Herzschwäche (Herzinsuffizienz) – Einleitung

Die Herzinsuffizienz – umgangssprachlich Herzschwäche genannt – bezeichnet eine unzureichende Funktion des Herzens, bei der das Myokard (Herzmuskel) nicht mehr in der Lage ist, eine den Anforderungen entsprechende Förderleistung (Herzzeitvolumen; HZV) zu erzielen.

Synonyme und ICD-10: Altersherzinsuffizienz; Asthma cardiale; Belastungsherzinsuffizienz; cardiac insufficiency; diastolische Herzinsuffizienz; heart failure; Herz-Kreislauf-Insuffizienz; Herzmuskelinsuffizienz; Herzödem; Insufficientia cordis; kardiale Anasarka; kardiale Asthenie; kardiale Dyspnoe; kardiale Erschöpfung; kardiale Globalinsuffizienz; kardiale Insuffizienz; kardiale Schwäche; kardiale Stase; kardiale Stauung; kardiale Stauungsinsuffizienz; Linksherzinsuffizienz; Myokardinsuffizienz; Myokardschwäche; systolische Herzinsuffizienz; ICD-10-GM I50.-: Herzinsuffizienz

Formen der Herzinsuffizienz

Nach betroffenem Herzareal

• Rechtsherzinsuffizienz (Rechtsherzschwäche) 
  
• Linksherzinsuffizienz (Linksherzschwäche)
  
• Globalinsuffizienz (beidseitige Insuffizienz)

Man unterscheidet die akute Herzinsuffizienz (AHI; engl.: acute heart failure, AHF) von der chronischen Herzinsuffizienz (CHI; engl.: chronic heart failure, CHF) entsprechend dem zeitlichen Verlauf.

Chronische Herzinsuffizienz (heart failure, HF) eingeteilt nach der Pumpfunktion:

Legende

• HFrEF: "Heart Failure with reduced Ejection Fraction"; Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion/Auswurffraktion (= systolische Herzinsuffizienz; Synonym: isolierte systolische Dysfunktion; Systole ist die Anspannungs- und dadurch Blut-Ausströmungsphase des Herzens)
• HFmrEF: "Heart Failure mid-range Ejection Fraction"; "Mittelklasse" der Herzinsuffizienz; neuerdings: „heart failure with mildly reduced ejection fraction“. [ca. 10-20 % der Patienten] 
  
• HFpEF: "Heart Failure with preserved Ejection Fraction"; Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (= diastolische Herzinsuffizienz; Synonym: diastolische Dysfunktion; Diastole ist die Erschlaffungs- und somit Blut-Einströmungsphase)
• HFimpEF: "Heart Failure with improved Ejection Fraction"; Herzinsuffizienz mit verbesserter Ejektionsfraktion (Synonym: HFrecEF: Heart Failure with recovered Ejection Fraction)
• LVEF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion; Auswurffraktion (auch Austreibungsfraktion) der linken Herzkammer bei einem Herzschlag
• LAE: Vergrößerung des linken Vorhofs (linksatrialer Volumenindex [LAVI] > 34 ml/m²
• LVH: linksventrikuläre Hypertrophie (linksventrikulärer Muskelmassenindex [LVMI] ≥ 115 g/m² für Männer und ≥ 95 g/m² für Frauen)
• ^a: Zeichen können in frühen Stadien der Herzinsuffizienz (insb. bei HFpEF) und bei Diuretika-behandelten Patienten fehlen
• ^b: BNP > 35 pg/ml und/oder NT-proBNP > 125 pg/ml
• ^c: Abfall des e‘ auf < 9 cm/s und Anstieg des E:e’-Verhältnisses auf > 13 (Wert: < 8 gilt als normal)

US-Autoren rücken mit einem Konsensusdokument die Gruppe der Patienten mit Herzinsuffizienz mit erniedrigter Auswurffraktion (HFrEF) in den Fokus, bei denen unter Therapie – im Zuge positiver struktureller Herzveränderungen (reverse remodeling) –, die zuvor erniedrigte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) sich zumindest partiell (LVEF 40-50 %) oder auf weitgehend normale Werte (z. B. > 50 %) erholt. Diese besondere klinische Entität wird wie folgt bezeichnet HFrecEF (Heart Failure with recovered Ejection Fraction) und durch folgende Kriterien definiert [9]: s. o. Tabelle.
Patienten dieser Kategorie, d. h. mit einer Erholung der LVEF, sind häufiger weiblichen Geschlechts, jüngeren Lebensalters, die Herzinsuffizienz beruht nicht auf eine Koronare Herzkrankheit (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung), die Krankheitsdauer ist kürzer und es liegt eine geringere Komorbidität (Begleiterkrankungen) vor.
Die Prognose von Patienten mit HFrecEF bezüglich der Mortalität (Sterberate) scheint besser zu sein als bei Patienten mit HFrEF und HFpEF. 

