Herzschwäche (Herzinsuffizienz) – Medikamentöse Therapie

Herzinsuffizienz Therapieziele

• Verbesserung der Symptomatik und der "Leistungsfähigkeit der Herzmuskulatur"
• Verbesserung der Lebensqualität

Therapieempfehlungen

Sauerstoffgabe; Indikationen: Patienten mit Hypoxie (Sauerstoffmangel: SpO₂ < 90 %), Dyspnoe oder akuter Herzinsuffizienz

*chronisches tachyarrhythmisches Vorhofflimmern
*Mineralocorticoid-Rezeptorantagonist

Medikamentöse Stufentherapie nach NYHA-Klassen bei Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF (linksventrikuläre Ejektionsfraktion) [S3-Leitlinie]

*trotz leitliniengerechter Kombinationstherapie mit ACE-Hemmer/ARB, Betarezeptorenblocker und Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten

Beachte: Betablocker sind die einzige Medikation, die die Mortalität (Sterberate) bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (Auswurffraktion) (HFpEF) senken [35].

Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF) [S3-Leitlinie]:

• Wenn bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion Komorbiditäten vorliegen, sollen diese gemäß der jeweiligen Leitlinie behandelt werden.
• Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion und Zeichen einer Flüssigkeitsretention sollen symptomorientiert Diuretika empfohlen werden.

Pharmakotherapie der kompensierten chronischen Herzinsuffizienz (nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie)

Legende

• HRST (= Herzrhythmusstörungen)
  
• MI (Myokardinfarkt/Herzinfarkt)
  
• NYHA (New York Heart Association) – Einteilung der Herzinsuffizienz

 

Pharmakotherapie bei akuter und chronischer Herzinsuffizienz (nach den ESC-Guidelines)

Gemäß den Europäischen Leitlinien sollten beim Auftreten von Symptomen oder Zeichen einer Herzinsuffizienz initial Diuretika eingesetzt werden, um nachfolgend mit einer neuroendokrinen Blockade, bestehend aus ACE ("angiotensin-converting enzyme")-Inhibitoren [alternativ bei Unverträglichkeit AT1 (Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp 1)-Antagonisten], Betablockern und Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten (MRA) zu beginnen [22].

Pharmakotherapie bei systolischer Herzinsuffizienz (Heart Failure with reduced Ejection Fraction oder HFrEF) gemäß den aktuellen Leitlinienempfehlungen der European Society of Cardiology [Leitlinien: ESC Guidelines: 2023]:

• Jeder Patient mit HFrEF** sollte erhalten
  • ACE-Inhibitoren (ACE-I)* oder
  • RAS-Blocker (ARNI: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor),
  • Betablocker*,
  • Mineralkortikoidrezeptorantagonisten* (MRA: Spironolacton oder Eplerenon) und
  • Inhibitor des natriumabhängigen Glukose-Kotransporters 2 (SGLT2-Inhibitor)* (Dapagliflozin oder Empagliflozin) erhalten (alle vier Substanzen haben eine Klasse I A-Empfehlung – für alle herzinsuffizienten Patienten unabhängig von der Ejektionsfraktion).
• Ein ACE-Inhibitor bei geeigneten Patienten, die symptomatisch unter der Behandlung bleiben, sollte durch einen ARNI ersetzt werden (I B).
  Eine Firstline-Behandlung mit einem ARNI statt eines ACE-Inhibitors könne aber erwogen werden.
  
• SGLT2-Inhibitoren Dapagliflozin und Empagliflozin: Diese sind für alle Patienten mit HFrEF zu empfehlen, die bereits mit einem ACE-I/ARNI, Betablocker und MRA behandelt werden, wenn sie nicht kontraindiziert oder nicht toleriert werden, unabhängig davon, ob die Patienten an einem Diabetes leiden oder nicht. 
  Klasse-I-Empfehlung für SGLT2-Hemmer bei HFmrEF und HFpEF [ESC-Leitlinien: 2023].
• Diuretika werden bei Bedarf – also bei Stauungszeichen und -symptomen – empfohlen (starke IA-Empfehlung).

*"Big 4"Therapie

**Heart Failure with reduced Ejection Fraction"; Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion (= systolische Herzinsuffizienz; Synonym: isolierte systolische Dysfunktion

Beachte: Beginn der medikamentösen Therapie bereits im Krankenhaus und rasche Dosiserhöhung nach einer frühen ambulanten Vorstellung innerhalb von 2 Wochen nach Entlassung.

Diastolische Herzinsuffizienz (HFpEF): s. u. "Hinweise zur diastolischen Herzinsuffizienz (HFpEF)"

Pharmakotherapie der dekompensierten chronischen Herzinsuffizienz [27]

• Sauerstoffgabe respektive nichtinvasive/invasive Beatmung
• Gabe von Diuretika ("Entwässerungsmittel") und Opiaten sowie bei
  • RR_syst > 90 mmHg (ohne symptomatische Hypotonie/niedriger Blutdruck): Vasodilatatoren (gefässerweiternde Wirkstoffe; zum Beispiel Infusion von Nitraten) (IIa/B)
  • RR_syst < 90 mmHg und/oder Hinweise auf Hypoperfusion: Inotropika (kurzfristig) (IIb/C).

Pharmakotherapie der dekompensierten chronischen Herzinsuffizienz [27]

• Sauerstoffgabe respektive nichtinvasive/invasive Beatmung
• Gabe von Diuretika und Opiaten sowie bei
  • RR_syst > 90 mmHg (ohne symptomatische Hypotonie): Vasodilatatoren (zum Beispiel Infusion von Nitraten) (IIa/B)
  • RR_syst < 90 mmHg und/oder Hinweise auf Hypoperfusion: Inotropika (kurzfristig) (IIb/C).

Weitere Hinweise

• Nur Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion (HFrEF) und regelmäßigem Sinusrhythmus haben durch die Einnahme eines Betablockers ein reduziertes Mortalitätsrisiko [26]
• Bei Fortbestehen der Symptomatik unter Therapie mit ACE-Hemmern oder Angiotension-II-Rezeptor-Antagonisten (Angiotensinrezeptorblockern, ARB) plus Betablocker, profitieren nicht nur Infarktpatienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 40 % von der Gabe eines Mineralokortikoidrezeptor (MR)-Antagonisten.
• Ein Sinusknoten-Inhibitor ist indiziert bei persistierender chronischer systolischer Herzinsuffizienz NYHA II-IV nach Therapie mit ACE-Hemmer, Diuretikum, Betablocker + Aldosteronantagonist und Sinusrhythmus > 70/min
• Aldosteron-Anatagonisten (Mineralcorticoid-Rezeptorantagonisten, MARs) bei Patienten mit persistierenden Symptomen (NYHA-Klasse II-IV) und einer Auswurffraktion < 35 %, trotz Behandlung mit einem ACE-Hemmer (bei Unverträglichkeit alternativ Angiotensin-Rezeptorblocker) und Betablocker)
  Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten (MARs) reduzieren die Mortalität von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz um 30 % (RALES-Studie) [31].
• Eine Netzwerk-Metaanalyse auf der Suche nach der besten Medikation bei Herzinsuffizienz ergab die Kombination aus einem ARNI (Sacubitril/Valsartan (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor), Betablocker und MRA (Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten). Dieses senkte die Mortalität im Vergleich zum Placebo um 63 % [32].
• Bei Patienten mit symptomatisch leicht ausgeprägter Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium II) und breitem QRS-Komplex (Kammerkomplex; breiter QRS-Komplex ≥ 120 ms) konnte durch eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) langfristig einen deutlichen Überlebensvorteil erreicht werden [3]. 
• Siehe unten: 
  
  • Empfehlungen für Arzneimittel, die nicht bei Herzinsuffizienz eingesetzt werden sollten!
  • Herzinsuffizienz und Krankheiten/Störungen
• Wg. Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz (HFpEF): Das Statement der europäischen Leitlinie dazu ist „No treatment has yet been shown, convincingly, to reduce morbidity and mortality in patients with HFpEF or HFmrEF [27]. Ein Durchbruch mit SGLT 2-Hemmer bei HFpEF scheint sich anzubahnen: s. u..
• Ein ACE-Hemmer kann für Patienten mit HFmrEF in Betracht gezogen werden, um das Risiko einer HF-Hospitalisierung und eines Todesfalls zu verringern. Gleiches gilt auch für Sartane, Betablocker, Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten sowie für Sacubitril/Valsartan [ESC Guidelines].

