Koronare Herzkrankheit – Symptome – Beschwerden

Folgende Symptome und Beschwerden können auf eine Koronare Herzkrankheit (KHK) hinweisen:

Angina pectoris (AP; Brustenge, Herzenge)

Leitsymptome
Diese Leitsymptome lenken den Verdacht auf eine Angina pectoris und werden oft zuerst bemerkt:

• Plötzlich auftretende retrosternale Schmerzen*: Diese Schmerzen sind hinter dem Brustbein lokalisiert und treten häufiger links als rechts auf. Sie strahlen oft in die linke Schulter-Arm-Region, den Hals-Unterkieferbereich, den Oberbauch oder den Rücken aus. Der Schmerz ist dumpf, drückend, krampfartig oder bohrend und dauert meist nur wenige Minuten.
  Achtung! In einigen Fällen sind die Schmerzen in anderen Regionen lokalisiert und strahlen in den Thorax (Brustkorb) aus; manchmal ist der Thorax überhaupt nicht betroffen.
• Auslösung durch körperliche oder psychische Belastung* (Auslösemechanismus: s. u.): Tritt in 80-90 % der Fälle auf
• Rückgang der Schmerzen in Ruhe oder nach Nitratsapplikation*: Die Schmerzen verschwinden oft innerhalb weniger Minuten nach der Einnahme von Nitraten oder in Ruhe.

Hauptsymptome (primäre Symptome)
Diese Hauptsymptome prägen das klinische Bild der Angina pectoris:

• Enge- oder Vernichtungsgefühl in der Brust: Tritt in 60-70 % der Fälle auf
• Atemnot oder Erstickungsgefühl: Tritt in 40-50 % der Fälle auf
• Schweißausbruch: Tritt in 30-40 % der Fälle auf
• Angst bis hin zu Todesangst: Tritt in 30-50 % der Fälle auf

Begleitsymptome (sekundäre Symptome)
Diese Begleitsymptome sind weniger charakteristisch und können auf Komplikationen hinweisen:

• Ausstrahlende Schmerzen in andere Körperregionen: Manchmal sind die Schmerzen nicht direkt im Brustkorb, sondern strahlen in den Hals, Rücken oder die Arme aus, in 20-30 % der Fälle.

Unspezifische Symptome
Diese unspezifischen Symptome treten bei vielen Erkrankungen auf und tragen weniger zur Diagnose bei:

• Allgemeines Unwohlsein und Schwäche

*Beachte: Werden nur zwei dieser drei Charakteristika erfüllt, spricht man von einer „atypischen Angina pectoris“. Trifft nur einer oder keiner dieser drei Punkte zu, so spricht man von nicht anginöser thorakaler Symptomatik.

Die Dauer einer AP beträgt Minuten im Zusammenhang mit dem Auslösemechanismus und dauert im Regelfall nicht länger als 20 Minuten.
Auslösemechanismen können sein: körperlich und emotionale Belastung, opulentes Mahl, Kälte etc.

Man unterscheidet eine stabile Angina pectoris von einer instabilen Angina pectoris (UA; engl. unstable angina). Von der Letzteren spricht man, wenn die Beschwerden gegenüber den vorausgegangenen Angina pectoris-Anfällen in ihrer Intensität oder Dauer zugenommen haben.
Bei der stabilen Angina pectoris bessert sich der Thoraxschmerz nach Glycerolnitrat (GTN; Nitrogycerin) innerhalb von 1-2 Minuten. Die instabile Angina pectoris oder der Myokardinfarkt (Herzinfarkt) dagegen ist im Regelfall nitrorefraktär, d. h. ist nicht beeinflussbar durch Glycerolnitrat.

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Unter dem Begriff akutes Koronarsyndrom (ACS; acute coronary syndrome) werden die Phasen der koronaren Herzkrankheit (KHK) zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich sind. Dazu gehören:

• Instabile Angina pectoris (Brustenge) bzw. Herzschmerz (UA; engl. unstable angina): Man spricht von einer instabilen Angina pectoris, wenn die Beschwerden gegenüber den vorausgegangenen Angina pectoris-Anfällen in ihrer Intensität oder Dauer zugenommen haben.
  
• Akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt):
  
  • Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI; engl.: non ST-segment-elevation myocardial infarction)
  • ST-Hebungsinfarkt (STEMI; engl.: ST-segment-elevation myocardial infarction)
• Plötzlicher Herztod (PHT)

Schwierig ist die Abgrenzung zwischen instabiler Angina pectoris/NSTEMI und STEMI, da deren Übergänge fließend sind.
Für den ST-Streckenhebungsinfarkt ist eine länger anhaltende (> 20 min) und nitrorefraktäre Schmerzsymptomatik (kein Ansprechen auf Nitroglycerin) charakteristisch!

