Kardiogener Schock – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse, um der Entwicklung eines multiplen Organversagens entgegenzuwirken

Therapieempfehlungen

• Zügige chirurgische Intervention bei
  • infarktbedingtem-kardiogenen Schock (IkS) → perkutane Koronarintervention (PCI), im Regelfall als Stentimplantation [die koronare Revaskularisation ist wesentlicher Prädiktor des Langzeitüberlebens] (s. u. den gleichnamigen Themen)
  • schockauslösender Perikardtamponade/-erguss, Spannungspneumothorax
• Bei Hypovolämie (Verminderung der zirkulierenden Menge Blut im Blutkreislauf) ggf. Vorlasterhöhung mit Volumengabe (kristalloide und kolloidale) unter engmaschiger Kontrolle der Hämodynamik; vermeide Volumenüberlastung!
  Beachte: Zurückhaltende Volumengabe bei akutem Atemnotsyndrom (ARDS) oder schwerer bzw. vorbestehender Herzinsuffizienz.
• Bei persistierendem MAP (mean arterial pressure; mittlere arterielle Druck) < 65 mmHg sollten Katecholamine eingesetzt werden:
  
  • Dobutamin (β‑1-Agonist; Inotropikum) bei primärem Pumpversagen; Dosierung: 2-20 μg/kg/min [Inotropikum/Steigerung der Kontraktionskraft des Herzens mit leichter vasodilatorischer Wirkung; Mittel der 1. Wahl]
    • moderater Hypotonie (niedriger Blutdruck) zur Steigerung der Inotropie [Inotropikum der Wahl bei IkS]
    • Rechtsherzversagen (RHV) pulmonal und systemisch vasodilatierend sowie positiv inotrop
      Dosierung: Beginn mit 2-3 µg/kg/min; Dosis-Wirkungs-Beziehung: 2,5-10 µg/kg
  • Adrenalin (Epinephrin), die durch Dobutamin nicht zu verbessernder Hypotonie (Werte < 65 mmHg); Dosierung: 0,005-0,02 µg/kg/min [Adrenalin steigert die Herzleistung über die β‑1-Rezeptor-Aktivierung und vermittelt zugleich über α‑1-Rezeptoren eine Vasokonstriktion (Gefäßverengung); stärkere Vasokonstriktion des Splanchnikusbereichs ("Eingeweide-versorgenden Gefäße") als bei Noradrenalin oder Dopamin]
    Beachte: Ist wg. überschießenden Organschädigung und Letalität ausschließlich der Reanimation vorbehalten!
  • Noradrenalin bei primärer Hypotension; Dosierung: Noradrenalininfusion von 0,1-1,0 μg/kg/min 
    • therapierefraktärer Hypotonie [Vasopressoren/Substanzen, die den Blutdruck heben oder stützen; sind Medikament der Wahl bei IkS; zur Blutdrucksteigerung Noradrenalin, als ionotrope Unterstützung sollte Dobutamin zum Einsatz kommen]
    • Rechtsherzversagen (RHV) [Katecholamin als erste Wahl]
  • Levosimendan kann bei nicht ausreichendem hämodynamischen Ansprechen auf Katecholamine versucht werden: 24 h dauernde Infusion; Dosierung: 0,05-0,2 µg/kg/min [Steigerung der kardialen Inotropie durch Ca ²⁺-Sensibilisierung und Nachlastsenkung (Abnahme SVR) und Myokardprotektion infolge einer K ⁺-Kanal-vermittelten Vasodilatation]
  • Beachte: Dopamin ist in der Regel nicht indiziert; es gibt aktuell auch keine Daten, die nachweisen, dass ein akutes Nierenversagen (ANV) oder eine akute mesenteriale Ischämie (AMI) verhindert wird.
• Phosphodiesterasehemmer (Phosphodiesterase-3-Inhibitoren) wie Enoximon oder Milrinon können bei unzureichendem Ansprechen auf Katecholamine versucht werden.
  [Beachte: bei katecholaminrefraktärem MICS (Myokardinfarkt (MI) + kardiogenem Schock (CS)) wird Levosimendan gegenüber Phosphodiesterase(PDE)-III-Inhibitoren bevorzugt] bei
  • dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz oder ausgeprägter Betarezeptorenblockade 
  • Rechtsherzversagen (RHV) positiv inotrop (Steigerung der Kontraktionskraft des Herzen) und vasodilatierend (gefäßerweiternd) ohne direkte Auswirkungen auf die Herzfrequenz
  Medikation: 
  
