Herzschwäche (Herzinsuffizienz) – Operative Therapie

Kardiale Resynchronisation (kardiale Resynchronisationstherapie, CRT)

Bei der kardialen Resynchronisation (kardiale Resynchronisationstherapie, CRT) handelt es sich um ein neues Herzschrittmacherverfahren zur Resynchronisation der Herzkontraktion für Patienten mit einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche: NYHA-Stadium III und IV) bei ausgeschöpfter medikamentöser Therapie. Dadurch wird der schlechten Koordination zwischen Kontraktion und Relaxation der Herzkammern entgegengewirkt und Blutfluss, Belastbarkeit sowie Lebensqualität verbessern sich.

• Bei Patienten mit Linksschenkelblock reduziert das Verfahren signifikant Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung (Krankenhausaufenthalte) und die kardiovaskuläre sowie die Gesamtmortalität (Gesamtsterberate).
• Für den Erfolg einer Resynchronisationstherapie ist ein möglichst hoher Stimulationsanteil erforderlich.

Details zum Verfahren siehe unter "kardiale Resynchronisation".

Implantierbare linksventrikuläre Unterstützungssysteme (Kunstherzen)

Ventrikuläre Unterstützungssysteme sind vollständig oder teilweise implantierbare mechanische Pumpen, die die Pumpfunktion der Herzkammer übernehmen und so für einen ausreichenden Blutfluss beim Patienten sorgen. Indikationen sind die vorübergehende Unterstützung bei akuten Krankheitsverläufen – z. B. akute Herzinsuffizienz, Myokarditis (Herzmuskelentzündung), ausgeprägter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) – oder als Überbrückung der Wartezeit bis zur Transplantation.

Eine weitere Indikation ist das therapierefraktäre Endstadium der Linksherzinsuffizienz (Linksherzschwäche). Hier erfolgt als einzige etablierte chirurgische Behandlung, abgesehen von der Herztransplantation, der Einsatz eines Linksherzunterstützungssystems [„left ventricular assist device“ (LVAD)]. Es handelt es dabei um einen temporären mechanischen Herzersatz. Das Kunstherz wird intrathorakal in den linken Ventrikel implantiert und erzeugt mittels einer Rotationspumpe einen kontinuierlichen Fluss. Es dient dabei:

• zur Überbrückung der Zeit bis zur Herztransplantation ("Bridge to transplant") oder
• zur Entlastung des kardiopulmonalen Systems, was zu einem myokardialen Remodeling führt ("Bridge to recovery") oder
• zur Überbrückung der Zeit bis zur Eignung für die Listung für die Herztransplantation ("Bridge to transplantability") oder
• als permanente Unterstützung des Herzens ("Destination therapy").

Indikationen für die mögliche Ventricular-assist-device (VAD)-Implantation gemäß den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) sind: (adaptiert nach [3])

Legende

• LVEF "left ventricular ejection fraction" (Ejektionsfraktion der linken Herzkammer)
• VO₂ "oxygen uptake" (Sauerstoffaufnahme)
• PCWP "pulmonary capillary wedge pressure" (Lungenkapillarenverschlussdruck)
• SBP "systolic blood pressure" (systolischer Blutdruck)
• CI "cardiac index" (Herzindex; Quotient aus dem Herzminutenvolumen und der Körperoberfläche in Quadratmetern)

Patienten, bei denen potentiell die Implantation eines Herzunterstützungssystems infrage kommt (nach [6])

Patienten, die trotz optimaler medikamentöser und CRT/ICD-Therapie seit mehr als zwei Monaten schwere Symptome aufweisen und mehr als eines der folgenden Kriterien erfüllen:

• LVEF (linksventrikuläre Ejektionsfraktion) < 25 % und, sofern gemessen, peak VO₂ < 12 mL/kg/min
• ≥ 3 Hospitalisierungen innerhalb der letzten 12 Monate ohne auslösendes Ereignis
• Notwendigkeit einer i.v. inotropen Therapie
• fortschreitende Endorgan-Dysfunktion (verschlechterte Nieren- und/oder Leberfunktion), die auf eine verminderte Durchblutung und nicht auf einen unzureichenden ventrikulären Füllungsdruck zurückzuführen ist (PCWP ≥ 20 mmHg und SBP ≤ 80-90 mmHg oder CI ≤ 2 L/min/m²)
• keine schwere Rechtsherzinsuffizienz mit schwerer Trikuspidalinsuffizienz

ARIES-HM3-Studie: doppelblinde Multicenter-Studie, die 100 mg ASS pro Tag bei 628 LVAD-Patienten mit Placebo verglichen hat. Ergebnis: Gruppe ohne ASS 34 Prozent weniger nicht Chirurgie-bezogene Blutungsereignisse, ohne dass es gleichzeitig zu vermehrten Schlaganfällen oder thromboembolischen Ereignissen gekommen wäre [7].

