Krampfadern der Speiseröhre (Ösophagusvarizen) – Operative Therapie

Akute Ösophagusvarizenblutung

Eine akute Ösophagusvarizenblutung stellt einen gastroenterologischen Notfall dar und erfordert eine schnelle und effektive Behandlung zur Blutstillung. Neben endoskopischen Maßnahmen stehen verschiedene operative Verfahren zur Verfügung.

Endoskopische Verfahren zur Blutstillung

Gummibandligatur (GBL)

• Methode der Wahl, da sie mit weniger Komplikationen als die Sklerosierung verbunden ist
• Endoskopische Durchführung innerhalb von < 12 Stunden
• Erfolgsrate hoch, Wiederholungsbehandlungen erforderlich

Varizensklerosierung (Verödung der Varizen)

• Injektion eines Sklerosierungsmittels (z. B. Polidocanol) zur Verödung durch Entzündungsreaktion
• Komplikationen (10 %): Perforation (Durchbruch), Strikturen (hochgradige Verengung), Pleuraerguss (Flüssigkeit in der Pleurahöhle), Perikarderguss (Herzbeutelerguss), Fieber, Bakteriämie (Anwesenheit von Bakterien im Blutkreislauf)
• Alternative, falls Gummibandligatur nicht möglich ist

Mechanische Kompression der Varizen

Sondentamponade

• Einsatz bei persistierender Blutung, falls endoskopische Maßnahmen nicht ausreichen
• Ballonkompression durch:
  • Sengstaken-Blakemore-Sonde – geeignet für Varizen der terminalen Speiseröhre und Kardiaregion (Übergangsbereich von der Speiseröhre zum Magen)
  • Linton-Nachlas-Sonde – geeignet für Varizen des Magenfundus (kuppelförmig gewölbte Teil des Magens, der links neben dem Mageneingang (Kardia) gelegen ist)
• Erfolgsrate: Blutungskontrolle in ca. 90 % der Fälle
• Komplikationen (10-20 %):
  • Ösophagitis (Speiseröhrenentzündung)
  • Ösophagusnekrose (Absterben der Speiseröhrenschleimhaut)
  • Ösophagusruptur (Speiseröhrenriss)
  • Pneumonie (Lungenentzündung) durch Aspiration
  • Daher nur kurzfristiger Einsatz empfohlen

Selbstexpandierender Metall-Stent (SEMS)

• Z. B. Ella-Stent, Platzierung im distalen Ösophagus für 1-2 Wochen
• Indikation: Reservetherapie bei persistierender Blutung trotz endoskopischer Maßnahmen

Vergleich der Operationsmethoden

Weitere Hinweise

• Die Untersuchung der Wirksamkeit von Initialtherapien bei Blutungen aus Ösophagusvarizen bei erwachsenen Patienten mit Leberzirrhose zeigte, dass bei Somatostatin- oder Vasopressin-Analoga die Mortalität (Sterberate) im Vergleich zur Sklerotherapie (Verödungstherapie; s. o.) allein erhöht ist [2].

Fazit

Die Wahl der Therapie hängt von der Schwere der Blutung und dem Ansprechen auf initiale Maßnahmen ab. Die Gummibandligatur ist die bevorzugte Erstlinientherapie, während die Varizensklerosierung als Alternative dient. In therapierefraktären Fällen können Sondentamponade oder Metall-Stents als überbrückende Maßnahmen eingesetzt werden.

Sekundärprophylaxe – Rezidivprophylaxe 

Das Risiko für eine Rezidivblutung (erneute Blutung nach der ersten Blutung) ist groß. Innerhalb der ersten 10 Tage nach der ersten Blutung liegt es bei 35 %, und innerhalb eines Jahres nach der ersten Blutung beträgt die Rezidivrate 70 %. Die Sekundärprophylaxe ist folglich obligat und ist durch eine Kombinationstherapie aus Gummibandligatur und medikamentöser Therapie (nicht-selektive Betablocker) am effektivsten.

Die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) innerhalb von 72 Stunden kann das Überleben und die Rezidivblutungsrate verbessern. In einer Multicenter-Studie wurden 187 Patienten mit Child-Pugh-A/-B-Leberzirrhose und akuter Ösophagusvarizenblutung in zwei Studienarme randomisiert:

• Implantation eines transjugulären portosystemischen Stentshunts (TIPS; "early TIPS"), Anzahl (n) = 92

• Medikamentöse Therapie mit einem nicht-selektiven Betablocker (Propranolol) und/oder Nitraten, Anzahl (n) = 95

Ergebnis: Nach einem medianen Überwachungsintervall von 2,5 Jahren traten nach Implantation eines TIPS mit 7 % signifikant weniger Rezidivblutungen auf als unter der medikamentösen Therapie (26 %, p = 0,002). Die Gesamtmortalität war jedoch in beiden Gruppen unverändert, bei leicht erhöhter Rate unerwünschter Therapiewirkungen in der TIPS-Gruppe [1].

Damit bleibt die medikamentöse Therapie weiterhin Therapie der ersten Wahl!

Fazit

Die Wahl der Therapie hängt von der Schwere der Blutung und dem Ansprechen auf initiale Maßnahmen ab. Die Gummibandligatur ist die bevorzugte Erstlinientherapie, während die Varizensklerosierung als Alternative dient. In therapierefraktären Fällen können Sondentamponade oder Metall-Stents als überbrückende Maßnahmen eingesetzt werden.

Literatur

1. Sauerbruch T, Mengel M, Dollinger M, Zipprich A, Rössle M, Panther E, Wiest R, Caca K, Hoffmeister A, Lutz H, Schoo R, Lorenzen H, Trebicka J, Appenrodt B, Schepke M, Fimmers R: German Study Group for Prophylaxis of Variceal Rebleeding. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 2015 Sep;149(3):660-668 doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2015.05.011
2. Long B et al.: What is the Efficacy of Initial Therapies for Bleeding from Esophageal Varices in Adult Patients With Cirrhosis? Annals of Emergency Medicine August 02, 2021 doi:https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.05.014