Herzschwäche (Herzinsuffizienz) – Operative Therapie

Die operative Therapie der Herzinsuffizienz (Herzschwäche) umfasst verschiedene chirurgische und interventionelle Verfahren, die gezielt zur Verbesserung der Herzfunktion und Lebensqualität eingesetzt werden. Diese Maßnahmen kommen insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz infrage, bei denen medikamentöse und interventionelle Behandlungsstrategien nicht mehr ausreichen.

Im Folgenden werden die wichtigsten operativen Therapieoptionen detailliert erläutert:

• Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) – Implantation eines spezialisierten Herzschrittmachers zur Synchronisation der Herzkammern, um die Pumpleistung zu verbessern und die Mortalität zu senken.
• Implantierbare linksventrikuläre Unterstützungssysteme (LVADs, Kunstherzen) – Mechanische Pumpen zur Unterstützung oder zum Ersatz der linken Herzkammer, insbesondere als Überbrückung zur Herztransplantation.
• Baroreflex-Aktivierungs-Therapie (BAT) – Neuromodulatorisches Verfahren zur Stimulation der Halsschlagader, das eine Senkung des sympathischen Tonus bewirkt und das Herz entlastet.
• Chirurgische Wiederherstellung der linksventrikulären Geometrie – Verfahren zur Reduktion der linksventrikulären Dilatation, um die Pumpfunktion zu verbessern.
• Interatrialer Shunt bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) – Minimalinvasives Verfahren zur Druckentlastung des linken Vorhofs bei diastolischer Herzinsuffizienz.
• Herztransplantation – Ultima Ratio bei terminaler Herzinsuffizienz, wenn keine anderen Therapieoptionen mehr wirksam sind.

Jede dieser Therapieoptionen wird in den folgenden Abschnitten mit ihren Indikationen (Anwendungsgebieten), Kontraindikationen (Gegenanzeigen), Operationsverfahren, postoperativen Maßnahmen, möglichen Komplikationen sowie einem Vergleich der Operationsmethoden ausführlich dargestellt.

Kardiale Resynchronisation (kardiale Resynchronisationstherapie, CRT)

Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT, Herzschrittmachertherapie zur Synchronisierung der Herzkammern) ist ein spezialisiertes Herzschrittmacherverfahren zur Synchronisation der ventrikulären Erregungsausbreitung (gleichmäßige Aktivierung der Herzkammern) bei Patienten mit Herzinsuffizienz (Herzschwäche) im NYHA-Stadium III oder IV (fortgeschrittene Herzschwäche mit deutlichen Symptomen), die trotz optimierter medikamentöser Therapie symptomatisch bleiben.

Durch die elektrische Stimulation beider Ventrikel (Herzkammern) wird die intraventrikuläre und interventrikuläre Dyssynchronie (fehlende Gleichzeitigkeit der Kontraktion der Herzkammern) reduziert, was eine verbesserte Pumpfunktion (Herzauswurfleistung), hämodynamische Effizienz (Blutzirkulation) und kardiale Leistungsfähigkeit (Herzfunktion) zur Folge hat. Dadurch können Mortalität (Sterblichkeit) und Hospitalisierungsrate (Krankenhausaufenthalte) signifikant gesenkt werden.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Implantation eines CRT-Systems ist insbesondere bei folgenden Patientengruppen indiziert:

• Herzinsuffizienz (Herzschwäche) im NYHA-Stadium III-IV mit eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF ≤ 35 %, reduzierte Pumpfunktion der linken Herzkammer) trotz optimaler medikamentöser Therapie
• Linksschenkelblock (gestörte Erregungsleitung in der linken Herzkammer) mit einem QRS-Komplex ≥ 150 ms (verlängerte elektrische Erregung des Herzens, sichtbar im EKG)
• Sinusrhythmus (regelmäßiger Herzrhythmus), gelegentlich auch bei Vorhofflimmern (unregelmäßiger Herzschlag) mit AV-Knoten-Ablation (Durchtrennung der Erregungsleitung zwischen Vorhof und Kammer)
• Erwartete biventrikuläre Stimulation ≥ 90 % (gleichmäßige elektrische Aktivierung beider Herzkammern über einen langen Zeitraum)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF, Herzschwäche mit normaler Pumpfunktion)
• QRS-Dauer < 120 ms (keine nachweisbare Erregungsleitungsstörung)
• Schwerwiegende Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), die den Therapieerfolg limitieren (z. B. terminale Erkrankungen (unheilbare Krankheiten im Endstadium), schwere pulmonale Erkrankungen (schwere Lungenkrankheiten))
• Unzureichende venöse Gefäßanatomie (ungeeignete Gefäßstruktur für die Elektrodenführung)