Baroreflex-Aktivierungs-Therapie (BAT)

Bei chronischer Herzinsuffizienz besteht eine pathophysiologisch ungünstige Konstellation aus erhöhter Sympathikusaktivität (bewirkt bei Belastung (Stress) eine Leistungssteigerung des Organismus (ergotrope Wirkung)) und verringerter Aktivität des Parasympathikus ("Ruhenerv"; dient dem Stoffwechsel, der Erholung und dem Aufbau körpereigener Reserven (trophotrope Wirkung)). Dieses trägt zur Symptomatik und zur Progression (Fortschreiten) der Erkrankung bei.

Bei der Baroreflex-Aktivierungs-Therapie werden mittels eines elektrischen Impulsgeber die Barorezeptoren (hier: Mechanorezeptoren/druckempfindlichen Nerven in der Wand der Carotis/Halsschlagader) stimuliert. Dieses führt dazu, dass das vegetative Nervensystem, wie nachfolgend beschrieben wird, positiv beeinflusst wird. Infolgedessen kann das Herz das Blut leichter durch die Adern pumpen und wird geschont.

Indikationen: Schwer eingeschränkte Herzfunktion (systolische Herzinsuffizienz; Ejektionsfraktion (Auswurffraktion) < 35 %) und Symptome wie Dyspnoe (Atemnot) schon bei leichter Belastung (NYHA-Klasse III); Patienten mit schmalem QRS-Komplex

Das Verfahren: Es wird ein kleiner Impulsgeber unter dem Schlüsselbein eingebracht. Dieses Gerät stimuliert die Barorzeptoren (Druckrezeptoren), als ob der Blutdruck zu hoch ist. Dadurch werden afferente und efferente Bahnen des vegetativen Nervensystems so beeinflusst, dass eine Dämpfung der sympathischen Aktivität und eine Aktivierung des Parasympathikus ("vagotone Reaktion" =  "Erholungsmodus") resultieren. Davon profitiert das Herz, es muss weniger arbeiten.
Der Eingriff erfolgt in einer minimalinvasiven Prozedur, in der Regel durch einen Herz- oder Gefäßchirurgen, innerhalb von ca. 1,5 Stunden.

In einer Studie wurde die Wirksamkeit wie folgt beurteilt [1]: 

• Verbesserung der NYHA-Klasse in der BAT-Gruppe signifikant häufiger als in der Kontrollgruppe (55 versus 24 Prozent).
• Verbesserung der Lebensqualität (Minnesota Quality of Life Score) in der BAT-Gruppe signifikant besser ab als die Kontrollgruppe (-17,4 versus 2,1 Scorepunkte).
• Zunahme der Gehstrecke beim 6-Minuten-Gehtest in der BAT-Gruppe signifikant stärker (59,6 versus 1,5 m).

Eine andere Studie weist darauf hin, dass eine kardiale Resynchronisation (kardiale Resynchronisationstherapie, CRT) die Imbalance zwischen adrenerger und parasympathischer Aktivität verringert – was den Wirkungsspielraum für die BAT vermutlich minimieren würde. Die Autoren konnten nachweisen, dass bei einer CRT die entsprechenden Effekte der BAT deutlich schwächer ausgeprägt und überwiegend nicht signifikant waren [2].

Chirurgische Wiederherstellung der Geometrie der Herzkammern

Die zunehmende Kardiomegalie (Vergrößerung des Herzens) und insbesondere des linken Ventrikels (Herzkammer) im Rahmen der Umbauprozesse bei chronischer Herzinsuffizienz führt zu einer zunehmenden Verschlechterung der Herzleistung und zu einem zunehmenden Risiko von Komplikationen. Die chirurgische Verkleinerung des Ventrikels bzw. Ventrikelmodifikation wurde eingeführt mit dem Ziel, die Herzkammern zu verkleinern und die Beziehung zwischen Volumen und Masse zu normalisieren. Die Ergebnisse dieser Therapie sind jedoch sehr widersprüchlich. Daher bleibt die Auswahl der Patienten erfahrenen Therapiezentren vorbehalten.