Nach Eisenmangel fahnden

• Alle Patienten mit Herzinsuffizienz sollten regelmäßig auf Anämie und Eisenmangel untersucht werden [ESC Guidelines: Empfehlungsgrad 1b]. 
  • Beachte: Bereits ein funktioneller Eisenmangel ohne Anämie (Ferritin 100-300 ng/ml und Transferrinsättigung (TSAT) < 20 %) verschlimmert die Symptomatik bei Herzinsuffizienz-Patienten und damit deren Prognose.
  • Bei Patienten mit Eisenmangel sind zwei Gruppen zu unterscheiden:
    
    • niedrige Eisenspeicher (LIS, low iron storage): Transferrinsättigung  (TSAT) im Blut < 20 % + Serumferritinkonzentration max. 128 ng/ml.
    • defekte Eisenutilisation (DIU, defective iron utilization): Transferrinsättigung  (TSAT) im Blut  < 20 % +  Serumferritinkonzentration > 128 ng/ml. 
    In einer prospektiven Beobachtungsstudie waren nur kaum gefüllte Eisenspeicher mit einer erhöhten Mortalität und häufigerer stationärer Versorgung wegen Herzinsuffizienz assoziiert [44].
  • Falls Defizit (Serumferritin ˂ 100 ng/ml oder Serumferritin 100-299 ng/ml mit Transferrinsättigung ˂ 20 %) →  i.v. Eisencarboxymaltose-Gabe für symptomatische Patienten (LVEF ˂ 50 %) mit erst kürzlich zurückliegender herzinsuffizienzbedingter Klinikeinweisung
  • Intravenöse Eisen-Supplementierung wird bei symptomatischen Patienten mit HFrEF und HFmrEF empfohlen, um Herzinsuffizienz-Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern“ (Klasse I/Evidenzlevel A) [ESC-Leitlinien: 2023].
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Beachte: Bei einer akuten Dekompensation der Herzinsuffizienz konnte eine frühzeitige Infusionsbehandlung mit einem potenten Vasodilatator (Ularitid) zwar manchmal die Erholung der Patienten beschleunigen, die Therapie hatte jedoch keine günstige Auswirkung auf die Prognose [33].

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Senkung von Pre- und Afterload

ACE-Hemmer

• Wirkweise: Hemmung des Angiotension-Converting-Enzyms
• Goldstandard in der Herzinsuffizienz-Therapie → Lebensverlängerung
• Indikationen: Patienten mit asymptomatischer oder symptomatischer Linksherzinsuffizienz
• Dosierungshinweise:
  
  • ACE-Hemmer sollten in zweiwöchentlichen Intervallen konsequent bis zur höchsten in Studien ermittelten Zieldosis oder, falls diese nicht erreicht werden kann, bis zur maximal tolerierten Dosis gesteigert werden [S3-Leitlinie].
  • Kombination mit Betablocker bei Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter LVEF (linksventrikulärer Ejektionsfraktion)
  • Patienten mit HFmrEF in Betracht, um das Risiko einer HF-Hospitalisierung und eines Todesfalls zu verringern [ESC Guidelines]
• Kontraindikationen: Im zweiten und/oder dritten Trimenon einer Schwangerschaft schwerwiegende bis lebensbedrohliche und auch tödliche Fetopathie (Oligohydramnion, fetale Nierenfunktionsstörungen bis zur Anurie, Gelenkkontrakturen, Lungen- und Schädelhypoplasie sowie Hohlvenenthrombosen) + weitere s. u. Besonderheiten
• Nebenwirkungen: Hypotonie, Hyperkaliämie, Niereninsuffizienz (durch Abnahme der Durchblutung. Risikopatienten: Nierenarterienstenose, schwere Atherosklerose bei stark eingeschränkter Nierenfunktion), trockener Husten, angioneurotisches Ödem, allergische Reaktionen; Proteinurie, Knochenmarkdepression selten
• Regelmäßige Kontrolle der Nierenparameter, der Elektrolyte und des Blutdrucks
• Anstieg des Kreatinins um bis zu 15 % in den ersten Wochen, bleibt dann konstant
• Beachte: Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV), die ACE-Hemmer nicht tolerieren, sollen Angiotensinrezeptorblocker empfohlen werden [S3-Leitlinie].

Angiotension-II-Rezeptor-Antagonisten (ARBs)*

*AT-II-RB; ARB; Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten; Angiotensin-Rezeptorblocker; AT1-Rezeptorantagonisten, AT1-Rezeptorblocker, AT1-Antagonisten, AT1-Blocker; Angiotensin-Rezeptorblocker, Sartane

• Wirkweise:  Hemmung der Effekte des Angiotensin-II am AT1-Rezeptor
• Indikationen: werden nur dann empfohlen, wenn ACE-I oder ARNI nicht vertragen werden (I B) [Leitlinien: ESC Guideline]
• Dosierungshinweise: Dosis langsam steigern
• Kontraindikationen: Im zweiten und/oder dritten Trimenon einer Schwangerschaft schwerwiegende bis lebensbedrohliche und auch tödliche Fetopathie (Oligohydramnion, fetale Nierenfunktionsstörungen bis zur Anurie, Gelenkkontrakturen, Lungen- und Schädelhypoplasie sowie Hohlvenenthrombosen) + weitere s. u. Besonderheiten
• Cave! ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten sollten nicht kombiniert werden, da hier vermehrt Nierenfunktionsstörungen auftraten [9, 10]
• Nebenwirkungen: Hypotonie, Hyperkaliämie, Vertigo (Schwindel), Retentionsparameter ↑; selten Husten, angioneurotisches Ödem
• Regelmäßige Kontrolle der Nierenparameter, der Elektrolyte und des Blutdrucks

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Steigerung der Kontraktilität

Betablocker

• Wirkweise Betablocker: Kompetitive Hemmung adrenerger Substanzen an den ß-Rezeptoren
  Wirkweise Carvedilol: α-Blockade: Vasodilatation (Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes) + β-Blockade: Verminderung der Plasma-Renin-Aktivität
• Verbesserung der Mortalität und Morbidität bei Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion (Klasse-IA-Indikation) [22]
• Kombination mit ACE-Hemmer!
• Indikationen: sowohl für Herzinsuffizienz-Patienten mit verminderter Ejektionsfraktion als auch für Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion
• Allen klinisch-stabilen, symptomatischen Patienten (NYHA II-IV) mit nachgewiesener Herzinsuffizienz und Fehlen von Kontraindikationen sollen Betarezeptorenblocker (Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat) empfohlen werden, Patienten über 70 Jahren alternativ auch Nebivolol.
• Nur Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion (HFrEF) und regelmäßigem Sinusrhythmus haben durch die Einnahme eines Betablockers ein reduziertes Mortalitätsrisiko [26]
• Eine Betablocker-Therapie senkte das Mortalitätsrisiko der HFmrEF-Patienten in 1,3 Jahren um relativ 41 %, die kardiovaskuläre Mortalität sank um 52 %, was einer absoluten Risikoreduktion von 4,7 % entspricht [S3-Leitlinie].
• Eine Betablocker-Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) waren Betablocker mit einer relativen Zunahme von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz um 10 % assoziiert, ohne dass ein Überlebensvorteil bestand [63].
• Dosierungshinweise: Betarezeptorenblocker sollen konsequent wie folgt bis zur Zieldosis bzw. maximal tolerierten Dosis auftitriert werden:
  • beginnend mit einer geringen Startdosis
  • in minimal zweiwöchentlichen Intervallen
  • frequenzadaptiert (Ziel: Herzfrequenz 55-60/min)
  • symptomorientiert (Ziel: maximale Symptomkontrolle)
• Kontraindikationen: dekompensierte Herzinsuffizienz; symptomatische Hypotonie, schwere reaktive Atemwegserkrankung (Asthma, aktiver Bronchospasmus), symptomatische Bradykardie oder einer AV-Blockierung ohne permanente Schrittmachertherapie
• Nebenwirkungen: Bradykardie, Hypotonie, Bronchokonstriktion, Hypoglykämie (bei Diabetes mellitus), gastrointestinal, Kopfschmerzen, Schwindel
• Beachte: Sollte unter maximaler Basistherapie mit einem Betablocker eine Herzfrequenz von über 70 Schlägen pro Minute vorliegen oder der Betablocker nicht vertragen wird oder kontraindiziert ist, dann wird bei Patienten mit Sinusrhythmus eine additive Frequenzreduktion mit Ivabradin empfohlen.