Operationsverfahren

Die Implantation eines CRT-Systems erfolgt in der Regel unter lokaler Anästhesie (örtliche Betäubung) mit Sedierung (Beruhigungsmittel) und umfasst folgende Schritte:

1. Platzierung der Elektroden (Schrittmacherkabel):
   • Rechter Vorhof (obere Herzkammer auf der rechten Seite) → bei zusätzlicher Schrittmacherfunktion
   • Rechter Ventrikel (rechte Hauptkammer des Herzens) → zur Unterstützung der Stimulationssynchronisation
   • Koronarsinus (venöses Gefäß nahe der linken Herzkammer) oder epikardial (auf der Herzaußenseite) → zur Stimulation des linken Ventrikels
2. Anschluss der Elektroden an den CRT-Schrittmacher
3. Testung der elektrischen Signale und Schwellenwerte (Überprüfung der optimalen Impulsstärke)
4. Subkutane Implantation (Einsetzen unter die Haut) des Aggregats (Schrittmachergehäuse), meist in der Brustregion
5. Anpassung der Programmierung (Optimierung der elektrischen Impulse) für eine bestmögliche Synchronisation

Postoperative Nachsorge

• Überwachung auf Infektionen oder Sondendislokationen (Verrutschen der Elektroden im Herzen)
• Echokardiographische Kontrolle (Ultraschalluntersuchung des Herzens) zur Beurteilung der Resynchronisation
• Optimierung der Stimulationsparameter (Feinjustierung der elektrischen Impulse) zur Maximierung der Effektivität
• Regelmäßige ambulante Nachsorge (kontinuierliche ärztliche Kontrolle) zur Überprüfung der CRT-Funktion und des Batteriestatus

Mögliche Komplikationen

• Elektrodendislokation (Verrutschen der Schrittmacherelektroden) → Reposition (Wiederanpassung) erforderlich
• Perforation des Myokards (Durchstoßung des Herzmuskels) mit Perikardtamponade (Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel mit Kreislaufgefahr)
• Koronarsinus-Komplikationen (Gefäßverletzungen in der Nähe der linken Herzkammer, Thrombosen oder Gefäßverengungen)
• Infektionen (bakterielle Entzündungen an den Elektroden oder am Schrittmachergehäuse) → selten notwendig: Entfernung des Systems
• Fehlende oder unzureichende Resynchronisation („Non-Responder“, keine Verbesserung trotz Therapie)

Vergleich der Operationsmethoden

Fazit

Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT, Herzschrittmachertherapie zur Synchronisierung der Herzkammern) ist eine etablierte Behandlungsoption für Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und nachgewiesener intraventrikulärer Dyssynchronie (ungleiche Kontraktion der Herzkammern). Sie reduziert die Mortalität (Sterblichkeit) und Hospitalisierungsrate (Krankenhausaufenthalte) und verbessert die Lebensqualität (allgemeines Wohlbefinden und Belastbarkeit) signifikant. Eine sorgfältige Indikationsstellung (Auswahl der geeigneten Patienten) und optimale Nachsorge (regelmäßige Kontrolle der Schrittmacherfunktion) sind essenziell, um den Therapieerfolg zu maximieren.

