Herzrhythmusstörungen – Differentialdiagnosen

Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien (Q00-Q99)

• Akzessorische (überzählige) Leitungsbahnen (Wolff-Parkinson-White-Syndrom, WPW-Syndrom; AV-Knoten-Reentrytachykardie, AVNRT)
• Herzvitien (angeborene Herzfehler)
• Ionenkanalstörungen
  • Brugada-Syndrom – wird den „primären kongenitalen (angeborenen) Kardiomyopathien“ und dort den sogenannten Ionenkanalerkrankungen zugerechnet; in 20 % der Erkrankungsfälle liegt eine autosomal-dominante Punktmutation des SCN5-Gens zu Grunde; charakteristisch sind das Auftreten einer Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) und ein Herzstillstand, was erst durch Herzrhythmusstörungen wie polymorphe ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern auftritt; Patienten mit dieser Erkrankung sind scheinbar völlig herzgesund, können aber bereits im Jugend- und frühen Erwachsenenalter einen plötzlichen Herztod (PHT) erleiden.
  • angeborenes Long-QT-Syndrom (LQTS) – gehört zur Gruppe der Ionenkanalerkrankungen (Kanalopathien); Herzerkrankung mit pathologisch verlängertem QT-Intervall im Elektrokardiogramm (EKG); Erkrankung ist entweder kongenital (vererbt) oder erworben, dann meist als Folge einer unerwünschten Arzneimittelwirkung (s. u. "Herzrhythmusstörung durch Medikamente"); kann bei sonst herzgesunden Menschen zum plötzlichen Herztod (PHT) führen.
    Hinweis: QTc-cut-off ist 480 ms; Screening auf Long-QT sollte ab einem QTc von 460 ms erfolgen, falls klinisch verdächtige Synkope/n aufgetreten sind.

Atmungssystem (J00-J99)

• Chronische Lungenerkrankungen unterschiedlicher Genese
• Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) – progrediente (fortschreitende), nicht vollständig reversible (umkehrbare) Obstruktion (Verengung) der Atemwege
• Lungenemphysem (Lungenüberblähung)

Blut, blutbildende Organe – Immunsystem (D50-D90)

• Anämie (Blutarmut) → Tachykardie (zu schneller Herzschlag: > 100 Schläge pro Minute)

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90)

• Adipositas (Übergewicht) – ab einem BMI (Body-Mass-Index; Körpermasse-Index) > 30 – Erhöhung um 75 %
• Diabetes mellitus Typ 2 → Nächtliche Hypoglykämie → proarrhythmogene Effekte/Herzrhythmusstörungen [4]
• Hypercalcämie (tumorinduzierte Hypercalcämie/Calciumüberschuss (TIH)) – Serum-Calcium > 3,5 mmol/l = hypercalcämische Krise: Polyurie (vermehrte Harnausscheidung), Exsikkose (Austrocknung), Hyperpyrexie (extremes Fieber: höher als 41 °C), Herzrhythmusstörungen, Schwäche und Lethargie sowie Somnolenz bis hin zum Koma
• Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss) → ausgeprägte Bradykardie infolge eines AV-Blocks II° oder III°
• Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) → Tachykardie
• Hypocalcämie (Calciummangel) → Herzrhythmusstörungen infolge einer QT-zeit-Verlängerung (z. B. Torsades de pointes, TdP; spezifische Form der polymorphen ventrikulären Tachykardien (tachykarde Herzrhythmusstörung, die als Reizbildungsstörung von den Herzkammern ausgeht) bei Patienten mit einem verlängerten QT-Intervall)
• Hypoglykämie (Unterzuckerung) (wg. Hypoglykämie und Diabetes mellitus Typ 2 [4]) – insb. Vorhofflimmern (VHF) 
• Hypokaliämie (Kaliummangel) → Extrasystolen (Herzschlag, der außerhalb des physiologischen Herzrhythmus auftritt)
• Hypomagnesiämie (Magnesiummangel)
• Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) → Bradykardie (zu langsamer Herzschlag: < 60 Schläge pro Minute)
• Kwashiorkor (Protein-Energie-Mangelernährung, PEM)
• Latente Hyperthyreose → Tachykardie
• Latente Hypothyreose → Bradykardie
• Mangelernährung
• Metabolische Alkalose (stoffwechselbedingte Alkalose)
• Metabolisches Syndrom – klinische Bezeichnung für die Symptomkombination Adipositas (Übergewicht), Hypertonie (Bluthochdruck), erhöhte Nüchternglucose (Nüchternblutzucker) und Nüchterninsulin-Serumspiegels (Insulinresistenz) und Fettstoffwechselstörung (erhöhte VLDL-Triglyceride, erniedrigtes HDL-Cholesterin). Des Weiteren ist häufig auch eine Koagulationsstörung (vermehrte Gerinnungsneigung), mit einem erhöhten Risiko für Thromboembolien nachzuweisen.
• Marasmus – schwerste Form der Mangelernährung; auch als Protein-Energie-Malnutrition (PEM) bezeichnet
• Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit) – autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, bei der durch eine oder mehrere Genmutationen der Kupferstoffwechsel in der Leber gestört ist
• Primärer Hyperparathyreoidismus → Hypercalcämische Krise (Serum-Calcium > 3,5 mmol/l) – Polyurie (vermehrte Harnausscheidung), Exsikkose (Austrocknung), Hyperpyrexie (extremes Fieber: höher als 41 °C), Herzrhythmusstörungen, Schwäche und Lethargie sowie Somnolenz (Benommenheit) bis hin zum Koma
• Respiratorische Alkalose (atmungsbedingte Alkalose)
• Unterernährung
• Wasting – gleichzeitiger und ungewollter Verlust von Muskulatur (Körperzellmasse) und Körpergewicht aufgrund einer unzureichenden Nährstoffzufuhr (Makro- und Mikronährstoffzufuhr) oder einer schweren Erkrankung