Aldosteronantagonisten/Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten – bei chronischer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV)

• Wirkweise der Aldosteronantagonisten: hemmen die Natrium-Rückresorption und Kalium-Sekretion im distalen Tubulus/Sammelrohr durch Bindung an Aldosteronrezeptoren → max. 3 % Diurese
• Indikationen: Patienten mit persistierenden Symptomen (NYHA-Klasse II-IV) und einer Auswurffraktion < 35 % (ein Resultat der Emphasis-HF-Studie [14]), trotz Behandlung mit einem ACE-Hemmer (bei Unverträglichkeit alternativ Angiotensin-Rezeptorblocker) und Betablocker
• Kombination mit ACE-Hemmer
• Auch Patienten mit Diabetes, eingeschränkter Nierenfunktion oder grenzwertiger Hyperkaliämie sollten Mineralokortikoidrezeptorantagonisten erhalten, wenn Nutzen und Schaden kritisch abgewogen werden [S3-Leitlinie]
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe, Ulzera)
• Regelmäßige Laborkontrollen zur Bestimmung der Elektrolyte (siehe NW) und der Nierenfunktion
• Eine Kaliumsubstitution ist ohne persistierende Hypokaliämie (< 4 mmol/l) nicht erforderlich.
• Eplerenon: Im Vergleich zur Spironolacton-Gruppe war die Gesamtmortalität (Gesamtsterberate) um 33 Prozent und die kardiovaskuläre Mortalität (herz- und gefäßbedingte Sterberate) um 45 Prozent geringer [58].

Hinweis: Der nicht-steroidale Mineralokortikoid-Antagonist Finerenon gilt inzwischen als Erweiterung für die Therapie mit den klassischen Mineralokortikoid-Antagonisten Spironolacton und Eplerenon. Die Rate an Hyperkaliämien war unter dieser Substanz geringer. Kardiovaskuläre Endpunkte nahmen bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus ab. Auch die renalen Endpunkte wurden positiv beeinflusst. 

Sinusknoten-Inhibitor

• Wirkweise: antianginös durch Senkung der Herzfrequenz
• Indikationen [S3-Leitlinie]:
  • LVEF ≤ 35 %
  • stabiler Sinusrhythmus
  • Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern) und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten
  • Ruheherzfrequenz ≥ 75/min trotz Zieldosis bzw. maximal tolerierter Betarezeptorenblocker-Dosis [Leitlinien: ESC Guidelines]
• Persistierende chronische systolische Herzinsuffizienz NYHA II-IV nach Therapie mit ACE-Hemmer, Diuretikum, Betablocker + Aldosteronantagonist und Sinusrhythmus > 70/min; sollte die zusätzliche Gabe des Schrittmacherkanalblockers Ivabradin in Erwägung gezogen werden (IIa/B) [27]
• Nebenwirkungen: schwere Bradykardien, Sehstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel
• Rote-Hand-Brief (ÄkdÄ Drug Safety Mail, 36-2014):
  
  • symptomatische Behandlung von Patienten mit chronischer stabiler Angina pectoris nur, wenn die Ruheherzfrequenz des Patienten größer oder gleich 70 Schläge pro Minute ist
  • absetzen, wenn die Symptome der Angina pectoris sich nicht innerhalb von drei Monaten verbessern.
  • gleichzeitige Anwendung von Ivabradin mit Verapamil oder Diltiazem ist kontraindiziert.
  • vor Behandlungsbeginn oder wenn eine Dosistitration erwogen wird, sollte die Herzfrequenz öfter anhand von wiederholten Messungen, EKG oder einer ambulanten 24-Stunden-Überwachung kontrolliert werden.
  • Risiko, Vorhofflimmern zu entwickeln, ist bei Patienten, die mit Ivabradin behandelt werden, erhöht.

Rast-Blocker: Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Antagonisten (ARNI) / Duale Wirkstoffkombination

• Wirkweise: Hemmung der Angiotensin- und der Neprilysin-Wirkung
  Neprilysin ist ein Enzym (eine Endopeptidase; vor allem in Lunge und Nieren verbreitet), welches u. a. endogene vasoaktive Substanzen wie Bradykinin, die dilatierend und damit antihypertensiv wirken, abbaut. Neprilysin-Hemmer erhöhen dadurch die Wirksamkeit von Bradykinin durch Hemmung seines Abbaus und erstärken damit seine blutdrucksenkende Wirkung.
• Filmtablette: 50 mg: Sacubitril (24.3 mg), Valsartan (25.7 mg)
• Indikationen: symptomatische chronischer Herzinsuffizienz (NYHA-Stadien II-IV, überwiegend Stadium II) und linksventrikuläre Dysfunktion (Ejektionsfraktion < 35 %) sowie erhöhte BNP-Werte (Plasma-BNP ≥ 150 pg/mL oder ein Plasma-NTproBNP ≥ 600 pg/mL)
  Im Fall einer Krankenhausbehandlung wg. HI innerhalb der letzten 12 Monate: Plasma-BNP ≥ 100 pg/mL oder das Plasma-NT-proBNP ≥ 400 pg/mL betragen + Patienten sollten eine Enalapril-Dosierung von 2 x 10 mg/die tolerieren
  Weitere Hinweise: 
  • Die US-Gesundheitsbehörde FDA hat Sacubitril/Valsartan am 15. 12. 2020 eine erweiterte Zulassung erteilt, die erstmals auch eine Behandlung bei Herzinsuffizienz bei Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) „unterhalb des Normalbereichs“ (below normal) abdeckt.
  • Der Einsatz von Sacubitril/Valsartan in der medikamentösen Primärtherapie der HFrEF ist ohne vorherige Behandlung mit ACE-I/ARB möglich.
• Falls ARNI-Therapie nicht infrage kommt, sollte bei symptomatischer HFrEF alternativ ein ACE-Hemmer zur Prognoseverbesserung gewählt werden.
• Dosierungshinweise: Unabhängig der Mahlzeiten
• Kontraindikationen:
  • gleichzeitige Anwendung eines ACE-Hemmers; Einnahme darf frühestens 36 Stunden nach Absetzen einer ACE-Hemmer-Therapie verabreicht werden. Bekanntes Angioödem in der Vorgeschichte im Zusammenhang mit einer früheren Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder ARB.
  • Gleichzeitige Anwendung der dualen Wirkstoffkombination mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln bei Patienten mit Diabetes mellitus oder Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (GFR 2) 
  • Schwere Nierenfunktionsstörung mit eGFR 2 aufgrund mangelnder Daten.
  • Schwangerschaft 
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Hypokaliämie, Schwindel, Kopfschmerz, Vertigo, Hypotonie, Synkope, Husten, Durchfall, Übelkeit, Angioödeme. eingeschränkte Nierenfunktion, Nierenversagen (Niereninsuffizienz, akutes Nierenversagen), Ermüdung, Asthenie.
• PARADIGM-HF-Studie mit 8442 HFrEF-Patienten: Risiko für kardiovaskulären Tod reduzierte sich im Vergleich zu Enalapril (ACE-Hemmer) um 20 % (p < 0,00004), das Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte stationäre Einweisungen um 21 % (p < 0,00004) und das Gesamtsterblichkeitsrisiko um 16 %  (p < 0,0005) [17, 18]
• Auch bei einer akuten Exazerbation einer Herzinsuffizienz (Patienten mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion < 40 %; NT-proBNP-Wert > 1.600 pg/ml) wurde unter der Therapie mit Sacubitril/Valsartan im Vergleich zu Enalapril eine raschere hämodynamische Stabilisierung erreicht. Auch die Troponin-Konzentration, die eine Schädigung des Myokards anzeigt, ging unter der Behandlung mit Sacubitril/Valsartan schneller zurück [40].
• Berechnungen der Autoren, der für die Zulassung maßgeblichen Studie, haben für den Neprilysin-Inhibitor Sacubitril eine Lebensverlängerung um 1 - 2 Jahre berechnet [19].
• Die European Society of Cardiology hat den Neprilysin-Inhibitor Sacubitril (in fixer Kombination mit Valsartan) in seine aktualisierte Leitlinie aufgenommen [27].
• IQWiG: Für Diabetes-Patienten besteht ein geringerer Nutzen (Dossierbewertung, 2016): Eine Post-hoc-Analyse zeigte, dass Sacubitril/Valsartan den HbA1c-Wert während des ersten Jahres um 0,26 % senkte (Enalapril 0,16 %) [34].