Implantierbare linksventrikuläre Unterstützungssysteme (Kunstherzen)

Ventrikuläre Unterstützungssysteme (Ventricular Assist Devices, VADs) sind mechanische Pumpensysteme, die die Funktion des linken Ventrikels (Hauptkammer des Herzens) unterstützen oder vollständig übernehmen. Diese Systeme werden eingesetzt, wenn die natürliche Pumpleistung des Herzens unzureichend ist und eine medikamentöse Therapie nicht mehr ausreicht. Die am häufigsten verwendeten Geräte sind linksventrikuläre Unterstützungssysteme (Left Ventricular Assist Devices, LVADs), die den linken Ventrikel entlasten und den systemischen Kreislauf unterstützen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Implantation eines LVAD-Systems ist bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (Herzschwäche) indiziert, wenn eine konventionelle Therapie nicht mehr ausreicht. Die häufigsten Anwendungsbereiche sind:

• Akute kardiale Dekompensation (plötzliche Verschlechterung der Herzfunktion) zur temporären Unterstützung, z. B. bei:
  • Akuter Herzinsuffizienz (plötzliche Verschlechterung der Herzleistung)
  • Myokarditis (Herzmuskelentzündung)
  • Schwerem Myokardinfarkt (großflächiger Herzinfarkt)
• Therapierefraktäre chronische Herzinsuffizienz – Patienten mit schwerer Linksherzinsuffizienz (Schwäche der linken Herzkammer), die auf medikamentöse und Schrittmachertherapie nicht ausreichend ansprechen.
• Brücke zur Herztransplantation ("Bridge to Transplant") – Überbrückung der Wartezeit bis zur Herztransplantation.
• Brücke zur Erholung ("Bridge to Recovery") – Entlastung des Herzens mit potenzieller Wiederherstellung der Herzfunktion.
• Brücke zur Transplantationsfähigkeit ("Bridge to Transplantability") – Stabilisierung eines Patienten bis zur Eignung für eine Herztransplantation.
• Dauerhafte Herzunterstützung ("Destination Therapy") – Langfristige Therapieoption für Patienten, die nicht für eine Transplantation infrage kommen.

Indikationen für die Implantation eines Herzunterstützungssystems gemäß den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) (nach [3] und [6])

Patienten, die trotz optimaler medikamentöser Therapie und CRT/ICD-Therapie (Kardiale Resynchronisationstherapie oder implantierbarer Kardioverter-Defibrillator) seit mehr als zwei Monaten schwere Symptome aufweisen und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllen:

• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) < 25 %, sofern gemessen, Peak VO₂ < 12 ml/kg/min
• Drei oder mehr Hospitalisierungen innerhalb der letzten 12 Monate ohne auslösendes Ereignis
• Notwendigkeit einer intravenösen inotropen Therapie (Kreislaufunterstützende Medikamente, z. B. Katecholamine)
• Fortschreitende Endorgan-Dysfunktion (Verschlechterung der Nieren- und/oder Leberfunktion), die auf eine verminderte Durchblutung und nicht auf eine ungenügende Füllung des Herzens zurückzuführen ist, mit:
  • Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP, Lungenkapillarenverschlussdruck) ≥ 20 mmHg
  • Systolischer Blutdruck (SBP) ≤ 80–90 mmHg
  • Cardiac Index (CI, Herzindex) ≤ 2 l/min/m²
• Keine schwere Rechtsherzinsuffizienz (Schwäche der rechten Herzkammer) mit schwerer Trikuspidalinsuffizienz (schwere Undichtigkeit der Trikuspidalklappe)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Schwere Rechtsherzinsuffizienz (Schwäche der rechten Herzkammer)
• Unkontrollierte systemische Infektionen
• Schwere neurologische Defizite (irreversible Hirnschädigung, fortgeschrittene Demenz)
• Unzureichende Gefäßanatomie für die Implantation eines LVAD

Operationsverfahren

Die Implantation eines LVAD-Systems erfolgt als Herzoperation unter Vollnarkose. Dabei wird die mechanische Pumpe in den linken Ventrikel eingesetzt und mit der Aorta (Hauptschlagader) verbunden, um das Blut in den Körperkreislauf zu pumpen. Der Eingriff umfasst folgende Schritte:

1. Platzierung der Einlasskanüle im linken Ventrikel zur Blutansaugung.
2. Verbindung der Pumpe mit der Aorta, um das Blut weiterzuleiten.
3. Implantation der Pumpe intrathorakal (innerhalb des Brustkorbs) oder epikardial (auf der Herzoberfläche befestigt).
4. Externe Energieversorgung über ein Steuergerät außerhalb des Körpers.
5. Testung des LVAD und Anpassung der Förderrate (Blutflussoptimierung).