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Atrioventrikuläre Reentrytachykardie über eine akzessorische Leitungsbahn (AVRT)
• Bradykarde Herzrhythmusstörungen (Herzfrequenz: < 60 Schläge pro Minute):
  • Bradyarrhythmia absoluta
  • höhergradige, sinuatriale und atrioventrikuläre Blockierungen
  • Karotissinussyndrom (Karotis-Sinus-Syndrom; Synonyme: hypersensitives Carotissinussyndrom (HCSS), Syndrom des hypersensitiven Karotissinus) – hyperaktiver Karotissinusreflex, der Ursache für eine Bradykardie bis hin zur kurzfristigen Asystolie (vollständiges Aussetzen der elektrischen und mechanischen Herzaktion für mehr als 2 Sekunden; bei Karotissinussyndrom: 6 Sekunden oder ein Abfall des Blutdrucks von mindestens 50 mmHg systolisch)/akuter Kreislaufstillstand mit synkopalen Beschwerden sein kann;  bei 20 % aller Patienten über 60 Jahre kann eine Karotis-Sinus-Hypersensitivität nachgewiesen werden, aber weniger als 1 % haben ein nachweisbares Karotis-Sinus-Syndrom
  • ggf. das Sinusknotensyndrom im Sinne eines Bradykardie-Tachykardie-Syndroms
• Cor pulmonale – Dilatation (Erweiterung) und/oder Hypertrophie (Vergrößerung) des rechten Ventrikels (Hauptkammer) des Herzens infolge einer pulmonalen Hypertonie (Drucksteigerung im Lungenkreislauf: pulmonal-arterieller Mitteldruck (mPAP) > 25 mmHg in Ruhe – normal liegt der mPAP bei 14 ± 3 und geht nicht über 20 mmHG), die durch verschiedene Erkrankungen der Lunge bedingt sein kann
• Dilatative Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung) – Systolische Pumpstörung mit Kardiomegalie (Vergrößerung des Myokards (Herzmuskel)) und eingeschränkter Ejektionsfraktion (EF; Auswurffraktion)
• Endokarditis (Herzinnenhautentzündung)
• Herzerkrankungen unterschiedlicher Genese
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
• Hypertonie (Bluthochdruck)
• Koronare Herzkrankheit (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung)
• Lungenembolie
• Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
• Myokarditis (Herzmuskelentzündung)
• Perikarditis (Herzbeutelentzündung)
• Rheumatischen Fieber (Synonym: Streptokokkenrheumatismus); reaktive Erkrankung, die meist nach einer Infektion mit Streptokokken der Gruppe A (Lancefield-Klassifikation) auftritt
• Sick-Sinus-Syndrom (Sinusknotenkrankheit)
  • Sinusbradykardie (< 60 Herzschläge pro Minute), SA-Block (sinuatrialer Block), Sinusarrest (Sinusknotenstillstand) [1]
  • Bradykardie-Tachykardie-Syndrom, bradykarde Phasen des Herzschlags (< 60 Schläge pro Minute) im Wechsel mit tachykarden Phasen (> 100 Schläge pro Minute) [2, 3]; dieses ist häufig mit einem unzureichenden Frequenzanstieg unter Belastung (chronotrope Inkompetenz) verbunden 
• Tachykarde Herzrhythmusstörungen (Herzfrequenz: > 100 Schläge pro Minute)
  • supraventrikuläre Tachykardien (SVT)
  • Adenosin-sensitive ektope atriale Tachykardie
  • tachysystolisches Vorhofflimmern und Vorhofflattern
  • ventrikuläre Extrasystolen (VES; z. B. bei akutem Infarkt „Warnarrhythmien“)
  • Kammertachykardien (lebensbedrohlich)
    • ventrikuläre Tachykardien (VT)
    • Kammerflattern
    • Kammerflimmern
• Vorhofflattern
• Vorhofflimmern (VHF)