Des Weiteren kann man die Herzinsuffizienz unterteilen in:

• Vorwärtsversagen ("forward failure") bei vermindertem Herzzeitvolumen (HZV)
• Rückwärtsversagen ("backward failure") bei Rückstau vor der insuffizienten Herzkammer – anhand von Klinik und Hämodynamik

Einteilung der akuten Herzinsuffizienz

• de novo
• akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz

Des Weiteren wird die akute Herzinsuffizienz anhand ihrer klinischen Präsentation weiter klassifiziert in:

• akut dekompensierte Herzinsuffizienz,
• akutes Lungenödem (Wasseransammlung in der Lunge) 
• isoliertes rechtsventrikuläres Versagen (Versagen der rechten Herzkammer) und 
• kardiogener Schock (Form des Schocks, die durch ein Pumpversagen des Herzens ausgelöst wird).

Von einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz spricht man, wenn folgende vier Faktoren trotz medikamentöser Therapie zutreffen [ESC Guideline]:

1. Schwere und persistierende Symptome einer Herzinsuffizienz (NYHA III oder IV),
2. Schwere kardiale Dysfunktion, definiert durch mind. eine der folgenden Punkte:
   1. LVEF ≤ 30 %,
   2. isoliertes Rechtsherzversagen (z.B. arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie),
   3. nicht operable schwere Klappenerkrankungen,
   4. angeborene Störungen,
   5. persistierend hohe (oder steigende) BNP- oder NT-proBNP-Werte und schwere diastolische LV-Dysfunktion (Linksventrikel-Dysfunktion;  oder strukturelle LV-Störungen (gemäß der HFpEF-Definition)
3. Episoden von pulmonaler oder systemischer Stauung, die i.v. Hochdosis-Diuretika (entwässernde Medikamente) erfordern, oder Episoden mit niedrigem Output, die Inotropika oder vasoaktive Substanzen erfordern, oder maligne Arrhythmien, aufgrund derer mind. ein ungeplanter Arztbesuch oder eine Klinikeinweisung innerhalb der letzten 12 Monaten vonnöten war. 
4. Schwere Beeinträchtigung der Belastungskapazität, für die eine kardiale Ursache verantwortlich gemacht wird: Der Patient ist unfähig zu trainieren oder schafft keine 300 Meter mehr im 6-Minuten-Gehtest oder weist eine pVO2 von < 12 mL/kg/min oder < 50 % des geschätzten Wertes auf.

Eine akute Herzinsuffizienz wird anhand ihrer klinischen Präsentation wie folgt klassifiziert:

• akut dekompensierte Herzinsuffizienz (Herzinsuffizienz, bei der der Körper alle Fähigkeiten, die Herzschwäche auszugleichen, erschöpft hat)
• akutes Lungenödem (Wassereinlagerung in die Lunge)
• isoliertes rechtsventrikuläres Versagen (isoliertes Versagen der rechten Herzkammer)
• kardiogener Schock (Form des Schocks, die durch ein Pumpversagen des Herzens ausgelöst wird)

Je nach Schweregrad spricht man von einer Ruhe- oder Belastungsinsuffizienz.

Epidemiologie

Geschlechterverhältnis

• Herzinsuffizienz unabhängig von der Pumpsituation: Männer zu Frauen beträgt 1,5 : 1.
• Diastolische Herzinsuffizienz oder HFpEF ("heart failure with preserved ejection fraction“): Häufiger bei Frauen als bei Männern.

Häufigkeitsgipfel

• Maximum des Auftretens: Im 8. Lebensjahrzehnt.

Prävalenz (Krankheitshäufigkeit)

• Über 75-Jährige: 5-10 %.
• 40- bis 50-Jährige: 1-3 %.
• Asymptomatische diastolische Dysfunktion (DD): 21-27 % in der Allgemeinbevölkerung.
• HFpEF: 1,1-1,5 % in der Allgemeinbevölkerung.

Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen)

• Männer: Ca. 375 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr.
• Frauen: Ca. 290 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr (in Deutschland).

Krankenhausaufenthalte

• Herzinsuffizienz: Häufigste Einzeldiagnose für Krankenhauseinweisungen.

Verlauf und Prognose

Verlauf

Die Herzinsuffizienz kann durch physiologische und therapeutische Mechanismen entweder kompensiert oder dekompensiert vorliegen. Nur für die Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) existieren evidenzbasierte Therapiemaßnahmen. Basistherapeutika sind ACE-Hemmer und Betablocker. Eine Heilung der Herzinsuffizienz ist derzeit nicht möglich.

Schwere akute sowie chronische Verlaufsformen können mit Komplikationen wie einem Lungenödem (Ansammlung von Flüssigkeit im Lungengewebe oder in den Lungenbläschen) oder einem kardiogenen Schock (Pumpversagen des Herzens) einhergehen, sodass eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich wird. Eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz kann letztlich zum plötzlichen Herztod führen. Auch das Risiko für die Bildung eines Thrombus (Blutgerinnsel) steigt, was wiederum eine Lungenembolie oder einen Apoplex (Schlaganfall) zur Folge haben kann.

Ein häufiger klinischer Zustand im Verlauf der Herzinsuffizienz ist die Worsening Heart Failure (Verschlechterung der Herzinsuffizienz). Darunter versteht man eine Verschlechterung der Symptome, wie Dyspnoe (Atemnot) oder Gewichtszunahme, die oft eine Anpassung der Therapie oder stationäre Behandlung erfordert. Diese Episoden sind mit erhöhter Mortalität (Sterblichkeit) und Krankenhausaufenthaltsrate verbunden.

Bei Übergewicht und leichter bis moderater Adipositas haben Patienten mit akuter und chronischer Herzinsuffizienz eine erheblich bessere Überlebensrate im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten (Adipositas-Paradoxon). Obwohl Adipositas mit einem erhöhten Risiko für neu auftretende Herzinsuffizienz verbunden ist, zeigt sich dieses Paradoxon in der klinischen Praxis.

Prognose

Die Prognose der Herzinsuffizienz ist abhängig vom Herzinsuffizienztyp, Stadium der Krankheit und davon, ob weitere chronische Krankheiten wie z. B. ein Diabetes mellitus vorliegen. Die Prognose von Patienten mit "Mittelklasse" der Herzinsuffizienz (Heart Failure mid-range Ejection Fraction oder HFmrEF) in einem 3-Jahres-Follow-up war erwartungsgemäß besser im Vergleich zu HFrEF-Patienten (heart failure with reduced ejection fraction; Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion/Auswurffraktion). Sie hatten auch im Vergleich zu HFpEF-Patienten (heart failure with preserved ejection fraction; Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion) eine signifikant geringere Gesamtmortalität (Gesamtsterberate) (RR 0,71; 95 %-KI 0,55-0,91; p = 0,007), eine signifikant geringere kardiovaskuläre Mortalität (herzkreislaufbedingte Sterberate) (RR 0,50; 95 %-KI 0,35-0,71; p < 0,001) und signifikant weniger herzinsuffizienzbezogene Krankenhauseinweisungen (RR 0,48; 95 %-KI 0,30-0,76; p = 0,002) [2].

Beachte: Eine Kachexie (Gewichtsabnahme mit Verlust von Fett-, Knochen- und Skelettmuskelmasse) ist bei Herzinsuffizienz prognostisch besonders ungünstig. Ursächlich dafür ist die Abnahme des Botenstoffs Musclin, der vor allem im Skelettmuskel und in geringerem Umfang auch im Knochen produziert wird und einer Herzinsuffizienz entgegenwirkt [11].

Durch bessere Therapien konnte die Mortalität (Anzahl der Todesfälle in einem bestimmten Zeitraum, bezogen auf die Anzahl der betreffenden Population) der Herzinsuffizienz im letzten Jahrzehnt um bis zu 50 % gesenkt werden. Aufgrund einer umfassenden Datenanalyse von 56.658 Patienten im mittleren Alter von 69 Jahren konnte nachgewiesen werden, dass ein bzw. fünf Jahre nach der Diagnose einer Herzinsuffizienz 14,4 bzw. 62,3 Prozent der Männer und 17,7 bzw. 68,1 Prozent der Frauen gestorben waren.