Postoperative Nachsorge

• Intensivmedizinische Überwachung zur Sicherstellung der Kreislaufstabilität.
• Echokardiographische Kontrolle (Herzultraschall) zur Überprüfung der Pumpenfunktion.
• Gerinnungsmanagement (Blutverdünnungstherapie) zur Vermeidung von Thrombosen und Schlaganfällen.
• Regelmäßige ambulante Kontrollen zur Optimierung der Pumpeneinstellungen und Batterieüberwachung.

Mögliche Komplikationen

• Thromboembolische Ereignisse (Blutgerinnsel mit Gefäßverschluss, Schlaganfallrisiko)
• Blutungen (z. B. Magen-Darm-Blutungen durch Antikoagulationstherapie)
• Rechtsherzinsuffizienz (Überlastung der rechten Herzkammer durch veränderte Kreislaufbedingungen)
• LVAD-Infektionen (bakterielle Besiedlung der Pumpe oder der externen Komponenten)
• Geräteausfälle oder Fehlfunktionen der mechanischen Pumpe

Vergleich der Operationsmethoden

ARIES-HM3-Studie: Gerinnungsmanagement bei LVAD-Patienten

Die ARIES-HM3-Studie (multizentrische, doppelblinde Untersuchung) verglich die Wirkung von 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS, Blutverdünner) mit Placebo bei 628 Patienten mit LVAD-Implantation.

Ergebnisse:

• In der Gruppe ohne ASS gab es 34 % weniger nicht chirurgisch bedingte Blutungen.
• Kein signifikanter Anstieg von Schlaganfällen oder thromboembolischen Ereignissen (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel) [7].

Fazit

Die implantierbaren linksventrikulären Unterstützungssysteme (LVAD, mechanische Herzpumpen) sind eine etablierte Therapieoption für Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die auf eine medikamentöse Therapie nicht mehr ausreichend ansprechen. Sie verbessern Überlebensraten und Lebensqualität, sind jedoch mit spezifischen Komplikationen wie Thrombosen, Blutungen und Infektionen verbunden.

Eine sorgfältige Patientenselektion gemäß den ESC-Leitlinien ist essenziell, um den optimalen Behandlungserfolg zu gewährleisten.

Baroreflex-Aktivierungs-Therapie (BAT)

Die Baroreflex-Aktivierungs-Therapie (BAT) ist ein innovatives Behandlungsverfahren zur Modulation des autonomen Nervensystems bei Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz. Die Therapie basiert auf der elektrischen Stimulation der Barorezeptoren (Drucksensoren in der Halsschlagader), um eine Dämpfung der sympathischen Aktivität (Stressreaktion des Körpers) und eine Aktivierung des Parasympathikus ("Ruhenerv") zu bewirken. Dadurch wird das Herz entlastet und die Durchblutung verbessert.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die BAT ist eine Therapieoption für Patienten mit:

• Schwer eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF < 35 %)
• Symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III) mit Dyspnoe (Atemnot) bereits bei leichter Belastung
• Schmalem QRS-Komplex (< 130 ms) im EKG
• Fehlender Indikation für eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)

Operationsverfahren

Die BAT erfolgt durch die Implantation eines Impulsgebers zur kontinuierlichen Stimulation der Barorezeptoren in der Halsschlagader (Arteria carotis). Der Eingriff umfasst folgende Schritte:

1. Minimalinvasive Implantation eines kleinen elektrischen Stimulators unterhalb des Schlüsselbeins.
2. Verbindung mit einer Elektrode, die in die Wand der Halsschlagader eingebracht wird.
3. Kontinuierliche elektrische Stimulation der Barorezeptoren, wodurch das vegetative Nervensystem beeinflusst wird:
   • Reduktion der sympathischen Aktivität (weniger Stress für das Herz).
   • Erhöhung der parasympathischen Aktivität (vermehrte vagale Kontrolle des Herz-Kreislauf-Systems).
4. Der Eingriff dauert ca. 1,5 Stunden und wird meist durch einen Herz- oder Gefäßchirurgen durchgeführt.

Postoperative Nachsorge

• Überwachung der Wundheilung und Vermeidung von Infektionen.
• Echokardiographische Kontrolle zur Beurteilung der Herzfunktion nach BAT.
• Optimierung der Stimulationsparameter für eine maximale Wirkung.
• Regelmäßige ambulante Kontrollen zur Evaluierung der langfristigen Effekte.

