Koronare Herzkrankheit – Operative Therapie

Bei einer koronaren Herzkrankheit (KHK), deren Symptome mit alleiniger medikamentöser Therapie keine deutliche Linderung der Angina pectoris-Symptomatik erfahren, sollte eine Revaskularisierungstherapie (Revaskularisierung, Revaskularisation; Entfernung eines Passagehindernisses in verschlossenen Blutgefäßen) durchgeführt werden.

Folgende Operationsverfahren stehen dazu zur Verfügung:

• Perkutane koronare Intervention (PCI)
• Aortocoronarer Venen-Bypass (ACVBV; engl. coronary artery bypass graft, CABG/koronare Bypass-Chirurgie)

Revaskularisierungs-Empfehlungen bei Mehrgefäßerkrankungen [2]

*Ramus interventrikularis anterior
**SYNTAX-Score basiert auf der Koronaranatomie und der Komplexität der koronaren Läsionen
***S. u. "Weitere Hinweise": Wg. Hauptstammstenose: Die EXCEL Studie zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil für Patient:innen, die eine Bypass-Operation erhielten, denen gegenüber, die eine Stentimplantation bekamen.

Perkutane koronare Intervention (PCI)

Dabei handelt es sich um ein Verfahren zur Dilatation (Erweiterung) verengter Koronargefäßbereiche. Durch die Arteria femoralis oder die Arteria radialis wird ein Katheter mit einem Ballon bis zum Herzen eingeführt. An der Stenose des Koronargefäßes wird der Ballon dilatiert, sodass die Stenose aufgehoben und ein Fließen des Blutes wieder möglich wird. In den meisten Fällen wird ein Stent ("Gefäßstütze") eingesetzt, welcher das Blutgefäß offen halten soll.
Eine postinterventionelle Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) ist in der Regel erforderlich.

Indikationen

• Bei weniger komplexen Stenosen (Verengungen) von ein oder zwei Koronargefäßen [1]
  
• Koronare Eingefäßerkrankung mit proximaler RIVA-Stenose (hochgradige proximale Stenosen (> 70 Prozent) des Ramus interventricularis anterior): PCI oder Bypass-OP
  

Weitere Hinweise

• Laut den 15-Jahres-Ergebnissen einer randomisierten Studie hat eine invasive Intervention per Herzkatheter keinen prognostischen oder symptomatischen Nutzen bei mittelgradigen Koronarstenosen, die keine Ischämien verursachen [6].
• In der COURAGE-Studie war bei Patienten mit stabiler KHK nach zwölf Jahren kein Unterschied zwischen medikamentöser Therapie und Stentversorgung im Rahmen einer frühzeitigen PCI zu erkennen [7].

Details zum Verfahren siehe unter "perkutane koronare Intervention (PCI)".

Aortokoronarer Venenbypass (ACVB; engl. coronary artery bypass graft, CABG)

In einer Bypass-Operation wird eine Gefäßtransplantation zur Umgehung eines durch Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung) stenotischen oder gar verschlossenen Gefäßes durchgeführt. Dabei kann sowohl ein körpereigenes Gefäß verwendet werden – meistens die Vena saphena –, als auch ein künstliches Gefäß. Bei einem aortokoronaren Bypass wird eine Verbindung zwischen Aorta (Hauptschlagader) und einer der Koronararterien (Arterien, die kranzförmig das Herz umgeben und den Herzmuskel mit Blut versorgen) hergestellt.

Indikationen

• Bei komplexen Erkrankungsmustern (mit mehreren und komplex verengten Koronargefäßen/Herzkranzgefäßen); diese Form der Intervention hat in diesen Fällen einen Vorteil gegenüber der PTCA [1, 4].
• Koronare Eingefäßerkrankung mit proximaler RIVA-Stenose (hochgradige proximale Stenosen (> 70 Prozent) des Ramus interventricularis anterior):  PCI oder Bypass-OP; bezüglich der Notwendigkeit einer Reintervention ist der Bypass-OP der PCI überlegen
• Patienten mit proximaler oder medialer Hauptstammstenose und einem SYN-TAX-Score ≤ 22 soll PCI oder Bypass-OP gleichermaßen angeboten werden [2].
• Koronare Mehrgefäßerkrankung bei Diabetes mellitus [2]
  Hinweis: Stents zur koronaren Revaskularisierung sind mit einem höheren Risiko behaftet als die Bypass-Operation [3]

Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Gesellschaft für Herz-Thorax-Chirurgie (EACTS) zur Bypassoperation bei koronarer Herzerkrankung (KHK) [s. u. Leitlinie: 3] spricht sich für eine koronare Bypassoperation aus bei:

• Drei-Gefäß-Erkrankung bei der die Verkalkung der Arterien sehr ausgeprägt ist
• Hauptstammstenose (Verengung im Ursprungsbereich der linken Koronararterie/Herzkranzgefäßarterie)
• Begleit­erkrankungen
  • Diabetes mellitus
  • Reduzierte Linksherzfunktion (< 35 %)
• Kontraindikationen (Gegenanzeigen)
  • Duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) 
  • Wiederkehrende Stent-Stenosen

Details zum Verfahren siehe unter "Bypass-Operation am Herzen".

Weitere Hinweise

• In der PRECOMBAT-Studie waren für Stenosen (Gefäßverengungen) in ungeschützten Hauptstämmen (Hauptstammstenose) die Ergebnisse für PCI und Bypass nach 5 Jahren gleichauf. Nach fünfjähriger Follow-up-Dauer ergab die Analyse für den MACE-Endpunkt (major adverse cardiovascular events: Tod, Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Apoplex (Schlaganfall), erneute Revaskularisation) keinen signifikanten Unterschied zwischen PCI und Bypass (17,5 versus 14,4 %) [5]
• In der STICH-Studie zeigte sich nach 56 Monaten die Überlegenheit der Bypasschirurgie über die medikamentöse Therapie: dieses zeigte sich bei der Betrachtung des kombinierten Endpunkts Gesamtsterblichkeit und Hospitalisierung (58 % vs. 68 %, HR 0,74, p < 0,001) [8].
  Nach 10 Jahren zeigte das Outcome der Bypasspatienten eine statistische Signifikanz; dieses war vorwiegend auf eine niedrigere kardiovaskuläre Mortalität zurückzuführen; chirurgisch revaskularisierte Patienten lebten 1,4 Jahre länger als Patienten in der MED-Gruppe (Patienten mit optimaler medikamentöser Therapie) [9].
• Bei einem Langzeit-Follow-up (im Mittel 5,5 Jahre) zeigten Patienten mit Koronarer Herzkrankheit, Diabetes mellitus und Linksherzinsuffizienz, (Linksherzschwäche), die mit einem aortokoronaren Venenbypass (ACVB) behandelt wurden, eine signifikant geringere Inzidenz von schweren unerwünschten kardialen und zerebrovaskulären Ereignissen und ein besseres Langzeitüberleben im Vergleich zur PCI, ohne ein höheres Risiko für einen Apoplex (Schlaganfall) [10].
• Patienten, die nach einer früheren Koronararterien-Bypassoperation erneut Thoraxschmerz (Brustschmerzen) angeben, sollten anstelle einer PCI (was aktuell als Therapie der ersten Wahl gilt) nach Daten einer Kohortenstudie eine erneute Koronararterien-Bypassoperation erhalten, da dadurch ein klarer Gesamtüberlebensvorteil gegeben ist: 30-Tages-Mortalität (Sterberate) war zwar in der Bypass-Gruppe erhöht, aber das Langzeit-Mortalitätsrisiko war gegenüber PCI-Patienten um 28 % gesenkt [11].
• ISCHEMIA-Studie: Nach einer medianen Beobachtungszeit von 3, 3 Jahren konnte (noch) nicht nachgewiesen werden, dass Patienten mit einer stabilen Angina pectoris durch Stents oder Bypassoperation vor späteren kardialen Ereignissen geschützt werden können. Eine abschließende Bewertung steht noch aus [12].
• EXCEL-Studie: Die 5-Jahresdaten zeigen, dass Stent und Bypass-Operation bei den untersuchten Patienten gleich gut sein. Primärer Endpunkt der Studie war ein Komposit aus Tod jeglicher Ursache, Myokardinfarkten (Herzinfarkt) und Apoplex (Schlaganfall): Das Endpunktergebnis nach 5 Jahren war 22 % versus 19, 2 %, was allerdings nicht statistisch signifikant war. Der harte Endpunkt Gesamtmortalität (Gesamtsterberate) nach 5 Jahren betrug allerdings 13,0 % (PCI) versus 9,9 % (Operation) [13].
• Bei Patienten mit komplexer koronarer Herzkrankheit/Herzkranzgefäßerkrankung (RIVA- oder Hauptstammstenosen bzw. koronare Mehrgefäßerkrankung ohne RIVA-Beteiligung) und systolischer Herzinsuffizienz war nach einem Follow-up-Zeitraum von rund 5 Jahren die Mortalität (Sterberate) nach perkutaner Koronarintervention um relativ 60 % höher als nach koronarer Bypassoperation [14].
• Perkutane koronare Intervention (PCI) oder Bypass-OP bei linker Hauptstammstenose: Dazu wurden die nachfolgenden drei randomisierten Studien SYNTAX, NOBLE und PRECOMBAT einer erneuten statistischen Analyse, einer sogenannten Bayes-Analyse oder Bayes-Interpretation, unterzogen [15]:
  • Bzgl. des primären Endpunkts der EXCEL-Studie (Tod jeglicher Ursache, Schlaganfall und Myokardinfarkt): Einzelpatient bei linker Hauptstammstenose mit niedrigem Risiko bei PCI statt Bypass: 95-prozentige Wahrscheinlichkeit schlechter abzuschneiden.
  • Mortalität (Sterberate) allein ausgewertet: Wahrscheinlichkeit eines schlechteren Abschneidens bei 99 %
  • gepoolte Studien inkl. EXCEL-Studie: Wahrscheinlichkeit einer höheren Sterblichkeit 85 %
  Fazit: PCI bei linker Hauptstammstenose mit niedrigem Risiko sollte in den Leitlinien herabgestuft werden.