Prodromalsymptome (Vorläufersymptome)

85 % der Frauen und 72 % der Männer berichteten über Prodromalsymptome im Sinne von unspezifischen Beschwerden (im Median waren die Studienteilnehmer 49 Jahre alt [9]):

• Thoraxschmerz (Brustschmerzen; = Leitsymptom des ACS): Trat in beiden Geschlechtern nur bei 24 % der Patienten vor dem ACS auf.
• Armschwäche bzw. -schmerzen
• Ungewöhnliche Müdigkeit (betrifft 60 % der Frauen, 42 % der Männer)
• Insomnie (Schlafstörungen)
• Beklemmungen

Leitsymptome
Diese Leitsymptome lenken den Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom und werden oft zuerst bemerkt:

• Thoraxschmerz: Akut einsetzendes Druck- oder Schweregefühl hinter dem Brustbein ("Stein auf der Brust"), das in den linken Arm, den Hals, den Kiefer oder den Unterbauch ausstrahlt.
  • Männer: Häufiger Thoraxschmerzen und starkes Schwitzen [9]
  • Frauen: Häufiger Schmerzen zwischen den Schulterblättern (doppelt so häufig bei Frauen [9]), Kieferschmerzen
  • Beachte: Eine Schmerzausstrahlung in den rechten Arm oder beider Arme ist möglich, aber selten.
  • Dauer: Der Schmerz kann intermittierend (mit Unterbrechungen) oder anhaltend über mehrere Minuten sein.

Hauptsymptome (primäre Symptome)
Diese Hauptsymptome prägen das klinische Bild eines akuten Koronarsyndroms:

• Dyspnoe* (Atemnot): Tritt in 40-50 % der Fälle auf
• Nausea* (Übelkeit) und Emesis (Erbrechen): Treten in 30-40 % der Fälle auf
• Palpitationen (Herzstolpern): Treten in 20-30 % der Fälle auf
• Schwitzen: Tritt in 50-60 % der Fälle auf
• Tachykardie (beschleunigter Herzschlag): Tritt in 30-40 % der Fälle auf
• Bradykardie (verlangsamter Herzschlag): Tritt in 10-20 % der Fälle auf, insbesondere bei inferioren Infarkten
• Pulsdefizit: Tritt in 10-20 % der Fälle auf, besonders bei Herzrhythmusstörungen
• Zyanose (Blaufärbung von Lippen, Fingern oder Zehen): Tritt in 10-20 % der Fälle auf

Begleitsymptome (sekundäre Symptome)
Diese Begleitsymptome sind weniger charakteristisch und können auf Komplikationen hinweisen:

• Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit): Tritt in 10-20 % der Fälle auf
• Blässe: Tritt in 30-40 % der Fälle auf
• Kalte, schweißige Haut: Tritt in 40-50 % der Fälle auf
• Schwächegefühl und Erschöpfung: Tritt in 20-30 % der Fälle auf
• Meteorismus (Blähungen) oder Völlegefühl: Treten in 10-20 % der Fälle auf, besonders bei Frauen

Unspezifische Symptome
Diese unspezifischen Symptome treten bei vielen Erkrankungen auf und tragen weniger zur Diagnose bei:

• Bewusstseinsstörungen: Verwirrtheit oder Bewusstseinstrübung, besonders bei älteren Patienten; treten in 10-20 % der Fälle auf
• Schmerzen im Oberbauch: Treten in 10-20 % der Fälle auf, vor allem bei Frauen
• Appetitlosigkeit: Tritt in 20-30 % der Fälle auf

*Übelkeit und Atemnot sind bei Frauen häufiger [9].

Beachte: 

• In einer Studie zeigte sich, dass der sogenannte typische Thoraxschmerz für die Diagnose eines akuten Koronarsyndroms hinsichtlich seiner diskriminatorischen Fähigkeiten nur eine Fläche von 0,54 unter der Kurve aufwies: erfahrene Ärzte lagen bei 65,8 % und Anfänger bei 55,4 %. Nach Abschluss der Behandlung wurden nur bei 15-20 % der Patienten mit Thoraxschmerz die Diagnose eines akuten Koronarsyndrom gestellt [2].
• Eine gute Belastbarkeit ohne Angina pectoris schließt niemals ein akutes Koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI und instabile Angina pectoris) aus [3].

Der "Marburger Herz-Score" unterstützt bei der differentialdiagnostischen Abklärung des Thoraxschmerz in einer hausärztlichen Praxis (s. u.) [6].