Phosphodiesterase-III-Hemmer

• Wirkweise: Inotropie und Vasodilatation durch Hemmung des Enzyms Phosphodiesterase III
• Indikationen: Nur zur kurzzeitigen Therapie (maximal 2 Tage) der schweren Herzinsuffizienz indiziert, wenn andere Medikamente nicht mehr ausreichen
• Kombination mit Katecholaminen sinnvoll
• Nebenwirkungen: Herzrhythmusstörungen, Hypotonie, gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe), Thrombozytopenie, Transaminasen ↑

Gliflozine (SGLT-2-Inhibitoren/SGLT2-Hemmer; SGLT-2-Blocker)

• Wirkweise: 
  • Selektive Inhibition des Natrium-Glucose-Cotransporters 2 (SGLT-2) um ca. 40-50 % → Hemmung der renalen Glukoseabsorption (Glukosurie beim Gesunden/vermehrte Ausscheidung von Glucose (Traubenzucker) im Urin: 60-70 g/d; beim Diabetiker 80-120 g/d) → Blutzuckersenkung, Gewichtsverlust, Blutdruckreduktion
  • Senkung des Risikos einer Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss) um ca. 18 % (Wirkungsmechanismus bislang unbekannt)
• Antidiabetika-Gruppe der SGLT-2-Hemmer senkt auch Blutharnstoffwerte.
• Indikation: 
  • symptomatische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) bei Erwachsenen mit und ohne Typ-2-Diabetes
  • Herzinsuffizienz mit „mildly reduced ejection fraction“ (HFmrEF, LVEF 41 %-49 %) und bei Herzinsuffizienz mit erhaltener (preserved) Auswurffraktion (HFpEF, LVEF ≥ 50 %) [ESC-Leitlinien: 2023].
  • Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischen Nierenerkrankungen werden SGLT2-Hemmer (Dapagliflozin oder Empagliflozin) empfohlen, um das Risiko für Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder kardiovaskulären Tod zu reduzieren“ (Klasse I/Evidenzlevel A) [ESC-Leitlinien: 2023].
• Je geringer die Nierenfunktion, desto geringer ist die Wirkung von SGLT-2-Inhibitoren: Bei Nierenfunktionseinschränkungen nicht indiziert; bei einer GFR von 30-60 ml/min ist nur noch mit einer HbA1c-Senkung von 0,4 % zu rechnen
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff; Gravidität (wg. Toxizität in Tierversuchen)
  Nicht empfohlen sind SGLT-2-Hemmer bei Volumenmangel bzw. Diuretikatherapie.
  Nebenwirkungen: gastrointestinal (Übelkeit), Harnwegsinfektionen (HWI), Genitalinfektionen (Vulvitis und Vulvovaginitis bei der Frau sowie Balanitis beim Mann), Rückenschmerzen, Dysurie, Polyurie, Dyslipidämie
• Daten der DAPA-HF-Studie zeigen, dass der initiale eGFR-Rückgang (zwei Wochen um 3,1 ml/min/1,73 m² mehr zurück als unter Placebo) zu Beginn einer SGLT2-Hemmertherapie in der Regel kein Grund ist, die Therapie zu beenden [60].
  DELIVER-Studie (bei HFmrEF und HFpEF): Es konnte gezeigt werden, dass Dapagliflozin (10 mg/Tag) bei Patienten mit Herzinsuffizienz und linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) ≥ 40 % im Follow-up-Zeitraum der Studie (im Median 2,3 Jahre) das Risiko für kardiovaskulären Tod oder klinische Herzinsuffizienz-Verschlechterung (primärer kombinierter Endpunkt) signifikant um 18 % im Vergleich zu Placebo verringerte (Inzidenz: 16,4 % vs. 19,5 %; Hazard Ratio, HR: 0,82; 95%-KI: 0,73 – 0,92; p<0,001) [61].
  Eine Metaanalyse bestätigt den Nutzen von Dapagliflozin unabhängig von der Auswurffraktion [62].

Vericiguat (Stimulator der löslichen Guanylatcyclase (sGC) 

• Wirkweise: Stimulator der löslichen Guanylatcyclase (sGC): führt zu einer Aktivierung eines Signalweges, was letztlich zu einer verbesserten Endothel- und Myokardfunktion (Endothel: Zellschicht an der Innenfläche der Blutgefäße; Myokardfunktion: Herzmuskelfunktion) beiträgt.
• Indikation: 
  • Behandlung der symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz bei Erwachsenen mit reduzierter Ejektionsfraktion, die nach einem kürzlich aufgetretenen Dekompensationsereignis, das eine i.v.-Therapie erforderte, stabilisiert wurden.
  • Patienten der NYHA-Klasse IIIV in Betracht gezogen werden, bei denen sich die Herzinsuffizienz trotz einer Behandlung mit einem ACE-I (oder ARNI), einem Betablocker und einem MRA verschlechtert hat, um das kardiovaskuläre Mortalität-Risiko oder das Risiko einer Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierung zu verringern [Leitlinien: ESC Guidelines]
• Nebenwirkungen: niedriger Blutdruck und Anämie (Blutarmut)
• VICTORIA-Studie: Vericiguat senkte über einen medianen Zeitraum von 10,8 Monaten das relative Risiko für Klinikaufenthalte und kardiovaskuläre Todesfälle um 10 %, und zwar zusätzlich zu einer leitliniengerechten pharmakologischen Herzinsuffizienz-Therapie. Bei der kardiovaskulären Mortalität war der Unterschied nicht signifikant [56].

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Steigerung der Ausscheidung

Diuretika

• Wirkweise Schleifendiuretika: hemmen den Natrium-Chlorid-Kalium-Carrier in der Henle-Schleife; gleichzeitig venöse Vasodilatation
  → max. 40 % Diurese
• Indikationen: 
  • Für die akute Therapie geeignet!
  • Bei Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion und Zeichen einer Flüssigkeitsretention (z. B. Lungenstauung) zur Symptomerleichterung.
  • Bei Anzeichen oder Beschwerden einer Volumenüberlastung, bleiben Schleifendiuretika die Standardtherapie (I C).
• Kombination mit ACE-Hemmer
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Hypocalcämie, Hypomagnesiämie; Hyperurikämie, Hypertriglyzeridämie, gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe), Hörschäden
• Regelmäßige Laborkontrollen zur Bestimmung der Elektrolyte (siehe NW)
• Patienten, die Schleifendiuretika zur Behandlung einer Herzinsuffizienz (speziell bei HFrEF, Heart Failure with reduced Ejection Fraction) erhielten, hatten ein deutlich niedriges Risiko nach Entlassung erneut wegen Herzinsuffizienzbeschwerden aufgenommen werden zu müssen; ebenfalls war das 30-Tage-Mortalitätsrisiko in dieser Zeit um 27 % geringer. Nach 60 Tagen ließ sich allerdings keine Signifikanz mehr feststellen [47].
• In einer Metaanalyse mit über 19.000 Teilnehmern war Torasemid signifikant häufiger mit einer Verbesserung der Herzfunktion und geringerer kardialer Mortalität (herzbedingter Sterberate) assoziiert als Furosemid [51].

