Krampfadern der Speiseröhre (Ösophagusvarizen) – Operative Therapie

Akute Ösophagusvarizenblutung  

Folgende Maßnahmen kommen zur Stillung einer akuten Ösophagusvarizenblutung in Betracht:

• Gummibandligatur (GBL) – Diese wird zeitnah (< 12 h) endoskopisch durchgeführt und gilt als Methode der Wahl. Sie ist mit deutlich weniger Komplikationen verbunden als die Varizensklerosierung. 
• Varizensklerosierung (Varizenverödung) – Dabei wird ein Sklerosans (Verhärtungsmittel), z. B. Polidocanol, eingespritzt, das durch einen Entzündungsreiz zur Verödung führt. Mögliche Komplikationen sind Perforation (Durchbohrung), Strikturen (hochgradige Verengungen), Pleuraerguss (pathologische (krankhafte) Flüssigkeitsansammlung zwischen Pleura parietalis (Brustfell) und Pleura visceralis (Lungenfell)), Perikarderguss (Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel), Fieber und Bakteriämie. Die Komplikationsrate beträgt 10 %.
• Sondentamponade – bei persistierender (andauernder) Blutung zur Kompression der Varizen; Ballonsonde: Aufblasen eines Ballons, der die Blutgefäße zusammenpresst. Hierfür empfiehlt sich die Sengstaken-Blakemore-Sonde (bei Varizen der terminalen Speiseröhre und Kardiaregion (Übergangsbereich von der Speiseröhre zum Magen)) oder auch die Linton-Nachlas-Sonde (bei Varizen des Magenfundus). Anschließend erfolgt eine endoskopische Therapie.
  Hinweis: Mittels Sengstaken-Blakemore-Sonde gelingt eine Blutungskontrolle in ca. 90 % der Fälle.
  Die Anwendung einer Kompressionssonde ist mit folgenden Risiken verbunden und sollte daher nur kurzfristig eingesetzt werden (Komplikationsrate 10-20 %):
  • Ösophagitis (Speiseröhrenentzündung)
  • Ösophagusnekrose (Absterben der Ösophagusschleimhaut)
  • Ösophagusruptur (Speiseröhrenriss)
  • Pneumonie (Lungenentzündung) durch Übertritt von Magensaft in die Lungen
• Selbstexpandierender Metall-Stent (mit Plastiküberzug) – z. B. Ella-Stent; wird im distalen Ösophagus (Teil der Speiseröhre, der in der Bauchhöhle liegt) für 1-2 Wochen angelegt; gilt als Reserveverfahren

Weitere Hinweise

• Die Untersuchung der Wirksamkeit von Initialtherapien bei Blutungen aus Ösophagusvarizen bei erwachsenen Patienten mit Leberzirrhose zeigte, dass bei Somatostatin- oder Vasopressin-Analoga die Mortalität (Sterberate) im Vergleich zur Sklerotherapie (Verödungstherapie; s. o.) allein erhöht ist [2].

Sekundärprophylaxe – Rezidivprophylaxe 

Das Risiko für eine Rezidivblutung (erneute Blutung nach der ersten Blutung) ist groß. Innerhalb der ersten 10 Tage nach der ersten Blutung liegt es bei 35 % und innerhalb eines Jahres nach der ersten Blutung liegt die Rezidivrate bei 70 %. Die Sekundärprophylaxe ist folglich obligat und ist durch eine Kombinationstherapie aus Gummibandligatur und medikamentöser Therapie (nicht-selektive Betablocker) am effektivsten.

Die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) innerhalb von 72 h kann das Überleben und die Rezidivblutungrate verbessern: In einer Multicenter Studie wurden 187 Patienten mit Child-Pugh-A/-B-Leberzirrhose und erfolgter akuter Ösophagusvarizenblutung in zwei Studienarme randomisiert:

• Implantation eines transjugulären portosystemischen Stentshunts (TIPS; als sog. "early TIPS") Anzahl (n) = 92
• Medikamentöse Therapie mit einem nichtselektiven Betablocker (nonselective beta-blocker, NSBB; Propranolol) und/oder Nitraten; Anzahl (n) = 95

Ergebnis: Nach einem medianen Überwachungsintervall von 2,5 Jahren traten nach Implantation eines TIPS mit 7 % signifikant weniger Rezidivblutungen auf als unter der medikamentösen Therapie (26 %, p = 0,002). Die Gesamtmortalität war jedoch in beiden Gruppen unverändert bei leicht erhöhter Rate unerwünschter Therapiewirkungen in der TIPS-Gruppe [1].
Fazit: Damit ist die medikamentöse Therapie weiterhin Therapie der ersten Wahl!

Literatur

1. Sauerbruch T, Mengel M, Dollinger M, Zipprich A, Rössle M, Panther E, Wiest R, Caca K, Hoffmeister A, Lutz H, Schoo R, Lorenzen H, Trebicka J, Appenrodt B, Schepke M, Fimmers R: German Study Group for Prophylaxis of Variceal Rebleeding. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 2015 Sep;149(3):660-668 doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2015.05.011
2. Long B et al.: What is the Efficacy of Initial Therapies for Bleeding from Esophageal Varices in Adult Patients With Cirrhosis? Annals of Emergency Medicine August 02, 2021 doi:https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.05.014