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

• Borreliose *
• Brucellose (Maltafieber) * – Infektionskrankheit, die von Tieren auf den Menschen übertragen wird
• Dengue-Fieber *
• Gelbfieber *
• Influenza (Grippe) *
• Tetanus (Wundstarrkrampf) *
• Typhus * – Infektionskrankheit mit schweren Durchfällen

* Bradykardie

Mund, Ösophagus (Speiseröhre), Magen und Darm (K00-K67; K90-K93)

• Refluxkrankheit (Gastroösophageale Refluxkrankheit) → Vorhofflimmern (VHF) [5] (wahrscheinlich wg. refluxbedingter Reizung des Nervus vagus)

Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (M00-M99)

• Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA), ehemals Churg-Strauss-Syndrom (CSS), (Synonyme: allergische granulomatöse Angiitis; Churg-Strauss-Granulomatose; Churg-Strauss-Syndrom)
• Rheumatische Erkrankungen unterschiedlicher Genese
• Rheumatoide Arthritis – chronisch entzündliche Multisystemerkrankung, die sich meist in Form einer Synovialitis (Gelenkinnenhautentzündung) manifestiert
• Sarkopenie (Muskelschwäche bzw. Muskelabbau)
• Sjögren-Syndrom – Autoimmunerkrankung (überschießende Reaktion des Immunsystems gegen körpereigenes Gewebe) aus der Gruppe der Kollagenosen, die zu einer chronisch-entzündlichen Erkrankung bzw. Zerstörung der exokrinen Drüsen führt, wobei die Speichel- und Tränendrüsen am häufigsten betroffen sind.
• Sklerodermie –  Gruppe von seltenen Erkrankungen, die mit einer lederartigen Bindegewebsverhärtung der Haut einhergehen
• Vaskulitiden – entzündlich-rheumatische Erkrankungen, die durch eine Neigung zu Entzündungen der (meist) arteriellen Blutgefäße gekennzeichnet sind

Neubildungen – Tumorerkrankungen (C00-D48)

• Phäochromozytom – neuroendokriner (das Nervensystem betreffende) Katecholamin-produzierender Tumor der chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks (85 % der Fälle) oder der sympathischen Ganglien (Nervenstrang, der im thorakalen (Brustbereich) und abdominalen (Bauchbereich) entlang der Wirbelsäule verläuft)
• Plasmozytom (multiples Myelom) → Hypercalcämie (tumorinduzierte Hypercalcämie (Calciumüberschuss) (TIH)) – Serum-Calcium > 3,5 mmol/l = hypercalcämische Krise: Polyurie (vermehrte Harnausscheidung), Exsikkose (Austrocknung), Hyperpyrexie (extremes Fieber: höher als 41 °C), Herzrhythmusstörungen, Schwäche und Lethargie sowie Somnolenz bis hin zum Koma

Psyche – Nervensystem (F00-F99; G00-G99)

• Angstneurose
• Anorexia nervosa (Magersucht)
• Binge Eating Disorder (BED; psychogene Essstörung) 
• Bulimia nervosa (Essbrechsucht) 
• Delir
• Obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS; OSA) – gekennzeichnet durch die Obstruktion (Einengung) oder komplettem Verschluss der oberen Atemwege während des Schlafes
• Psychogene Hyperventilation – ein über den Bedarf gesteigerte Lungenbelüftung/Atmung
• Zentrales Schlafapnoe-Syndrom (ZSAS) – gekennzeichnet durch wiederholte Atemstillstände durch fehlende Aktivierung der Atemmuskeln (episodische Hemmung des Atemantriebs)

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Fieber
• Kachexie – Auszehrung des Organismus (Abmagerung) aufgrund tiefgreifender Störung einer oder mehrerer Organfunktionen
• Meteorismus (Blähbauch)
• Sinusbradykardie
• Sinustachykardie 
• Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) – Arrhythmien treten meist kurz nach der Ohnmacht auf. Bei Patienten mit [7]
  • geringem Risiko (CSRS) machte sich die Hälfte der schwerwiegenden Arrhythmien innerhalb der ersten 2 Stunden nach Einlieferung in die Notaufnahme bemerkbar.
  • mit mittlerem und hohem Risiko innerhalb von 6 Stunden
  3,7 % der Patienten mit einer Synkope sind innerhalb eines Monats nach der Synkope arrhythmisch.