• Wirkweise Thiaziddiuretika: hemmen den Natrium-Chlorid-Carrier im distalen Tubulus
  → max. 15 % Diurese
• Indikationen: Einsatz vor allem bei isolierter systolischer Hypertonie und bei farbigen Patienten. Des Weiteren bei Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion und Zeichen einer Flüssigkeitsretention (z. B. Lungenstauung) zur Symptomerleichterung.
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Calciumretention, Hyperurikämie, Hypertriglyzeridämie
• Regelmäßige Laborkontrollen zur Bestimmung der Elektrolyte (siehe NW)

• Wirkweise der Aldosteronantagonisten: hemmen die Natrium-Rückresorption und Kalium-Sekretion im distalen Tubulus/Sammelrohr durch Bindung an Aldosteronrezeptoren → max. 3 % Diurese
• Verbesserung der Mortalität und Morbidität bei Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion (Klasse-IA-Indikation) [22]
• Indikationen: Patienten mit persistierenden Symptomen (NYHA-Klasse II-IV) und einer Auswurffraktion < 35 % (ein Resultat der Emphasis-HF-Studie [14]), trotz Behandlung mit einem ACE-Hemmer (bei Unverträglichkeit alternativ Angiotensin-Rezeptorblocker) und Betablocker
• Kombination mit ACE-Hemmer
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe, Ulzera)
• Regelmäßige Laborkontrollen zur Bestimmung der Elektrolyte (siehe NW) und der Nierenfunktion (renale Retentionsparameter)
• Eine Kaliumsubstitution ist ohne persistierende Hypokaliämie (< 4 mmol/l) nicht erforderlich.
• Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten (MARs) reduzieren die Mortalität von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz um 30 % (RALES-Studie) [31].
• Hinweise zu Finerenon: 
  • Der nicht-steroidale Mineralokortikoid-Antagonist Finerenon gilt inzwischen als Erweiterung für die Therapie mit den klassischen Mineralokortikoid-Antagonisten Spironolacton und Eplerenon. Die Rate an Hyperkaliämien war unter dieser Substanz geringer. Kardiovaskuläre Endpunkte nahmen bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus ab. Auch die renalen Endpunkte wurden positiv beeinflusst. 
  • Finerenon kann das ereignisfreie Überleben von Patienten mit einer Herzinsuffizienz bei leicht reduzierter (HFmrEF) oder erhaltener (HFpEF) Ejektionsfraktion um bis zu 3 Jahre verlängern [64]. 

Kalium-sparende Diuretika – bei chronischer Herzinsuffizienz

• Wirkweise: hemmen den Natrium-Kanal im distalen Tubulus/Sammelrohre
  → max. 4 % Diurese
• Kombination mit ACE-Hemmer
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe)
• Regelmäßige Laborkontrollen zur Bestimmung der Elektrolyte (siehe NW)

Herzglykoside

• Wirkweise: Hemmung der Na-K-ATPase führt zu positiver Inotropie; gleichzeitig negativ chronotrop und dromotrop (Geschwindigkeit der elektrischen Erregungsleitung, v. a. im AV-Knoten)  und positiv bathmotrop (Empfindlichkeit der Kardiomyozyten für elektrische Erregung)
• Indikationen: 
  
  • chronisches tachyarrhythmisches Vorhofflimmern
  • ggf. bei Sinusrhythmus bei NYHA II-IV unter Therapie mit ACE-Hemmer, Diuretikum, Betablocker, Aldosteronantagonisten (Reserve) [27]
• Prognose-verbessernd bei Wirkspiegeln zwischen 0,5-0,8 ng/ml
  → regelmäßige Spiegelkontrollen (morgens vor der Einnahme des Wirkstoffes)
• Kombination mit Betablocker sinnvoll
• Nebenwirkungen: Herzrhythmusstörungen, häufig ventrikulär; gastrointestinal (Übelkeit, Bauchschmerzen, Diarrhoe), Kopfschmerzen, Müdigkeit, Gelbgrünsehen, Halluzinationen, Bewusstseinsstörungen, Delir

Akute Herzinsuffizienz

Nitrate 

• Wirkweise: Erschlaffung der glatten Muskulatur durch Nitrate (Vasodilatation)
  → Preload wird vermindert
  → Venöses Pooling
• Indikationen: 
  
  • Bei chronischer Herzinsuffizienz nur bei KHK einsetzen.
  • Bei afroamerikanischen Herzinsuffizienz-Patienten (NYHA III-IV) mit Isosorbiddinitrat und Hydralazin zusätzlich zur Therapie mit ACE-Hemmern und Betablockern
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Hypotonie, reflektorische Tachykardie, gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen), Flush
• Nitroprussidnatrium: Nachlast-Senkung

Katecholamine

• Wirkweise: ß1-Stimulation → positiv inotrop und chronotrop, dabei stabiler Sauerstoff-Verbrauch (bei niedrigen Dosen)
• Indikationen: Einsatz nur bei akuter Herzinsuffizienz, wenn andere Maßnahmen nicht greifen
• Bei Dopamin ab einer Dosis von > 8 μg/kg KG/min α- und ß-Stimulation
• Nebenwirkungen: Angina pectoris, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen)

Medikamente, die den klinischen Zustand von Patienten mit Herzinsuffizienz negativ beeinflussen können:

• Analgetika (nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR: z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen u. a), COX-2-Inhibitoren: z. B. Coxibe)
• Antidiabetika: Metformin? (Evidenz für nachteilige Effekte von Metformin ist gering), Thiazolidindione ("Glitazone"), Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren ("Gliptine“), Saxagliptin, Sitagliptin
• Anästhetika (Desfluran, Enfluran, Halothan, Isofluran, Sevofluran, Ketamin)
• Antiarrhythmika Klasse I (Flecainid, Propafenon), Klasse Ia (Disopyramid), Klasse II (Dronedaron, Sotalol)
• Antidepressiva: trizyklische Antidepressiva, Citalpram und Escitalpram
• Antiepileptika (Carbamazepin, Pregabalin)
• Antihypertensiva (α1-Blocker* (Doxazosin, Tamsulosin, Terazosin); Calciumkanalblocker (Diltiazem, Nifedipin, Verapamil); zentral wirkende α2-Agonisten (Moxonidin))
• Antiinfektiva (Itraconazol, Amphotericin B)
• Opthalmologika (topische Betablocker)
• Hämatologika (Anagrelid, Cilostazol)
• Lungenmedikamente (Salbutamol, Bosentan, Epoprostenol)
• Neuro-/Psychopharmaka (Carbamazepin, Citalopram, Bromocriptin, Pergolid, Pramipexol, Clozapin, Ergotamin, Lithium)
• Rheumamittel (TNF-alpha-Inhibitoren, Chloroquin, Hydroxychloroquin)
• Tumormittel (Cyclophosphamid, Ifosfamid, 5-FU, Capecitabin, Bevacizumab, Doxorubicin, Daunorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Mitoxantron, Interferon, Interleukin-2, Lapatinib, Pertuzumab, Trastuzumab, Lenalidomid)
• Aceclofenac ist ähnlich wie Diclofenac und die selektiven COX-2-Inhibitoren mit einem erhöhten Risiko arterieller thrombotischer Ereignisse assoziiert [Quelle: Rote-Hand-Briefe; BfArM]; betrifft: New York Heart Association NYHA-Klassifikation II-IV
• Amphetamine
• Minoxidil
• Mutterkornalkaloide
• Statine (s. u. "Herzinsuffizienz und Statintherapie")
• Gleichzeitige Einnahme von ACE-Hemmern, ARB und MR-Antagonisten (IIIc)
• s. a. unter https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000426 