  • Milrinon: kontinuierliche Infusion: Dosierung: 0,375-0,75 µg/kg/min (s. u. "Weitere Hinweise")
  • Enoximon: kontinuierliche Infusion: Dosierung: 1,25-7,5 µg/kg/min
    Cave: Keine Bolusgabe wegen einer ausgeprägten Hypotoniegefahr
• Rückwärtsversagen: invasive Beatmung, um einen SaO₂ (arterielle Sauerstoffsättigung) von 95-98 % zu erreichen
• Antiarrhythmische Therapie – Sinusrhythmus (normofrequente, regelmäßiger Herzschlag) mit Frequenzkontrolle optimal
• Ggf. Nachlastsenkung mit Natrium-Nitroprussid
• Fibrinolyse (Auflösung eines Fibringerinnsels durch Enzymeinwirkung) sollte innerhalb der 6‑Stunden-Frist bei denjenigen Patienten mit initialem Infarkt-bedingtem kardiogenen Schock durchgeführt werden.
• Korrektur der Elektrolyte (Blutsalze) falls erforderlich
• Beatmung: Sauerstoffgabe und großzügige Indikationsstellung der maschinellen Beatmung
  Beachte: Bei akutem Rechtsherzversagen (RHV) ist der nichtinvasiven Beatmung der Vorzug zu geben!
• Analgesie (Schmerzlinderung), Sedierung (Beruhigung), Anxiolyse (Angstlösung) – konsequente Überwachung und Beobachtung mit einer Sedierungsskala
• Enterale Ernährung/Trinknahrung, wenn das Schlucken noch möglich ist (statt parenteraler Ernährung) bei hämodynamischer Instabilität
• Schrittmachertherapie bei nicht beherrschbarer Bradykardie (zu langsamer Herzschlag: < 60 Schläge pro Minute)
• Kardioversion bei Tachykardien (> 100 Herzschläge pro Minute); wenn unzureichend, dann Beginn mit Amiodaron
• Mechanische Kreislaufunterstützung (mechanische aktive zirkulatorische Unterstützungssysteme (MCS)) mit cardiac assist devices  im therapierefraktären kardiogenen Schock) – s. u. "Weitere Therapie"

Beachte: Soweit kein adäquates Ansprechen auf die Initialtherapie mit Volumen und Inotropika/Vasopressoren → erweitertes hämodynamisches Monitoring zur Bestimmung drei Kenngrößen (Vorlast, Nachlast, Kontraktilität (Herzzeitvolumen)) zur Therapiesteuerung.

Zielwerte der hämodynamischen Therapie:

• Mittlerer arterieller Druck (MAD; mean arterial pressure, MAP): 65-75 mmHg; niedrige Drücke können bei ausreichender Diurese (Harnausscheidung durch die Nieren) toleriert werden
• Clearance (CI; Maß für die Klär- bzw. Entgiftungsleistung der Nieren): > 2,5 l/min 1/m² oder Cardiac Power Output (CPO) > 0,6 W oder Cardiac-Power-Index (CPI) > 0,4 W m^-2
• Diurese: ≥ 50 ml/h
• Lactat: < 2; Lactat-Clearance: > 40 %

Weitere Hinweise

• Hypothermie (Unterkühlung)
  • Der kardiogene Schock ist keine Indikation für eine Hypothermie. Die SHOCK COOL Studie konnte keine günstigen Effekte auf Verlauf und Prognose nachweisen [1].
  • HYPO-ECMO-Studie: Bei Patienten im kardiogenen Schock, die eine ECMO-Therapie (extracorporale Membranoxigenation/Lungenunterstützungstherapie) erhalten, ist eine vorübergehende milde Hypothermie (für 24 Stunden auf 33-34 °C gesenkt) keine erfolgversprechende Option zur Reduktion der Mortalität (Sterberate) nach 30 Tagen [3].
• Bei IkS-Patienten (infarktbedingten-kardiogenen-Schock) sind die hämodynamischen Effekte der intraaortalen Ballongegenpulsation (IABP) als moderat zu bezeichnen.
• Direktvergleich von Milrinon mit Dobutamin: Die DOREMI-Studie betätigt die Empfehlungen der S3-Leitlinien, die Dobutamin als Inotropikum der Wahl präferiert, das billiger und nicht schlechter als Milrinon ist [2].

Literatur

1. Schwarzl M et al.: Left ventricular diastolic dysfunction during acute myocardial infarction: effect of mild hypothermia. Resuscitation 2012; 83:1503-10
2. Mathew R et al.: Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2021; 385:516-525. doi: 10.1056/NEJMoa2026845

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Intraaortale Ballongegenpulsation in der Herzchirurgie. (AWMF-Registernummer 011 - 020) Mai 2015 Langfassung
2. S3-Leitlinie: Infarkt-bedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie. (AWMF-Registernummer 019-013) Februar 2019 Kurzfassung Langfassung
3. S3-Leitlinie: Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 001 - 020), Juli 2020 Langfassung