Lungenembolie – Operative Therapie

Grundsätzlich stehen für die Akuttherapie einer Lungenembolie folgende Maßnahmen zur Verfügung:

• Antikoagulation (Gerinnungshemmung; NOAK: Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban) bzw. intravenöse Thrombolyse (Auflösen des Thrombus) als Notfallmaßnahme bei hämodynamischer Verschlechterung (ESC-Leitlinie: Klasse-1-Empfehlung)
• Rekanalisierende Verfahren (Wiedereröffnung verlegter Gefäße): Thrombektomie (operative Entfernung eines Blutgerinnsels (Thrombus) aus einem Blutgefäß) (ESC-Leitlinie: Klasse-2a-Empfehlung)

Hinweis: Gemäß den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) werden nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulantien (NOAK) als Therapie der ersten Wahl empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

Je nach Schweregrad der Lungenembolie lassen sich folgende Therapieschemata unterscheiden:

1. Alleinige Antikoagulation (Gerinnungshemmung)
2. Systemische Thrombolyse oder alleinige Antikoagulation
3. Systemische Thrombolyse, ggf. rekanalisierende Verfahren oder Operation
4. Systemische Thrombolyse, ggf. rekanalisierende Verfahren oder Operation (Zeit!!)

Falls eine systemische Lysetherapie nicht möglich oder unwirksam ist, gibt es folgende Möglichkeiten [S2k-Leitlinie]:

Im Schweregrad 3 oder 4 kommen folgende rekanalisierende Verfahren zum Einsatz:

• Katheterbasierte Thrombusfragmentation – Zerkleinerung des Thrombus mithilfe von Katheterverfahren
• Embolektomie/Plumonalisthrombektomie – operative Entfernung des Embolus aus dem eröffneten Gefäß
• Pulmonale Endarteriektomie – Entfernung des Embolus bei Patienten, die eine chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie ("Lungenhochdruck") entwickelt

Die Implantation eines Vena-cava-Filters soll Einzelfällen vorbehalten bleiben, in denen ein hohes Lungenembolierisiko besteht und eine Antikoagulation (Blutverdünnung) nicht möglich ist oder in denen trotz adäquater Antikoagulation Lungenembolieereignisse auftreten. (Empfehlungsstärke: ↑↑) [S2k-Leitlinie].

Weitere Hinweise

• Die Thrombektomie ist der Lysetherapie (meist tPA oder Tenecteplase) im direkten Vergleich überlegen: Win Ratio für die Thrombektomie im Vergleich zur kathetergesteuerten Thrombolyse von 5,01, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 3,68 bis 6,97 statistisch signifikant war [1].

Literatur

1. Jaber WA et al.: Large-bore Mechanical Thrombectomy Versus Catheter-directed Thrombolysis in the Management of Intermediate-risk Pulmonary Embolism: Primary Results of the PEERLESS Randomized Controlled Trial Circulation 2024 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364

Leitlinien

1. Pocket-Leitlinie: Management der akuten Lungenembolie. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK). 2014
   
2. Konstantinides S et al.: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2014 Nov; 35: 3033-3080; doi: 10.1093/eurheartj/ehu283
3. S3-Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). (AWMF-Registernummer: 003-001), Oktober 2015 Langfassung
4. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) – The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J 2020;41,4:543-603, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
5. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie. (AWMF-Registernummer: 065-002), Februar 2023 Kurzfassung Langfassung