*Alpha-Blocker: In einer Studie werden Alpha-Blocker bei Patienten mit Herzinsuffizienz nicht nur als sicher, sondern auch als potentiell vorteilhaft beurteilt: sie waren nach zweijähriger Beobachtungszeit nicht mit einer höheren, sondern mit einer signifikant niedrigeren Rate an Rehospitalisierungen infolge Herzinsuffizienz (39,8 % vs. 41,7 % ; Hazard Ratio: 0.95; 95 % Konfidenzintervall [CI] 0,92-0.97; p < 0,0001) und einer ebenfalls signifikant niedrigeren Mortalität (42,8 % vs. 46,5 %; HR 0,93; 95 % CI: 0,91-0.94; p < 0,0001) assoziiert [42].

Besonderheiten in der Therapie der Herzinsuffizienz

• Nach der Diagnose psychischer Beeinträchtigung durch die Erkrankung keine Gabe von trizyklischen Antidepressiva (negativ inotrop, proarrhythmisch).
• Bei gleichzeitig bestehendem Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz NYHA III-IV sind Metformin und Glitazone kontraindiziert.
• Bei Niereninsuffizienz ggf. Flüssigkeitsrestriktion lockern, Indikation der verordneten Medikamente überprüfen.

Hinweise zur diastolischen Herzinsuffizienz (HFpEF)

• Bisher sind alle medikamentösen Versuche gescheitert, die Prognose der diastolischen Herzinsuffizienz (Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion/Auswurffraktion, HFpEF) nachhaltig zu verbessern. Siehe dazu das Statement der europäischen Leitlinie: „No treatment has yet been shown, convincingly, to reduce morbidity and mortality in patients with HFpEF or HFmrEF [27]. Ein Durchbruch mit SGLT 2-Hemmer bei HFpEF scheint sich anzubahnen:
  
  • Phase-III-Studie EMPEROR-Preserved: Inzidenzrate für kardiovaskuläre Todesfälle und Klinikaufenthalte wegen Herzinsuffizienz ist durch den SGLT2-Hemmer Empagliflozin bei Patienten mit Herzinsuffizienz des HFpEF-Subtyps (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) im Vergleich zu Placebo signifikant reduziert worden; dieses gilt gleichermaßen für Patienten mit und ohne Typ-2-Diabetes [54]. Gleiches scheint sich für Sotagliflozin anzudeuten [55].
  • Empagliflozin oder Dapagliflozin werden für Patienten mit HFrEF empfohlen, um das Risiko einer HF-Hospitalisierung und eines Todesfalls zu verringern [ESC Guidelines]
  • Metaanalyse aus fünf randomisierten Studien bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF: Heart Failure with preserved Ejection Fraction): Risikoreduktion um 22 % für den primären Endpunkt (= kardiovaskuläre Todesfälle und Klinikaufenthalte wegen sich verschlechternder Herzinsuffizienz): ausschlaggebend war eine signifikante Reduktion von Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz um 29 %; die kardiovaskuläre Mortalität (Herz- und gefäßbedingte Sterberate) sank um 9 %, was nicht signifikant war [57].
• Adipositas-assoziierte Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF): Gabe eines GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) 
• Bei Anzeichen einer Volumenüberlastung sollen die Symptome mit Diuretika gelindert werden.
• Betablocker: Eine Single-center-Studie zeigte eine positive Wirkung mit einem Betablockern auf die diastolische Funktion bei HFpEF (Bergström A et al. Eur J Heart Fail 2004;6:453-461).
• In einer Studie Aldo-DHF [17] mit einem Jahr Beobachtungszeit zeigte sich unter Spironolacton eine Verbesserung der diastolischen Herzmuskelfunktion, eine Abnahme der Hypertrophie (= reverse remodelling) und laborchemischer Marker für Herzinsuffizienz (NTproBNP). Diese war jedoch nicht von einer Besserung der Symptome oder der Leistungsfähigkeit begleitet. Die Phase-III-Studie TOPCAT zeigte, dass kurzfristig vor allem Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz in einem fortgeschrittenen Stadium von einer Behandlung auch im Hinblick auf Hospitalisierung und Prognose profitieren könnten [21].
• Aldosteronantagonisten verbessern Mortalität und Morbidität bei Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion (Klasse-IA-Indikation) [22]
• Mineralcorticoid-Rezeptorantagonisten (MARs) reduzieren die Mortalität von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz um 30 % (RALES-Studie) [31].
• PARAGON-HF-Studie (Doppelblind-Studie, an der 4.822 Patienten mit symptomatischer HFpEF (linksventrikuläre Auswurffraktion ≥ 45 %, NYHA-Klasse II-IV): ARNI-Therapie mit Sacubitril/Valsartan hat die Signifikanz für den primären Studienendpunkt „knapp verfehlt“ [45].
• Negativstudien
  • Langzeitnitrate (Isosorbid-Mononitrat) führten in einer Studie dazu, dass die Patienten statt sich mehr zu bewegen, ihre Aktivität unter der Nitrattherapie sogar reduzierten [16].

Weitere Hinweise

Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (= erhaltene systolische Funktion der linken Herzkammer) haben häufig folgende typische Begleiterkrankungen:

• arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)
• Diabetes mellitus
• Vorhofflimmern (VHF)
• Niereninsuffizienz (Nierenschwäche)

Medikamente, die den klinischen Zustand von Herzinsuffizienz-Patienten mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) negativ beeinflussen können:

• Analgetika (Schmerzmittel):
  • nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID): Salz- und Wasserretention durch Hemmung der Prostaglandin-Produktion, Erhöhung des systemischen Gefäßwiderstandes und einer Verminderung der Diuretikawirkung (Wirkung der Entwässerung)
  • nicht-selektive NSAID wie Ibuprofen oder Diclofenac als auch die selektiven COX-2-Inhibitoren können zu einer Verschlechterung einer Herzinsuffizienz beitragen  (AHA-Evidenzlevel B)
• Antidepressiva (Citalopram oder Escitalopram): Gefahr einer QT-Verlängerung und somit auch für Torsade de Pointes-Tachykardien  (AHA-Evidenzlevel A)
• Calciumkanalblocker  (z. B. Diltiazem oder Verapamil) 
• Hydroxychloroquin wg. proarrythmogener Potenz
• Metformin (Evidenzlevel C): gilt nur bei dekompensierter Herzinsuffizienz und stark eingeschränkter Nierenfunktion
• Sulfonylharnstoffe: widersprüchliche Datenlage

Herzinsuffizienz und Depression

• Die Ergebnisse der MOOD-HF-Studie zeigen, dass der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Escitalopram bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Depression weder zu einer Verbesserung der Stimmung noch zu längerem Überleben führt [30].
• S. u. Depression/Weitere Therapie/Ernährungsmedizin, Sportmedizin und Psychotherapie

Herzinsuffizienz und Diabetestherapie

• Geeignet, bzw. empfohlen:
  • Metformin ist bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (Herzschwäche; Stadium 3 bis 4) kontraindiziert/nicht erlaubt! Im Stadium 1 bis 2 jedoch sehr empfehlenswert wg. Langzeitüberlebensvorteil [1].
  • Bei der Therapie mit Sulfonylharnstoffen, Gliniden sowie Insulin bestehen keine Einschränkungen.
  • Gliflozine (SGLT-2-Inhibitoren; SGLT-2-Blocker)
    • Möglicherweise kann Empagliflozin direkt das Myokard positiv beeinflussen und die Herzfunktion verbessern. Im in vitro Versuch zeigte sich unter der Therapie mit Empagliflozin eine Verbesserung der Entspannungfähigkeit des Herzmuskels, dabei blieb die Fähigkeit sich zu kontrahieren unverändert [43].
      