Less Invasive Ventricular Enhancement (LIVE-Therapie): dabei wird der dilatierte Ventrikel (Herzkammer) durch Plikation (lat. plicare = falten, zusammenlegen; Aneinanderheftung) und Ausschluss des Infarktgewebes rekonstruiert. Die damit erreichte Verringerung des vergrößerten Ventrikelvolumens reduziert die Wandspannung und führt zu einer Verbesserung der Auswurffraktion. Das Verfahren eignet sich für symptomatische Herzinsuffizienz-Patienten (NYHA-Klassen II-IV) mit folgenden Charakteristika:

• ischämischer Myokardinfarkt (Herzinfarkt) vor mindestens 90 Tagen mit Bildung einer akontraktilen (akinetischen und/oder dyskinetischen) Narbe im linken Ventrikel (LV/linke Herzkammer)
• LV-Vergrößerung (Vergrößerung der linken Herzkammer) oder -Dilatation (Ausdehnung)
• Erhaltene Funktionalität des Myokards (Herzmuskel)

Interatrialer Shunt

Das nachfolgend kurz beschriebene Verfahren wird eingesetzt bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (= diastolische Herzinsuffizienz; Synonym: diastolische Dysfunktion; Diastole ist die Erschlaffungs- und somit Blut-Einströmungsphase), für die bislang keine evidenzbasierte Therapie verfügbar ist. Die Patienten zeigen eine verminderte Dehnbarkeit (Compliance) vorwiegend des linken Ventrikels des Herzens bei normaler systolischer Pumpfunktion, d. h. Ejektionsfraktion > 50 %, (engl.: "heart failure with preserved ejection fraction" (HFpEF), erhöhte natriuretische Peptide und echokardiographischen Hinweise auf eine diastolischen Dysfunktion.

Mittels interventioneller Therapie soll durch Anlage eines Links-Rechts-Shunts zwischen beiden Vorhöfen (= interatrialer Shunt) eine Dekompression erreicht werden. Dazu wird durch einen Katheter eine kleine Öffnung im interatrialen Septum angelegt, die durch einen Transkatheter-Device (InterAtrial Shunt Device, IASD; in Form einer winzigen Spange) dauerhaft offen gehalten wird. Der Zugang erfolgt über die femorale Arterie unter leichter Sedierung des Patienten. Der Eingriff dauert in der Regel ca. 1 Stunde.

Studien zeigen eine Verbesserung des funktionellen Status und der Lebensqualität [4, 5]. Randomisierte Vergleichsstudien sind abzuwarten.

Herztransplantation

Für eine Herztransplantation (abgekürzt HTX; engl.: heart transplantation) kommen ausgewählte Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (AHA-Stadium D) infrage, bei denen trotz medikamentöser und anderer chirurgischer Behandlung keine Symptomlinderung zu erreichen ist. Des Weiteren sollte die Patienten zwischen zehn und 65 Jahre alt sein und deren Lebenserwartung ohne Transplantation sollte nur gering sein. Voraussetzung für eine Transplantation ist ebenso eine hohe Motivation des Patienten und die Bereitschaft zur Mitarbeit, insbesondere in der Zeit der Rehabilitation nach der Herztransplantation. Die Wartezeit auf ein neues Organ ist jedoch in Deutschland im Regelfall sehr lang.

Literatur

1. Abraham WT et al.: Baroreflex activation therapy for the treatment of heart failure with a reduced ejection fraction. JACC Heart Fail 2015; doi: 10.1016/J.JCHF.2015.02.006
2. Michael R. Zile et al.: Baroreflex Activation Therapy for the Treatment of Heart Failure with a Reduced Ejection Fraction: Safety and Efficacy in Patients with and without Cardiac Resynchronization Therapy, European Journal of Heart Failure 2015, online 25. Mai, doi: 10.1002/ejhf.299
3. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD et al. (2012) ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 14:803-869. doi:10.1093/eurjhf/hfs105 
4. Kaye D: REDUCE LAP HF – Transcatheter Interatrial Shunt Device Provides Sustained Clinical Benefit at One Year in Patients with Preserved or Mildly Reduced Ejection Fraction: The REDUCE LAP Heart Failure Trial, vorgestellt beim Kongress der American Heart Association (AHA) 2016, 12. - 16. November 2016, New Orleans
   
5. Hasenfuß G et al.: A transcatheter intracardiac shunt device for heart failure with preserved ejection fraction (REDUCE LAP-HF): a multicentre, open-label, single-arm, phase 1 trial, Lancet 2016 Mar 26;387(10025):1298-304. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00704-2.
6. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
7. Mehra MR et al.: Aspirin and Hemocompatibility Events With a Left Ventricular Assist Device in Advanced Heart Failure The ARIES-HM3 Randomized Clinical Trial JAMA. Published online November 11, 2023. doi:10.1001/jama.2023.23204

Leitlinien

1. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. doi:10.1093/eurheartj/ehw128