Mögliche Komorbiditäten (Begleiterkrankungen)

Linksherzinsuffizienz

Leitsymptome
Diese Leitsymptome lenken den Verdacht auf eine Linksherzinsuffizienz und werden oft zuerst bemerkt:

• Dyspnoe (Atemnot): Tritt in 70-80 % der Fälle auf, besonders bei körperlicher Belastung oder in Ruhe
• Eingeschränkte Leistungsfähigkeit und Müdigkeit: Tritt in 60-70 % der Fälle auf

Hauptsymptome (primäre Symptome)
Diese Hauptsymptome prägen das klinische Bild einer Linksherzinsuffizienz:

• Orthopnoe (höchste Atemnot, die nur durch aufrechte Haltung kompensierbar ist): Tritt in 40-50 % der Fälle auf
• Zyanose (violett-bläuliche Verfärbung von Mundschleimhaut, Zunge, Lippen und Bindehaut infolge einer verminderten Sauerstoffsättigung (SpO₂) des Blutes): Tritt in 30-40 % der Fälle auf
• Stauungsbronchitis mit Reizhusten: Tritt in 20-30 % der Fälle auf
• Rostbrauner Auswurf: Tritt in 10-20 % der Fälle auf
• Nächtliches Asthma cardiale (nächtliche Atemnotanfälle): Tritt in 20-30 % der Fälle auf
• Lungenödem (Flüssigkeit in der Lunge): Tritt in 30-40 % der Fälle auf
• Beinödeme (Flüssigkeitsansammlungen in den Beinen): Tritt in 20-30 % der Fälle auf
• Tachykardie (zu schneller Herzschlag: > 100 Schläge pro Minute): Tritt in 30-40 % der Fälle auf

Begleitsymptome (sekundäre Symptome)
Diese Begleitsymptome sind weniger charakteristisch und können auf Komplikationen hinweisen:

• Schwächegefühl und Erschöpfung: Tritt in 30-40 % der Fälle auf
• Blässe: Tritt in 20-30 % der Fälle auf

Herzrhythmusstörungen

Leitsymptome
Diese Leitsymptome lenken den Verdacht auf Herzrhythmusstörungen und werden oft zuerst bemerkt:

• Herzklopfen: Tritt in 60-70 % der Fälle auf und wird von Patienten als unregelmäßiges oder schnelles Herzklopfen beschrieben

Hauptsymptome (primäre Symptome)
Diese Hauptsymptome prägen das klinische Bild von Herzrhythmusstörungen:

• Tachykardie (zu schneller Herzschlag, > 100 Schläge pro Minute): Tritt in 50-60 % der Fälle auf
• Vermehrte Extrasystolen (Herzstolpern mit "Extraschlägen"): Tritt in 40-50 % der Fälle auf und wird als zusätzliches Stolpern oder "Ausrutscher" empfunden
• Vorhofflimmern (VHF): Tritt in 20-30 % der Fälle auf und kann intermittierend oder dauerhaft sein
• Vorhofflattern: Tritt in 10-20 % der Fälle auf

Begleitsymptome (sekundäre Symptome)
Diese Begleitsymptome sind weniger charakteristisch und können auf Komplikationen hinweisen:

• Kurzatmigkeit oder Dyspnoe (Atemnot): Tritt in 30-40 % der Fälle auf, insbesondere während der Episoden von Herzrhythmusstörungen
• Vertigo (Schwindel) oder Benommenheit: Tritt in 20-30 % der Fälle auf, häufig in Verbindung mit einer reduzierten Herzleistung

Unspezifische Symptome
Diese unspezifischen Symptome treten bei vielen Erkrankungen auf und tragen weniger zur Diagnose bei:

• Müdigkeit oder Erschöpfung: Tritt in 20-30 % der Fälle auf und kann die Folge einer verminderten Herzeffizienz sein