    • Empaglifozin wurde bei Diabetes-Patienten untersucht, bei denen außerdem eine Herz-Kreislauf-Erkrankung vorlag: Empagliflozin hat in einer Studie die kardiovaskuläre Mortalität bei Hochrisiko-Patienten mit Typ-2-Diabetes reduziert: kardiovaskulär bedingter Tod, Myokardinfarkt und Apoplex (primärer kombinierter Endpunkt) wurde durch eine additive Behandlung mit Empagliflozin signifikant reduziert, d. h. um 14 % im Vergleich zu Placebo (10,5 versus 12,1 %) [20]
    • Empagliflozin hat in einer Studie die kardiovaskuläre Mortalität bei Hochrisiko-Patienten mit Typ-2-Diabetes reduziert: kardiovaskulär bedingter Tod, Myokardinfarkt und Apoplex (primärer kombinierter Endpunkt) wurde durch eine additive Behandlung mit Empagliflozin signifikant reduziert, d. h. um 14 % im Vergleich zu Placebo (10,5 versus 12,1 %) [20]
      Des Weiteren hat Empagliflozin bei kardiovaskulär erkrankten Diabetikern auch das Herzinsuffizienz-Risiko reduziert und dieses unabhängig davon, ob bereits eine Herzinsuffizienz vorliegt [29].
      SGLT-2-Inhibitoren haben zudem nephroprotektive Effekte.
      Weitere Informationen zu Empagliflozin s. o. unter "Gliflozine (SGLT-2-Inhibitoren/SGLT2-Hemmer; SGLT-2-Blocker)".
      
    • Daten der DAPA-HF-Studie zeigen, dass der initiale eGFR-Rückgang (zwei Wochen um 3,1 ml/min/1,73 m² mehr zurück als unter Placebo) zu Beginn einer SGLT2-Hemmertherapie in der Regel kein Grund ist, die Therapie zu beenden [60].
  • DPP-4-Hemmer und GLP1-Analoga scheinen positive Auswirkungen auf die Myokardfunktion (Herzmuskelfunktion) zu haben.
    Beachte: Gemäß einer Metaanalyse scheinen DPP-4-Hemmer das kurzfristige Herzinsuffizienzrisiko nicht zu erhöhen. Die Rate der Hospitalisierung ist allerdings unter DPP-4-Hemmern geringfügig erhöht [25].
  • Die Inkretinmimetika (GLP-1-Rezeptoragonisten) Liraglutid und Semaglutid reduzieren bei Hochrisikopatienten mit Diabetes mellitus kardiovaskuläre Ereignisse.
  • Bei kardialer Dekompensation ist die Insulintherapie die sinnvollste Option.
• Nicht geeignet, d. h. sollten nicht verwendet werden:
  
  • Pioglitazon führte in zahlreichen Studien zu einer erhöhten Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) kardialer (herzbedingter) Dekompensationen und ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA I-IV) kontraindiziert.
  • Thiazolidindione (TZD), dieses sind Insulinsensitizer, führten zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz, was insbesondere an einer Häufung von Krankenhausaufnahmen aufgrund von Herzinsuffizienz ersichtlich ist [41].

Herzinsuffizienz und Hypertonie [15]

• Herzinsuffizienz-Patienten mit Hypertonie (Bluthochdruck) und erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion sollten zur Normalisierung des Blutdrucks und Senkung der Morbidität nach den gängigen Leitlinien für die Behandlung von Bluthochdruck behandelt werden.
• Mehrere Leitlinien für die initiale Blutdruckeinstellung von Patienten mit Herzinsuffizienz empfehlen solche Medikamente, die eine synergistische Wirkung auf die Herzinsuffizienz haben, d. h. Betablocker, ACE-Hemmer (alternativ: AT-1-Rezeptorantagonisten) und Aldosteronantagonisten.

Herzinsuffizienz und Koronare Herzkrankheit (KHK) [15]

• Patienten mit strukturellen Myokardveränderungen, aber ohne Herzinsuffizienzsymptome bzw. mit stabiler KHK und Herzinsuffizienz sollen nach den gängigen KHK-Leitlinien behandelt werden.
• KHK-Patienten mit Herzinsuffizienz sollen zur Herzinfarktprophylaxe Thrombozytenaggregationshemmer erhalten.
• Patienten mit verminderter Ejektionsfraktion nach einem akuten koronaren Ereignis zur Prophylaxe von Herzinsuffizienzsymptomen und zur Reduktion der Mortalität sollen mit ACE-Hemmern (bei Intoleranz: AT1-Rezeptorantagonisten), Betablockern und zur Prophylaxe von weiteren koronaren Ereignissen mit Statinen behandelt werden.
• Zur Behandlung von pektanginösen Beschwerden bei KHK-Patienten mit Herzinsuffizienz empfehlen mehrere Leitlinien Betablocker wegen ihrer synergistischen Effekte auf die Herzinsuffizienz.
• Für Patienten mit koronarer (Herzkranzgefäß-bedingter) 2- oder 3-Gefäß-Krankheit, LVEF ≤ 35 % und einem mittleren Alter von 60 Jahren zeigte die Bypasschirurgie verglichen mit einer ausschließlich medikamentösen Therapie eine Risikoreduktion (STICH-Studie [4].
  Fazit: Bei ausgewählten Patienten dieser Hochrisikogruppe ist eine Bypassoperation eine echte Alternative. 

Herzinsuffizienz (HFrEF) und Koronarsyndrom

• Myokardrevaskularisation zur Linderung persistierender Angina-Beschwerden trotz optimaler Pharmakotherapie (sollte erwogen werden) (Klasse IIa-Empfehlung) [ESC Guidelines]

Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz

• Für Patienten mit Herzinsuffizienz mit Sinusrhythmus und reduzierter auf Auswurffraktion (HFrEF), die zugleich eine eingeschränkte Niereninsuffizienz haben, ist die Therapie mit Betablockern sicher und die Mortalität (Sterberate) wird um 23-29 % verringert [46]:
  • eGFR (estimated GFR, die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, ein Maß für die Nierenfunktion) 45-59 ml/min/1,73 m²: relative Risikoreduktion 23 %; absoluten Risikoreduktion 4 % 
  • eGFR 30-44 ml/min/1,73 m²: relative Risikoreduktion 29 %; absoluten Risikoreduktion 4,7 %
  Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern profitierten nicht von einer Mortalitätssenkung durch Betablocker.
• Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischen Nierenerkrankungen werden SGLT2-Hemmer (Dapagliflozin oder Empagliflozin) empfohlen, um das Risiko für Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder kardiovaskulären Tod zu reduzieren“ (Klasse I/Evidenzlevel A) [ESC-Leitlinien: 2023].
• Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischen Nierenerkrankungen wird Finerenon empfohlen, um das Risiko für Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz zu reduzieren“ (Klasse I/Evidenzlevel A) [ESC-Leitlinien: 2023].

Herzinsuffizienz und Schmerztherapie

• NSAID (Nicht-steroidale Entzündungshemmer) erhöhen signifikant bei Herzinsuffizienz-Patienten das Risiko für Mortalität (Sterblichkeit) und Rehospitalisation für Myokardinfarkt (Herzinfarkt) und Herzinsuffizienz.
• Kein Einsatz von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID), da diese eine Natriumretention (Natrium-Zurückhaltung im Körper) und Vasokonstriktion (Blutgefäßverengung) verursachen. Dieses führt zur Wirkungsabschwächung von ACE-Hemmer und Diuretika [2].