Mögliche Komplikationen

• Elektrodenverschiebung → kann eine erneute Anpassung erfordern.
• Infektionen im Bereich des Impulsgebers oder der Elektrode.
• Vorübergehende Schluckbeschwerden oder Heiserkeit aufgrund der Nähe zum Nervus vagus.
• Blutdruckschwankungen, insbesondere initial nach der Implantation.

Vergleich der Operationsmethoden

Studienlage zur Wirksamkeit der BAT

Eine Studie zur BAT zeigte folgende Ergebnisse [1]:

• Signifikante Verbesserung der NYHA-Klasse in der BAT-Gruppe (55 % vs. 24 % in der Kontrollgruppe).
• Erhöhung der Lebensqualität gemessen am Minnesota Quality of Life Score (BAT: -17,4 Punkte vs. Kontrollgruppe: -2,1 Punkte).
• Zunahme der Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest (BAT: +59,6 m vs. Kontrollgruppe: +1,5 m).

Eine weitere Untersuchung wies darauf hin, dass die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) die Dysbalance zwischen sympathischer und parasympathischer Aktivität bereits reduziert. Dadurch könnte der Effekt der BAT bei Patienten mit CRT weniger stark ausgeprägt sein. Die Studie zeigte, dass BAT bei CRT-Patienten nur schwache und überwiegend nicht signifikante Effekte hatte [2].

Fazit

Die Baroreflex-Aktivierungs-Therapie (BAT) ist eine neuartige Option für Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die nicht für eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) infrage kommen. Sie verbessert die Herzfunktion, reduziert die Sympathikusaktivität und steigert die Lebensqualität.

Allerdings zeigt die Studienlage, dass die BAT bei CRT-Patienten möglicherweise eine geringere Wirkung entfaltet. Eine sorgfältige Patientenselektion und langfristige Nachsorge sind essenziell, um den individuellen Nutzen der Therapie zu maximieren.

 

Chirurgische Wiederherstellung der Geometrie der Herzkammern

Die Kardiomegalie (Vergrößerung des Herzens), insbesondere die Dilatation des linken Ventrikels (linksventrikuläre Erweiterung), ist ein typisches Kennzeichen der chronischen Herzinsuffizienz (Herzschwäche). Die zunehmende Ventrikeldilatation (Erweiterung der Herzkammer) führt zu einer fortschreitenden Verschlechterung der Herzleistung, da die erhöhte Wandspannung und das veränderte Verhältnis zwischen Muskelmasse und Volumen die Auswurffraktion (Ejektionsfraktion, EF) reduzieren.

Die chirurgische Ventrikelmodifikation (Verkleinerung des linken Ventrikels) wurde entwickelt, um diese geometrischen Veränderungen zu korrigieren und die Pumpfunktion des Herzens zu verbessern. Allerdings sind die klinischen Ergebnisse dieser Verfahren widersprüchlich, sodass die Patientenselektion spezialisierten Therapiezentren vorbehalten bleibt.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die chirurgische Rekonstruktion der linken Herzkammer ist insbesondere für Patienten mit fortgeschrittener ischämischer Kardiomyopathie (durchblutungsbedingte Herzmuskelschwäche) indiziert. Geeignete Patienten weisen folgende Merkmale auf:

• Symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II-IV) mit Belastungsintoleranz.
• Ischämischer Myokardinfarkt (Herzinfarkt) vor mindestens 90 Tagen, der zu einer akinetischen oder dyskinetischen Narbe (bewegungslose oder fehlgesteuerte Muskelaktivität im Ventrikel) geführt hat.
• Linksventrikuläre Dilatation (übermäßige Erweiterung des linken Ventrikels) mit reduzierter Ejektionsfraktion.
• Erhaltene funktionale Myokardanteile (gesunder Herzmuskel in angrenzenden Regionen) zur Aufrechterhaltung der Kontraktionsfähigkeit.