Die Mortalität beträgt bei Linksherzinsuffizienz 5-10 % (pro Jahr). Ca. 50 % der Personen, bei denen eine Herzinsuffizienz diagnostiziert wird, versterben innerhalb von 5 Jahren. Bei einer schweren Verlaufsform ist mit einer Mortalität von bis zu 50 % im ersten Jahr zu rechnen. 
Patienten mit HFpEF haben ein signifikant um 38 % niedrigeres Mortalitätsrisiko als Patienten mit HFrEF (Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion/Auswurffraktion; Hazard Ratio 0,62; p = 0,003) [7].

Prognose: Bestimmung des Mortalitätsrisikos (Sterberisikos) mittels eines Online-Prognose-Kalkulator [8]

Komorbiditäten

Eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und eine Anämie (Blutarmut; 33 % der Fälle; bis zu 50 %) können die Symptomatik der Herzinsuffizienz verschleiern!
Die Komorbidität einer Depression findet sich bei einer Herzinsuffizienz bis zu 5-mal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung [3]. Ebenso ist Vorhofflimmern eine anerkannte Komorbidität der Herzinsuffizienz: mehr als die Hälfte der Patienten mit neu entdeckter Herzinsuffizienz haben Vorhofflimmern [5]. Eine weitere häufige Komorbidität bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist die Schlafapnoe [6]. Eine weitere Komorbidität ist Diabetes mellitus.

1. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
2. Kalogeropoulos AP et al.: Characteristics and Outcomes of Adult Outpatients With Heart Failure and Improved or Recovered Ejection Fraction. JAMA Cardiol. 2016 Jul 6; doi:10.1001/jamacardio.2016.1325
3. Rutledge T, Reis VA, Linke SE et al.: Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2006 Oct 17;48(8):1527-37. Epub 2006 Sep 26.. doi: 10.​1016/​j.​jacc.​2006.​06.​055
4. Mamas MA et al.: Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. Eur J Heart Fail. 2017 May 3. doi: 10.1002/ejhf.822.
5. Santhanakrishnan R, Wang N, Larson MG et al.: Atrial fibrillation begets heart failure and vice versa: temporal associations and differences in preserved versus reduced ejection fraction. Circulation 2016 Feb 2;133(5):484-92. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018614. Epub 2016 Jan 8.
6. Arzt M et al.: Prevalence and predictors of sleep-disordered breathing in patients with stable chronic heart failure: the SchlaHF registry. JACC Heart Fail 2016 Feb;4(2):116-125. doi: 10.1016/j.jchf.2015.09.014. Epub 2015 Dec 9
7. Lam C.S.P et al.: Mortality associated with heart failure with preserved vs. reduced ejection fraction in a prospective international multi-ethnic cohort study. Eur Heart J 2018 Jan 29. doi: 10.1093/eurheartj/ehy005. [Epub ahead of print]
8. Simpson J et al.: Prognostic Models Derived in PARADIGM-HF and Validated in ATMOSPHERE and the Swedish Heart Failure Registry to Predict Mortality and Morbidity in Chronic Heart Failure. JAMA Cardiol. Published online January 29, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2019.5850
9. Wilcox JE et al.: Heart Failure With Recovered Left Ventricular Ejection Fraction – JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2020;76:719-34 doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.075
10. Bozkurt B et al.: Universal Definition and Classification of Heart Failure – A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. European Journal of Heart Failure 2021, https://doi.org/10.1002/ejhf.2115
11. Szaroszyk M et al.: Skeletal muscle derived Musclin protects the heart during pathological overload. Nature Communications 2022; 13:149

Leitlinien

1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG et al.: Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009; 119(14): e391-e479.
2. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD et al. (2012) ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 14:803–869. doi:10.1093/eurjhf/hfs105 
3. S2k-Leitlinie: Chronische Herzinsuffizienz im Kindes- und Jugendalter. (AWMF-Registernummer: 023 - 006), Oktober 2015 Langfassung
4. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
5. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz. (AWMF-Registernummer: nvl - 006), Oktober 2019 Langfassung
6. Bauersachs J, Soltani S: Herzinsuffizienz: Leitlinien-Update der ESC 2023. Herz Volume 49, pages 19–21, (2024). doi.org/10.1007/s00059-023-05221-2