Herzinsuffizienz und Statintherapie

• Statine (Cholesterinsyntheseenzymhemmer) führen zu einem Abfall des Coenzym Q10-Plasmaspiegels um 25-50 %. Bei Mangel an Coenzym Q10 ist die Energiebereitstellung für den Herzmuskel trotz optimaler Substratspiegel massiv gestört.
• Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA II-IV sollten nicht mit Statinen behandelt werden [13].
• Klinische Studien haben wiederholt einen deutlichen Zusammenhang zwischen verminderten Coenzym Q10-Spiegeln und Herzinsuffizienz ergeben! (s. u. "Herzinsuffizienz/Therapie mit Mikronährstoffen" in Bezug auf Coenzym Q10 Substitution und Herzinsuffizienz)
• Auch die intensivierte Lipidsenkung mit einem PCSK9-Hemmer (Alirocumab und Evolocumab) scheint bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und bestehender Herzinsuffizienz ohne Wirkung zu sein; für Alirocumab [59].

Herzinsuffizienz und Thromboseprophylaxe

• Eine routinemäßige Thromboseprophylaxe wird bei Herzinsuffizienz nicht empfohlen. Sollte eine Herzinsuffizienz mit Vorhofflimmern (VHF) einhergehen, ist selbstverständlich eine orale Antikoagulation (OAK; Hemmung der Blutgerinnung) indiziert.
• Herzinsuffizienz-Patienten mit einem hohen Risiko für venöse Thromboembolien könnten möglicherweise von einer Thromboseprophylaxe profitieren [5].

Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern (VHF)

• Ca. 14-50 % der Patienten mit HI haben auch VHF.
• Vorhofflimmern ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz ein Trigger für das Voranschreiten der Herzinsuffizienz. Dabei kommt es zu einer etwa 4,5-fachen Zunahme der Mortalität (Sterblichkeit) [23].
  Bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (heart failure with preserved ejection fraction, HF-PEF) konnte gezeigt werden, dass Vorhofflimmern signifikant zur Abnahme der maximalen Sauerstoffaufnahme unter Belastung führt [24]. 
• Bei hämodynamisch instabilen Patienten wird zur Rhythmuskontrolle als erstes eine elektrische Kardioversion empfohlen (I C) [ESC Guidelines].
• Beim Auftreten von ventrikulären Arrhythmien muss nach den auslösenden Ursachen, wie zum Beispiel Elektrolytstörungen, Medikamenteninteraktionen oder Ischämien, gesucht werden [15].
• Zur medikamentösen Frequenzkontrolle bei Herzinsuffizienzpatienten mit persistierendem Vorhofflimmern empfehlen mehrere Leitlinien als Medikament der ersten Wahl Betablocker und bei Unverträglichkeit dieser Digoxin [1].
  Betablocker bewirken bei Patienten mit Herzinsuffizienz und VHF keine oder eine nur wesentlich schwächere Reduktion von Letalität und Hospitalisation als bei Patienten mit Sinusrhythmus [28].
  Bei hämodynamisch stabilen Patienten sollten zur Frequenzkontrolle Betablocker, Digoxin/Digitoxin oder Amiodaron verwendet werden (alles IIa). [Leitlinien: ESC Guidelines]
  
• Beachte: Die Gabe von I_f-Kanal-Inhibitoren wie Ivabradin ist bei VHF pathophysiologisch nicht sinnvoll.
• Zur medikamentösen Rhythmuskontrolle empfehlen mehrere Leitlinien Amiodaron [1].
• Ranolazin führt bei Herzinsuffizienz-Patienten zu stärkeren VHF-Suppression als bei Patienten ohne Herzinsuffizienz und ventrikuläre Arrhythmien.
  Ranolazin könnte bei VHF-Patienten mit Herzinsuffizienz eine mögliche Alternative zu Amiodaron und Dofetilid darstellen [6]. Weitere Studien sind abzuwarten.
  Ein antiischämischer Wirkmechanismus des Ranozalins scheint die Verbesserung der koronaren Flussreserve (CFR) zu sein [12].
• Katheterablation bei Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz: in einer Studie mit 203 Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und persistierendem Vorhofflimmern, waren bei einer Nachbeobachtungszeit von im Durchschnitt 26 Monaten, in der Gruppe mit Ablation 70 % aller Patienten von rezidivierenden Vorhofflimmern verschont, in der Amiodaron-Gruppe betrug der Anteil der rezidivfreien Patienten nur 34 % [11].
• RACE-3-Studie: Bei Patienten, die noch nicht lange an persistierendem Vorhofflimmern wie auch einer Herzinsuffizienz litten, konnte eine frühe aggressive Behandlung (Statine, Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA), ACE-Hemmer und/oder Angiotensin-Rezeptorblocker und eine kardiales Rehabilitationsprogramm) von Risikofaktoren zusätzlich zur Rhythmuskontrolle die Progression der Erkrankung wirksamer aufhalten als die übliche Standardtherapie. Ein Jahr nach der elektrischen Kardioversion befanden sich 75 % der Patienten in der Interventionsgruppe (versus 63 % in der Standardgruppe) die meiste Zeit im Sinusrhythmus.und der NT-proBNP-Spiegel nahm signifikant ab [36].
• CASTLE-AF (Katheterablation wg. VHF bei Patienten mit Herzinsuffizienz; Beobachtungszeitraum: 3 Jahre) [39]:
  • Abnahme der Zahl der Patienten, die innerhalb von etwas mehr als 3 Jahren starben oder wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt werden mussten: medikamentöse Therapie (44,5 %); Ablationstherapie (28,5 %) – relative Risikoreduktion 38 %
  • Gesamtmortalität (Gesamtsterberate): Abnahme von 25 % auf 13, 4 % – relative Risikoreduktion um 48 %
• Auf Grundlage einer Metaanalyse auf Basis von Daten aus 11 randomisierten Studien, kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass eine Strategie der Rhythmuskontrolle durch Katheterablation wesentlich vorteilhafter ist als eine medikamentöse Behandlungsstrategie [48].

HFrEF und chronische Koronarsyndrom (CCS)

• Myokardrevaskularisation zur Linderung persistierender Angina-Beschwerden kann trotz optimaler Pharmakotherapie erwogen werden (Klasse IIa-Empfehlung). [Leitlinien: ESC Guidelines]

Phytotherapeutika

• Weißdornpräparate (Crataegus Extract WS 1442; z. B. Crataegutt® novo 450 mg); Indikation: bei nachlassender Herzleistung. Gemäß einer Studie hat der Wirkstoff positive inotrope ("die Kontraktionskraft des Herzens beeinflussend") und antiarrhythmische Eigenschaften und kann das Myokard (Herzmuskel) vor ischämischen Schäden, Reperfusionsschäden (Krankheitsprozess, der durch die wiederhergestellte Durchblutung nach einer mehr oder weniger lang andauernden Minderdurchblutung (Ischämie) eines Organs ausgelöst wird) und hypertensiven Hypertrophien ("Bluthochdruck-bedingte Vergrößerung) schützen, endotheliale Funktionen wie die NO-Synthese verbessern und die endotheliale Seneszenz ("altersbedingte Veränderung des Endothels/zum Gefäßlumen hin gerichteten Zellen der innersten Wandschicht) verzögern [38].
  Nebenwirkungen: keine; auch bei der höchsten Dosierung (1,8 Gramm) konnten in Studien keine unerwünschten Nebenwirkungen entdeckt werden
  Wechselwirkungen: keine

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphor)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Fluorid, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Alpha-Linolensäure (ALA); Omega-6-Fettsäure: Linolsäure)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesiumcitrat und Kaliumcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Eurich DT, Majumdar SR, McAlister FA, Tsuyuki RT, Johnson JA: Improved clinical outcomes associated with metformin in patients with diabetes an heart failure. Diabetes Care 2005; 28: 2345-51
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Leitlinien

1. Systematische Leitlinienrecherche und -bewertung sowie Extraktion relevanter Empfehlungen für ein DMP Chronische Herzinsuffizienz. IQWIG, 2015
2. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
3. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz. (AWMF-Registernummer: nvl - 006), Oktober 2019 Langfassung
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