Operationsverfahren: Less Invasive Ventricular Enhancement (LIVE-Therapie)

Das Less Invasive Ventricular Enhancement (LIVE)-Verfahren ist eine chirurgische Technik zur Wiederherstellung der Geometrie des linken Ventrikels durch Plikation (Zusammenfalten und Fixieren des verdünnten Ventrikelgewebes) und den Ausschluss von funktionslosem Narbengewebe. Ziel der Operation ist die Reduktion des vergrößerten Ventrikelvolumens, wodurch die Wandspannung sinkt und die Pumpfunktion (Ejektionsfraktion) verbessert wird.

Der Eingriff erfolgt in mehreren Schritten:

1. Identifikation der akinetischen oder dyskinetischen Narbenregionen im linken Ventrikel.
2. Plikation (chirurgische Faltung und Fixierung) des erweiterten Ventrikelgewebes, um das Ventrikelvolumen zu reduzieren.
3. Ausschluss von funktionslosem Infarktgewebe, um die kontraktile Effizienz zu steigern.
4. Rekonstruktion der linksventrikulären Geometrie, um das Verhältnis von Muskelmasse zu Ventrikelvolumen zu optimieren.

Die LIVE-Therapie kann minimalinvasiv oder durch eine offene Herzoperation durchgeführt werden, je nach Patientenprofil und anatomischen Voraussetzungen.

Postoperative Nachsorge

• Überwachung der hämodynamischen Parameter (Blutfluss, Herzfunktion) auf der Intensivstation.
• Regelmäßige Echokardiographien (Herzultraschall) zur Beurteilung der Ventrikelfunktion nach der Rekonstruktion.
• Optimierung der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie zur Unterstützung der postoperativen Erholung.
• Ambulante Kontrollen zur langfristigen Überwachung der ventrikulären Funktion und des Krankheitsverlaufs.

Mögliche Komplikationen

• Persistierende oder rezidivierende Herzinsuffizienz (unzureichende Verbesserung der Pumpfunktion).
• Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), insbesondere ventrikuläre Tachykardien.
• Thromboembolische Ereignisse (Blutgerinnselbildung mit Risiko für Schlaganfälle oder Lungenembolien).
• Infektionen oder Wundheilungsstörungen, insbesondere bei offenen chirurgischen Verfahren.
• Ventrikelruptur (seltene Komplikation durch übermäßige Spannung auf das rekonstruktierte Gewebe).

Vergleich der Operationsmethoden

Fazit

Die chirurgische Wiederherstellung der Geometrie des linken Ventrikels kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit fortgeschrittener ischämischer Kardiomyopathie und persistierender linksventrikulärer Dilatation eine sinnvolle Option sein. Besonders die LIVE-Therapie bietet einen minimalinvasiven Ansatz, um die Herzfunktion zu verbessern und die ventrikuläre Geometrie wiederherzustellen.

Aufgrund der heterogenen Studienlage bleibt die Patientenselektion Spezialzentren vorbehalten, da nicht jeder Patient gleichermaßen von der chirurgischen Ventrikelmodifikation profitiert. Langfristige klinische Beobachtung und weitere Studien sind erforderlich, um die optimale Indikationsstellung für diese Therapieform weiter zu definieren.

Interatrialer Shunt bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF)

Die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF, diastolische Herzinsuffizienz) ist durch eine verminderte Dehnbarkeit des linken Ventrikels (diastolische Dysfunktion) gekennzeichnet, während die systolische Pumpfunktion erhalten bleibt (Ejektionsfraktion > 50 %). Diese Erkrankung führt zu einer erhöhten Füllungsdruckbelastung des linken Vorhofs, was Symptome wie Dyspnoe (Atemnot), Belastungsintoleranz und Flüssigkeitsretention verursacht.

Da für diese Form der Herzinsuffizienz bislang keine evidenzbasierte medikamentöse Therapie existiert, wird zunehmend die interventionelle Entlastung des linken Vorhofs durch einen interatrialen Shunt als Behandlungsoption untersucht.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Implantation eines interatrialen Shunts ist insbesondere bei Patienten mit HFpEF indiziert, die:

• Persistierende Symptome einer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II–III) trotz optimaler medikamentöser Therapie aufweisen.
• Eine erhöhte linksatriale Druckbelastung mit nachgewiesener diastolischer Dysfunktion im Echokardiogramm haben.
• Erhöhte natriuretische Peptide (BNP oder NT-proBNP, Marker für kardiale Belastung) aufweisen.
• Keine signifikante pulmonale Hypertonie oder Rechtsherzinsuffizienz als Kontraindikation für den Shunt haben.