Urogenitalsystem (Nieren, Harnwege – Geschlechtsorgane) (N00-N99)

• Akutes Nierenversagen 
• Chronische Niereninsuffizienz (Nierenschwäche; Prozess, der zu einer langsam fortschreitenden Verringerung der Nierenfunktion führt)
• Klimakterium (Menopause; Wechseljahre der Frau)

Verletzungen, Vergiftungen und andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)

• Polytrauma
• Schock, nicht näher bezeichnet 
• Verbrennungen
• Vergiftungen

Weitere Differentialdiagnosen

• Kinder, Jugendliche → Respiratorische Sinusarrhythmie (RSA) – physiologische Schwankung der Herzfrequenz, bedingt durch die Atmung (atemsynchrone Schwankung der Herzfrequenz):
  
  • Inspiration (Einatmung): inspiratorischer Herzfrequenzanstieg 
  • Exspiration (Ausatmung): exspiratorischer Herzfrequenzabfall (bes. bei jüngeren, "vegetativen" Personen)
• Höheres Alter → Bradykardie
• Fehlernährung → Mikronährstoffmangel (Vitalstoffe): Kalium, Magnesium, Calcium
• Genussmittel:
  • Koffeinkonsum
  • Alkohol*
  • Tabak (Rauchen)
• Drogenkonsum:
  • Kokain
• Körperliche Aktivität
  • Leistungssportler → Bradykardie
    • American Football-Profis – 5,5-fach erhöhtes Risiko, Vorhofflimmern zu entwickeln (adjustierte Odds Ratio, OR: 5,5; 95 %-Konfidenzintervall: 2,0-15,4) [6]
• Psycho-soziale Situation
  • Angst
  • Aufregung
  • Stress

*In einer prospektiven Kohortenstudie waren größere Mengen an gewohnheitsmäßigem Kaffeekonsum umgekehrt mit einem geringeren Risiko für Herzrhythmusstörungen verbunden, ohne Beweise dafür, dass ein genetisch vermittelter Koffeinstoffwechsel diesen Zusammenhang beeinflusste. Die Mendelsche Randomisierung konnte keinen Beweis dafür liefern, dass der Koffeinkonsum mit Arrhythmien verbunden war [9].

Medikamente

• Siehe unter "Herzrhythmusstörung durch Medikamente"

Umweltbelastungen – Intoxikationen (Vergiftungen) 

• Vergiftungen unterschiedlicher Genese

Weiteres

• Herzinsuffizienzpatienten (Herzschwäche) mit tragbarem Kardioverter-Defibrillator (WCD), die weniger als 3.600 Schritte täglich gehen, haben ein ventrikuläres Tachykardie- und Arrhythmierisiko (von der Herzkammer ausgehend), das rund vierfach erhöht ist [8].

Literatur

1. Ferrer M: Sick sinus syndrome in atrial disease. JAMA 1968; 206:645-646
2. Kaplan BM, Langendorf R, Lev M, Pick A: Tachycardia-bradycardia syndrome (so-called "sick sinus syndrome"). Am J Cardiol 1973; 31:497-508 doi: http://dx.doi.org/10.1016/0002-9149(73)90302-0
3. Alpert MA, Flaker GC: Arrhythmias associated with sinus node dysfunction. JAMA 1983; 250:2160-2166
4. Chow E, Bernjak A, Williams S et al.: Risk of cardiac arrhythmias during hypoglycemia in patients with type 2 diabetes and cardiovascular risk. Diabetes 2014; 63:1738-1747
5. Roman C, Bruley des Varannes S, Muresan L, Picos A, Dumitrascu DL: Atrial fibrillation in patients with gastroesophageal reflux disease: A comprehensive review. World J Gastroenterol. 2014 Jul 28;20(28):9592-9. doi: 10.3748/wjg.v20.i28.9592.
6. Aagaard P et al.: Risk of Arrhythmia and Conduction Disease in Former National Football League Players; Präsentation beim Kongress des American College of Cardiology, 10. -12. März 2018, Orlando
7. Thiruganasambandamoorthy V et al.: Duration of Electrocardiographic Monitoring of Emergency Department Patients with Syncope. Circulation 2019:0 Originally published 21 Jan 2019 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036088
8. Burch AE et al.: Physical activity is reduced prior to ventricular arrhythmias in patients with a wearable cardioverter defibrillator. Clin Cardiol 2019; https://doi.org/10.1002/clc.23288
9. Kim EJ et al.: Coffee Consumption and Incident Tachyarrhythmias Reported Behavior, Mendelian Randomization, and Their Interactions JAMA Intern Med. Published online July 19, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.3616