffe (arterielle Rekonstruktionen) im klinischen Verlauf der Erkrankung.

Therapieempfehlungen

Therapieempfehlungen in Abhängigkeit vom Fontaine-Stadium I - IV:

Legende: + Empfehlung,* bei hohem individuellem Leidensdruck und geeigneter Gefäßmorphologie

• Bei asymptomatischen Patienten mit niedrigem Knöchel-Arm-Index kam es unter Acetylsalicylsäure  (ASS 100 mg) im Vergleich zu Placebo nicht zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse [7, 8].
• *Im Fall einer Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten (LEAD, lower extremities arterial disease) ist eine längerfristige antithrombozytäre Monotherapie durchweg nur bei symptomatischen Patienten indiziert [2017 ESC Guidelines]
  • Clopidogrel kann dabei bevorzugt in Betracht gezogen werden (IIb-Empfehlung) [2017 ESC Guidelines]
• Bei Beachtung der TASC II-Kriterien sind die interventionellen Ergebnisse zumindest mittelfristig mit den gefäßchirurgischen Ergebnissen vergleichbar [3, 4]. 
• Siehe auch unter "Weitere Therapie" (Fontaine-Stadium I +II: physikalische Therapie/supervidiertes Gehtraining.

Weitere Hinweise

• Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen sind bei Patienten mit pAVK CSE-Hemmer indiziert. Statine reduzieren Morbidität und Mortalität bei pAVK. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) [1]
• Bei Patienten, die an einer asymptomatischen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit mit einem Knöchel-Arm-Index ≤ 0,95 leideten und frei von klinischen Symptomen einer kardiovaskulären Erkrankung waren, führte eine Statintherapie zu folgenden Ergebnissen [2]:
  • traten fünf schwere kardiovaskuläre Ereignisses bezogen auf 1.000 Personenjahre weniger auf als ohne Statintherapie (19,7 Ereignisse vs. 24,7 Ereignisse pro 1.000 Personenjahre)
  • Gesamtmortalitätsrate: "Neuanwender" 24,8 pro 1.000 Personenjahre versus "Nichtanwender" (30,3/1.000 Personenjahre)
• Beachte: Im asymptomatischen Fontaine-Stadium I ist die Statintherapie allerdings eine Off-Label-Therapie (LDL-Wert < 100 mg/dl und optional < 70 mg/dl)
• Patienten mit kritischer Ischämie und Infektion sollen eine systemische antibiotische Therapie erhalten. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) [1]
• Iloprost zeigte eine höhere Beinerhaltungs- und Überlebensrate unter der Prostanoidtherapie [5]
• Der Thrombozytenaggregationshemmer Ticagrelor 90 mg zweimal täglich) ist äquivalent wirksam wie Clopidogrel [6] (Stadium II - IV)
• Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) aus Clopidogrel und Acetylsalicylsäure (ASS) führte in einer Netzwerkmetaanalyse zu keiner signifikanten Reduktion für kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) im Vergleich zur ASS-Therapie, erhöhte aber signifikant das Blutungsrisiko (RR 2,29; [1,58; 3,44]) [10].

Sekundärprophylaxe nach Revaskularisation

• In einer Doppelblindstudie konnte nachgewiesen werden, dass sich für Patienten mit Revaskularisation (Wiederherstellung der Durchblutung eines Gefäßes) der unteren Extremitäten das Risiko für periphere und kardiovaskuläre Ereignisse durch die zusätzliche Gabe von Rivaroxaban zu Acetylsalicylsäure (ASS senken lässt: Im Verlauf von 3 Jahren erreichten 508 (17,3 %) Patienten der Rivaroxaban-Gruppe und 584 (19,9 %) Patienten der Kontrollgruppe und somit signifikant (15 %) weniger den primären Endpunkt. Der primäre Endpunkt war wie folgt definiert: akute Extremitäten-Ischämien (Minderdurchblutung der Extremitäten), vaskulär (gefäßbedingte) bedingte Major-Amputationen, Myokardinfarkt (Herzinfarkt), ischämische Schlaganfälle (aufgrund Minderdurchblutung des Gehirns) und kardiovaskuläre Todesfälle (Herz-Kreislauf-bedingte Todesfälle) [9].

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) und Typ-2-Diabetes

• Die Behandlung mit dem GLP1-Agonisten Liraglutid hat in einer randomisierten Studie die Durch­blutung der Beine bei Typ-2-Diabetespatienten mit einer pAVK verbes­sert und die Gehstrecke verlängert [11].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. (AWMF-Registernummer: 065-003), September 2024 Langfassung
2. Ramos R et al.: Statins for Prevention of Cardiovascular Events in a Low-Risk Population With Low Ankle Brachial Index. J Am Coll Cardiol 2016;67: 630-640
3. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T et al.: Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1925-34
4. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J et al.: Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A survival prediction model to facilitate clinical decision making. J Vasc Surg 2010; 51: 52S-68S
5. Altstaedt HO, Berzewski B, Breddin HK, et al.: Treatment of patients with peripheral arterial occlusive disease Fontaine stage IV with intravenous iloprost and PGE1: a randomized open controlled study. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1993; 49: 573-8.
6. Hiatt WR et al.: Ticagrelor versus Clopidogrel in Symptomatic Peripheral Artery Disease. November 13, 2016 doi: 10.1056/NEJMoa1611688
7. Belch J, MacCuish A, Campbell I et a.: The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008 Oct 16;337:a1840. doi: 10.1136/bmj.a1840.
8. Fowkes FG, Price JF, Stewart MC et al.: Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010 Mar 3;303(9):841-8. doi: 10.1001/jama.2010.221.
9. Bonaca MP, Bauersachs RM, Verma SS et al.: Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularisation. N Engl J Med 2020; 382: 1994-2004 doi: 10.1056/NEJMoa2000052. Epub 2020 Mar 28.
10. De Carlo M, Di Minno G, Sayre T, Fazeli MS, Siliman G, Cimminiello C: Efficacy and safety of antiplatelet therapies in aymptomatic peripheral artery disease: a systematic review and network meta-analysis. Curr Vasc Pharmacol 2021; 19: 1-14 
11. Caruso P et al.: Liraglutide for Lower Limb Perfusion in People With Type 2 Diabetes and Peripheral Artery Disease The STARDUST Randomized Clinical Trial JAMA Netw Open. 2024;7(3):e241545. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.1545

Leitlinien

1. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL et al.: 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. European Heart Journal 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehx095
2. Mach F et al.: GUIDELINES 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) GUIDELINES 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) European Heart Journal 31 August 2019, ehz455, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
3. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. (AWMF-Registernummer: 065-003), September 2024 Langfassung