Herzschwäche (Herzinsuffizienz) – Körperliche Untersuchung

Eine umfassende klinische Untersuchung ist die Grundlage für die Auswahl der weiteren diagnostischen Schritte:

• Allgemeine körperliche Untersuchung – inklusive Blutdruck, Puls, Körpergewicht, Körpergröße (Bestimmung des Body-Mass-Index/Körpermasse-Index); des Weiteren:
  
  • Inspektion (Betrachtung)
    
    • Erhöhter Jugularvenendruck/Halsvenenstauung? (Jugularvenenstauung (JVD) bzw. erhöhter Jugularvenendruck (JVP) ist eine Zeichen eines erhöhten rechtventrikulären Füllungsdrucks.)
      Beachte: Zur Beurteilung einer JVD sollte der Patient zuerst in aufrechter Haltung sitzend untersucht werden; danach in unterschiedlichen Oberkörperstellungen (z. B. liegend, in 30° bis 45°, sitzend oder stehend); zur besseren Sichtbarmachung der Pulsation ist die tangentiale Beleuchtung der Halsvenen mit einer Lampe hilfreich [Cave (Achtung)!
      • Die Halsvenenstauung kann bei akuter Herzinsuffizienz fehlen (insb. unter Therapie); wenn vorhanden, hoch prädiktiv
      • Die paradoxe Zunahme der Halsvenenstauung während der Inspiration (= Kußmaul-Zeichen) ist ein Prädiktor für schlechtes Überleben bei Herzinsuffizienz und insbesondere auch nach Herztransplantationen [1]]
      Hepatojugulärer Reflux (HJR):  weist zuverlässig auf einen erhöhten Lungenkapillar-Verschlussdruck (Wedge-Druck, PCWP) hin
      Positiver HJR: wenn die V. jugularis während einer 10-sekündigen Druckausübung auf das Abdomen die gesamte Zeit gestaut bleibt (JVP 3 cm), und der JVP danach abrupt nachlässt [Positiver HJR geht mit einer schlechteren Prognose einher]
    • Periphere Ödeme (praetibiale Ödeme?/Wassereinlagerungen im Bereich des Unterschenkels/vor dem Schienbein, Knöchel; beim liegenden Patienten: präsakral/vor dem Kreuzbein)
    • Generalisierte periphere Zyanose [Blaufärbung der Lippen und der Akren (Finger-/Zehenendglieder, Nase, Ohren]
    • Zentrale Zyanose [bläuliche Verfärbung von Haut und zentralen Schleimhäuten, z. B. Zunge]
  • Untersuchung des Herzens, dabei kann man ggf. feststellen:
    
    • verlagerter (und verbreiterter) Herzspitzenstoß (HSS; fühlbares Anstoßen der Herzspitze an die vordere Brustwand während der Systole/Zusammenziehen des Herzens; das Auflegen der Handfläche links parasternal erleichtert das Auffinden des Herzspitzenstoßes; dieser wird mit zwei Fingern beurteilt: Lage, Ausdehnung und Stärke)
    • Auskultationsbefund: vorhandener 3. Herzton (Zeitpunkt: frühe Diastole (Entspannungs- und Füllungsphase des Herzens); ca 0,15 sec. nach dem 2. Herzton; durch das Auftreffen des Blutstrahls auf die steife Wand des (insuffizienten) Ventrikels/Herzkammer); hoch spezifisch, aber wenig sensitiv
    • Tachykardie (zu schneller Herzschlag: > 100 Schläge pro Minute)
  • Untersuchung der Lunge
    
    • Auskultation (Abhören) der Lunge [Rasselgeräusche (RGs)? DD Pneumonie (Lungenentzündung)]
    • Perkussion (Abklopfen) der Lunge [Pleuraerguss: gedämpft; Beachte! Pleuraergüsse treten rechts häufiger auf, da die Pleurafläche auf dieser Seite größer ist.]
    • Weiteres? [Ruhedyspnoe mit Tachypnoe (> 16/min) und/oder Orthopnoe]
  • Untersuchung des Abdomens (Bauch) [Hepatomegalie? (Lebervergrößerung)/Stauungsleber); Splenomegalie? (Milzvergrößerung)/sekundär bei portaler Hypertension/Lungenhochdruck]
    • Auskultation (Abhören) des Abdomens [Gefäß- oder Stenosegeräusche?, Darmgeräusche?]
    • Perkussion (Abklopfen) des Abdomens 
      • Meteorismus (Blähungen)?: hypersonorer Klopfschall
      • Dämpfung des Klopfschall durch vergrößerte Leber oder Milz, Tumor, Harnstau?
      • Hepatomegalie (Lebervergrößerung) und/oder Splenomegalie (Milzvergrößerung)?: Abschätzen von Leber- und Milzgröße
    • Palpation (Abtasten) des Abdomens (Bauch) (Druckschmerz?, Klopfschmerz?, Hustenschmerz?, Abwehrspannung?, Bruchpforten?, Nierenlagerklopfschmerz?)
• 6-Minuten-Gehtest – standardisiertes Verfahren zur objektiven Beurteilung, Bestimmung des Schweregrades sowie Verlaufsbeurteilung einer Belastungseinschränkung, die auf kardiopulmonale Ursachen zurückzuführen ist (zu Beginn und im Verlauf der Erkrankung).
• Depression-Test
• Gesundheitscheck (zur Nachbehandlung)

Weiter Hinweise

• Untersuchung des Blutdruckverhaltens während eines Valsalva-Manövers (forciertes Ausatmen gegen die verschlossene Mund- und Nasenöffnung bei gleichzeitigem Einsatz der Bauchpresse; Alternativ: So stark in eine 10 ml-Spritze blasen, dass sich der Kolben zu bewegen beginnt. Dauer: 15 sec.!).
  Bei der so beschriebenen forcierten Exspiration (Ausatmung) kommt es bei einem gesunden Menschen zu einem Blutdruckabfall. Dieses ist dadurch bedingt, dass während der Anspannung weniger Blut aus den Lungenkreislauf in den linken Ventrikel geströmt.
  Bei Vorliegen eines erhöhten linksventrikulären Füllungsdrucks steigt dagegen der Blutdruck zunächst an, bleibt während der Anspannung erhöht und fällt erst wieder ab bei nachlassen der Anspannung.

In eckigen Klammern [ ] wird auf mögliche pathologische (krankhafte) körperliche Befunde hingewiesen.

Score zur Frühdiagnostik der Herzinsuffizienz [1]

Legende: ≥ 21 Punkte = Indikation für Echokardiographie; negativer Vorhersagewert von 87 % und positiver Vorhersagewert von 73 % [1]

Literatur

1. Nadir AM, Beadle R, Lim HS (2014) Kussmaul physiology in patients with heart failure. Circ Heart Fail 7:440-447
2. Van Riet E et al. Extended prediction rule to optimize early detection of heart failure in older persons with non-acute shortness of breath: a cross-sectional study. BMJ Open 2016;6:e008225