Operationsverfahren: Interventionelle Implantation eines Interatrialen Shunts

Das Verfahren erfolgt minimalinvasiv durch eine Transkatheter-Technik unter leichter Sedierung.

1. Zugang über die femorale Vene (Leistenvene) mittels eines Katheters.
2. Punktion des interatrialen Septums (Vorhofscheidewand) mit einer speziellen Nadel, um eine kleine Öffnung zwischen dem linken und rechten Vorhof zu schaffen.
3. Platzierung eines Transkatheter-Devices (InterAtrial Shunt Device, IASD) – eine kleine Spange oder ein selbstexpandierendes Implantat hält die Öffnung dauerhaft offen.
4. Kontrolle der Flussdynamik durch Druckmessungen und Echokardiographie (Herzultraschall).
5. Beendigung des Eingriffs und Entfernung des Katheters – die gesamte Prozedur dauert in der Regel ca. 1 Stunde.

Der Shunt ermöglicht einen kontinuierlichen Links-Rechts-Fluss, wodurch der Druck im linken Vorhof gesenkt und die diastolische Belastung des linken Ventrikels reduziert wird.

Postoperative Nachsorge

• Überwachung der kardiopulmonalen Stabilität für 24 Stunden nach dem Eingriff.
• Regelmäßige echokardiographische Kontrolle zur Beurteilung des Vorhofdrucks und des Shunt-Flusses.
• Antikoagulationstherapie (Blutverdünnung) zur Thromboseprophylaxe für mindestens 3–6 Monate.
• Anpassung der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie je nach klinischem Verlauf.

Mögliche Komplikationen

• Persistierende oder übermäßige Rechtsherzbelastung durch übermäßigen Shunt-Fluss.
• Vorhofarrhythmien (z. B. Vorhofflimmern) aufgrund der Vorhofmanipulation.
• Thromboembolische Ereignisse (Blutgerinnselbildung im Shunt-Bereich, Risiko für Schlaganfälle).
• Gefäßkomplikationen an der Punktionsstelle in der Leiste.
• Infektionen oder allergische Reaktionen auf das Implantatmaterial.

Vergleich der Operationsmethoden

Studienlage zur Wirksamkeit des Interatrialen Shunts

Erste klinische Studien zeigen vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich der Verbesserung des funktionellen Status und der Lebensqualität [4, 5]:

• Signifikante Reduktion der NYHA-Klasse und Verbesserung der Belastungstoleranz.
• Reduktion des linksatrialen Drucks und Verbesserung der hämodynamischen Stabilität.
• Geringere Hospitalisierungsrate bei Patienten mit HFpEF.

Allerdings fehlen noch randomisierte Vergleichsstudien, um den Langzeitnutzen und potenzielle Risiken weiter zu evaluieren.

Fazit

Die Implantation eines interatrialen Shunts (IASD) ist eine vielversprechende interventionelle Therapieoption für Patienten mit HFpEF und erhöhter linksatrialer Druckbelastung. Das Verfahren ermöglicht eine Dekompression des linken Vorhofs, verbessert die diastolische Füllungsbedingungen und kann die Lebensqualität steigern.

Trotz erster positiver Studiendaten bleibt die Etablierung des Verfahrens in den Leitlinien abzuwarten, da randomisierte Langzeitstudien noch ausstehen. Eine sorgfältige Patientenselektion und langfristige Nachsorge sind essenziell, um den optimalen Nutzen dieser Therapie zu gewährleisten.

Herztransplantation

Die Herztransplantation (HTX, heart transplantation) ist die Ultima Ratio (letzte Behandlungsoption) für Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz (Herzschwäche im Endstadium, AHA-Stadium D), die trotz optimaler medikamentöser und chirurgischer Therapie keine ausreichende Symptomlinderung erreichen.