Literatur

1. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) Eur J Cardiothorac Surg (2014) doi: 10.1093/ejcts/ezu366
   
2. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. (AWMF-Registernummer: nvl-004), September 2022 Langfassung
3. Tu B et al.: Coronary Revascularization in Diabetic Patients: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-analysis.  Ann Intern Med. 2014;161(10):724-732. doi:10.7326/M14-0808
4. Seung-Jung P et al.: Trial of Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Coronary Disease. DOI: 10.1056/NEJMoa1415447
   
5. Ahn JM et al.: Randomized Trial of Stents versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease: Five-Year Outcomes of the PRECOMBAT Study. J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 10. doi: 10.1016/j.jacc.2015.03.033
   
6. Zimmermann FM et al.: Deferral vs. performance of percutaneous coronary intervention of functionally non-significant coronary stenosis: 15-year follow-up of the DEFER trial.  Eur Heart J. 2015 Dec 1;36(45):3182-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehv452
7. Sedlis SP et al.: Effect of PCI on Long-Term Survival in Patients with Stable Ischemic Heart Disease. N Engl J Med 2015;373:1937-46
8. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA et al.: Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011 364:1607-1616 doi: 10.1056/NEJMoa1100356.
9. Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH et al.: Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016 374:1511-1520 doi: 10.1056/NEJMoa1602001
10. Nagendran J, Bozso S J, Norris C M et al.: Coronary Artery Bypass Surgery Improves Outcomes in Patients With Diabetes and Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 2018;71:819-27 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.12.024
11. Locker C et al.: Repeat Coronary Bypass Surgery or Percutaneous Coronary Intervention After Previous Surgical Revascularization Mayo Clinic Proceedings 2019;94,9:1743-52 doi: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2019.01.048
12. Hochman JS et al.: Results for the Ischemia Trials: To Intervene or Not to Intervene American Heart Association Session LBS.02 - Late Breaking Science II: November 16, 2019, 2:10 PM - 2:22 PM
13. Stone GW et al.: Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med 2019; 381:1820-1830 doi: 10.1056/NEJMoa1909406
14. Sun L.Y. et al.: Long-term Outcomes in Patients With Severely Reduced Left Ventricular Ejection Fraction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention vs Coronary Artery Bypass Grafting. JAMA Cardiol. 2020, online 8. April doi:10.1001/jamacardio.2020.0239
15. Kaul S: Should Percutaneous Coronary Intervention Be Considered for Left Main Coronary Artery Disease? Insights From a Bayesian Reanalysis of the EXCEL Trial AMA Intern Med. Published online June 1, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1644

Leitlinien

1. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) Eur J Cardiothorac Surg (2014) doi: 10.1093/ejcts/ezu366
2. Neumann F-J et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal, August 2018. doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
3. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. (AWMF-Registernummer: nvl-004), September 2022 Langfassung
4. Byrne R A et al.: 2022 Joint ESC/EACTS review of the 2018 guideline recommendations on the revascularization of left main coronary artery disease in patients at low surgical risk and anatomy suitable for PCI or CABG. European Heart Journal, August 2023. doi.org/10.1093/eurheartj/ehad476