Weitere Hinweise zur KHK

• Das Gefährliche an der KHK ist, dass auch ohne Symptome bereits eine hochgradige Atherosklerose und Koronarstenose (Verengung der Herzkranzgefäße) vorliegen kann. Erst eine Einschränkung des Gefäßlumens um mindestens 60 % führt zu einer nachweisbaren Verminderung der Blutströmung.
• Ca. 50 % aller Patienten mit Verdacht auf eine stenosierende KHK zeigen bei einer Koronarangiographie (radiologisches Verfahren, das mit Hilfe von Kontrastmitteln das Lumen (Innenraum) der Koronararterien (Arterien, die kranzförmig das Herz umgeben und den Herzmuskel mit Blut versorgen) sichtbar macht) keine relevanten Stenosen (Verengungen) [4, 5].
• Es gibt auch eine stabile Angina pectoris (AP), die nicht durch Stenosen (Verengungen) der Koronargefäße (Herzkranzgefäße) zu erklären ist. In solchen Fällen liegt meistens eine mikrovaskuläre, ggf. auch vasospastische Ursache vor:
  • Eine mikrovaskuläre Angina pectoris (koronare mikrovaskuläre Dysfunktion, MVD) zeigt im Regelfall eine typische retrosternal lokalisierte und belastungsabhängig auftretende Angina pectoris in Verbindung mit Ischämiezeichen in einem Belastungstest. Eine obstruktive KHK ist dabei angiographisch nicht weiß nachweisbar.
  • Eine vasospastische Angina pectoris zeigt typisch lokalisierte pektanginöse Beschwerden, die überwiegend in Ruhe und nicht unter Belastung – häufig nachts oder in den frühen Morgenstunden – auftreten.
• Koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (MVD): Missverhältnis zwischen myokardialem Sauerstoffbedarf und -angebot; Ursache wahrscheinlich chronische Inflammation (Entzündung); Risikofaktoren: Hypertonie (Bluthochdruck), Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie (zu hoher Cholesterinspiegel im Blut); Diagnostik: CT-Koronarangiographie und PET-Messung der myokardialen Flussreserve [MVD: fehlende Vasodilatation (Erweiterung der Blutgefäße) und/oder verstärkte Vasokonstriktion (Gefäßverengung)/Spasmusneigung]
• Mithilfe des Acetylcholin-Testes (ACh-Test) jedoch können inzwischen funktionelle Störungen der Koronargefäße (koronare mikrovaskuläre Dysfunktion) festgestellt werden. Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris ohne höhergradige Koronarobstruktionen wurde ein Acetylcholin(ACh)-Test durchgeführt, um epikardiale und mikrovaskuläre Spasmen zu entdecken. Dabei zeigte sich, das 70 % der Frauen, aber nur 43 % der Männer einen pathologischen ACh-Test aufwiesen. Fazit: Koronare mikrovaskuläre Dysfunktionen sind bei Frauen häufiger [8].
• Eine Follow-Up-Studie über 33 Jahre mit 12.745 Personen zeigte, dass Xanthelasmen (gelbliche Plaques, die durch Ablagerung von Cholesterin im Gewebe des Ober- und Unterlids entstehen) ein wichtiger Hautmarker für Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung), unabhängig von den Lipidwerten, sind. Personen mit diesem Hautmarker haben einen zusätzlichen Risikofaktor für Myokardinfarkt (Herzinfarkt) und ischämische Herzkrankheit (Koronare Herzkrankheit, KHK) [1].

Marburger Herz-Score [7]

Literatur

1. Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, Jensen GB,  Nordestgaard BG, Tybjærg-Hansen A: Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort study. BMJ 2011;343:d5497 doi: 10.1136/bmj.d5497
2. Carlton EW  et al.: Chest pain typicality in suspected acute coronary syndromes and the impact of clinical experience. Am J Med. 2015;128:1109-16
3. Singer AJ et al.: The association between self-reported exercise intensity and acute coronary syndrom in emergency department chest apin patients. J Emerg Med. 2013 Jan;44(1):17-22. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.02.088. Epub 2012 Oct 25.
4. Patel MR, Peterson ED, Dai D et al.: Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med 2010 Mar 11;362(10):886-95. doi: 10.1056/NEJMoa0907272.
5. Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrøm SZ et al.: Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J 2012 Mar;33(6):734-44. doi: 10.1093/eurheartj/ehr331. Epub 2011 Sep 11.
6. DEGAM-Leitlinie: Brustschmerz. DEGAM-Leitlinie Nr. 15. Januar 2011. Kurzfassung Langfassung
7. Bösner S, Haasenritter J, Becker A, Karatolios K, Vaucher P, Gencer B et al.: Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ. 2010 Sep 7;182(12):1295-300. doi: 10.1503/cmaj.100212. Epub 2010 Jul 5.
8. Aziz AA et al.: Sex-Related Differences in Vasomotor Function in Patients With Angina and Unobstructed Coronary Arteries. Journal of the American College of Cardiology Volume 70, Issue 19, 7 November 2017, Pages 2349-2358 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.09.016
9. Khan NA et al.: Sex differences in prodromal symptoms in acute coronary syndrome in patients aged 55 years or younger. Heart 2016, online 13. Dezember; doi: 10.1136/heartjnl-2016-309945

Leitlinien

1. DEGAM-Leitlinie: Brustschmerz. DEGAM-Leitlinie Nr. 15. Januar 2011. Kurzfassung Langfassung