Die Indikation zur Herztransplantation basiert auf einer sorgfältigen Patientenselektion, da die Verfügbarkeit von Spenderorganen begrenzt ist und die Wartezeit auf ein geeignetes Organ in Deutschland oft sehr lang ist.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Für eine Herztransplantation kommen ausschließlich Patienten infrage, die:

• Unter schwerer, therapierefraktärer Herzinsuffizienz (AHA-Stadium D, NYHA-Klasse III–IV) leiden.
• Eine sehr eingeschränkte Lebenserwartung (< 1 Jahr ohne Transplantation) haben.
• Trotz optimaler medikamentöser, interventioneller und chirurgischer Therapie keine Verbesserung der Herzfunktion zeigen.
• Ein Alter zwischen 10 und 65 Jahren aufweisen.
• Eine hohe Motivation und Therapieadhärenz besitzen, insbesondere hinsichtlich der lebenslangen Immunsuppression und Nachsorge.

Operationsverfahren: Ablauf der Herztransplantation

Die Herztransplantation erfolgt in mehreren Schritten:

1. Organverfügbarkeit:
   • Patienten werden auf die Warteliste von Eurotransplant gesetzt.
   • Die Zuteilung erfolgt basierend auf Dringlichkeit (High Urgency, HU) und Organverfügbarkeit.
2. Explantation des Spenderherzens:
   • Das entnommene Herz wird mit kalter Perfusionslösung konserviert und innerhalb von 4-6 Stunden transplantiert.
3. Explantation des Empfängerherzens:
   • Das eigene, nicht mehr funktionstüchtige Herz wird entfernt (Orthotope Transplantation).
   • In einigen Fällen wird ein Teil des rechten Vorhofs belassen.
4. Implantation des Spenderorgans:
   • Anastomosierung (chirurgische Verbindung) der großen Gefäße:
     • Hohlvenen (V. cava superior und inferior)
     • Pulmonalarterien (Lungenarterie)
     • Aorta (Hauptschlagader)
5. Wiederherstellung der Herzfunktion:
   • Nach Abschluss der Nahtverbindungen wird der Kreislauf schrittweise wiederhergestellt.
   • Immunsuppressive Therapie beginnt direkt postoperativ.

Postoperative Nachsorge

• Intensivmedizinische Überwachung zur Sicherstellung der Kreislauffunktion.
• Immunsuppressionstherapie (lebenslange Einnahme von Medikamenten zur Verhinderung von Abstoßungsreaktionen).
• Regelmäßige endomyokardiale Biopsien (Gewebeproben aus dem Spenderherz) zur Kontrolle von Abstoßungsreaktionen.
• Echokardiographische und kardiologische Kontrolluntersuchungen zur Beurteilung der Organfunktion.

Mögliche Komplikationen

• Akute oder chronische Abstoßungsreaktionen → erfordern eine Anpassung der Immunsuppression.
• Infektionen durch die immunsuppressive Therapie → erhöhte Anfälligkeit für bakterielle, virale und Pilzinfektionen.
• Koronare Transplantatvaskulopathie (CTx, spezifische Form der koronaren Herzerkrankung im transplantierten Herz).
• Niereninsuffizienz durch nephrotoxische Immunsuppressiva.
• Tumorerkrankungen (z. B. Hautkrebs, Lymphome) als Langzeitfolge der Immunsuppression.

Vergleich der Operationsmethoden

Studienlage zur Herztransplantation

• 5-Jahres-Überlebensrate nach HTX: ca. 70 %, abhängig von Patientencharakteristika und Begleiterkrankungen.
• Verbesserung der Lebensqualität durch Reduktion der Herzinsuffizienzsymptome und Wiederherstellung der körperlichen Belastbarkeit.
• Lebenslange medizinische Betreuung erforderlich, um Abstoßungsreaktionen frühzeitig zu erkennen und die Immunsuppression zu optimieren.

Fazit

Die Herztransplantation (HTX) ist die effektivste Therapie für Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, wenn alle anderen Therapieoptionen ausgeschöpft sind. Sie verbessert die Überlebensrate und Lebensqualität erheblich, erfordert jedoch eine lebenslange Immunsuppression und engmaschige Nachsorge.

Aufgrund der begrenzten Spenderorganverfügbarkeit bleibt die Herztransplantation ausschließlich für hochselektierte Patienten mit schwerer, therapierefraktärer Herzinsuffizienz vorbehalten.

Literatur

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Leitlinien

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