Herzinfarkt (Myokardinfarkt) – Labordiagnostik

Mittels Enzymdiagnostik können herzmuskelspezifische Isoenzyme im Blutserum nachgewiesen werden, die nach einem Herzinfarkt in erhöhter Konzentration vorliegen.

Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen

• Myoglobin – Frühdiagnose bzw. Ausschluss einer Myokardnekrose (Zelluntergang des Herzmuskels) bei akutem Koronarsyndrom (ACS)
• Troponin T (TnT) – hohe Kardiospezifität bei hoher Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Tests erkannt wird, d. h. ein positives Testresultat auftritt; ermöglicht zudem eine Differenzierung zwischen NSTEMI (NSTE-ACS) und instabiler Angina pectoris):
  
  • Beim hochsensitive Troponin-Test (hs-cTnT) soll für den Fall initial nicht aussagekräftiger Werte eine zweite Messung schon nach drei Stunden („3-Stunden-Ausschlussprotokoll“) erfolgen [2]; Empfehlung für den ESC 0/3h-Algorithmus wurde von Klasse I auf Klasse IIa heruntergestuft. Aktuell git: die zweite Messung sollte schon nach 1 Stunde („1-Stunden-Ausschlussprotokoll“; ESC 0/1h Rule-Out/-In-Algorithmus) erfolgen [Leitlinien: ESC Guidelines].
  • Bei Verdacht auf NSTEMI soll eine zweite hs-Troponin-Bestimmung schon nach einer Stunde (1-Stunden-Ein- und Ausschluss-Algorithmus) erfolgen [2]. [sehr niedriger hs-Troponinen bei Erstbestimmung + niedriger Werte ohne feststellbare Variationen bei der zweiten Messung → negativer prädiktiver Wert für akuten Myokardinfarkt > 98 %]
• Creatinphosphokinase (CK), vor allem Isoenzym MB (CK-MB)
• Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT)
• Lakatatdehydrogenase (LDH)
• Hydroxybutyrat-Dehydrogenase (HBDH)
• Harnsäure – starker unabhängiger Prädiktor (Vorhersagewert) für die Mortalität (Sterblichkeit) [1]
• Kleines Blutbild [Leukozytose – Vermehrung der weißen Blutkörperchen]
• Entzündungsparameter – CRP (C-reaktives Protein) bzw. BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit) [erhöht]
• Nüchternglucose (Nüchternblutzucker) – wg. Ausschluss einer Hyperglykämie (erhöhte Konzentration an Glucose im Blut)
  
• Albumin im Urin [Mikroalbuminurie und Z. n. Myokardinfarkt → ein um den Faktor 2-4 erhöhtes Risiko, einen erneuten Infarkt zu erleiden oder gar einen Herz-Kreislauf-Tod]

Clinical Chemistry Score (CCS) zur Berechnung der Wahrscheinlichkeit eines Myokardinfarkts [5]

Mithilfe des CCS ist es bei Notaufnahmepatienten mit ACS-Symptomen möglich, Patienten zu klassifizieren, die ein geringes Risiko für instabile Angina, Myokardinfarkt und Tod haben und daher nach Hause entlassen werden können. 

Der primäre Studienendpunkt – Myokardinfarkt oder Tod innerhalb von 30 Tagen – trat bei 17,1 Prozent ein.

Interpretation

• CCS: 0 Punkte, nur einer von 4.245 Patienten war vom primären Endpunkt betroffen; Sensitivität war 100 %  für den primären Endpunkt, d. h., es gab keine falsch negativen Ergebnisse
• CCS: 5 Punkte, je nach Kohorte waren zwischen 50 und 90 % vom primären Endpunkt betroffen; bei ca. 10 % der Patienten ist mit 5 Punkten zu rechnen; Spezifität betrug 96,6 % mit einem positiven Vorhersagewert (PPV) von 75,1 % für hs-cTnI und 94 % mit einem PPV von 61,7 % für hs-cTnT

Legende

• eGFR: engl.estimated GFR, d. h. die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (hier: berechnet nach der CKD-EPI Kreatinin-Formel)
• hs-cTnl: engl. High-sensitive cardiac troponin, d. h. hoch-sensitives kardiales Troponin

Weitere Hinweise

• Die Unterscheidung eines Typ 1 Myokardinfarkts (T1MI) ohne ST-Hebung (NSTEMI) von einem Typ 2 Myokardinfarkt (T2MI) ist klinisch schwierig. 
  Patienten mit T1MI haben häufiger ein retrosternales ("hinter dem Brustbein") Druckgefühl  bzw. einen drückenden Thoraxschmerz (Brustschmerzen) und Schmerzen in der linken Schulter und im linken Arm. Patienten mit T2MI klagen häufiger über Vertigo (Schwindel) und Benommenheit sowie Dyspnoe (Kurzatmigkeit).
  Zur Definition eines Typ 1 bzw. Typ 2 Myokardinfarkts s. u. Klassifikation.
  
• In der T2MI-Gruppe ist aufgrund des kardiale Wandstress' die Freisetzung von natriuretischem Peptid erhöht: Forscher konnten zeigen, dass die Werte des natriuretischen Peptids (gemessen als NT-proBNP) zu allen Zeiten (30 und 60 Minuten) außer nach drei Stunden in der T2MI-Gruppe signifikant höher waren. 
  Die T!MI-Patienten hatten stets höhere Werte des kardialen Troponins (gemessen als cTnT Gen 5); signifikant höher als bei den T2MI-Patienten fielen sie aber nicht aus. 
  Der Quotient aus beiden Werten: NT-proBNP/cTnT Gen 5 ergab an allen Messpunkten einen signifikant höheren Wert für Patienten mit T2MI [4].

Präventive Labordiagnostik

• Ceramide (im Plasma) – zur Vorhersage des kardiovaskulären Risikos [aktuell noch in der Erprobungsphase]
• Lp-PLA2 (gefäßspezifisches Entzündungsenzym Lipoprotein-assoziierte Phospholipase A2; Entzündungsmarker) – zur Risikostratifizierung kardiovaskulärer Erkrankungen
• MICRA (Myocardial Infarction-associated Circular RnA) – prognostischer Hinweis, ob ein Betroffener nach einem Myokardinfarkt eine Herzinsuffizienz ausbilden wird
• Lipoprotein (a) – Indikationen zur einmaligen Bestimmung des Lipoproteinarzt Grundig [ESC/EAS Guidelines]:
  • auffällige Familienanamnese für vorzeitige kardiovaskuläre Ereignisse und/oder erhöhtes Lp(a)
  • familiäre Hypercholesterinämie (FH)
  • moderates oder hohes kardiovaskuläres Risiko mit vorzeitiger kardiovaskulärer Erkrankung (Frauen < 60 Jahre, Männer < 55 Jahre),
  • rezidivierende kardiovaskuläre Ereignissen trotz LDL-Cholesterin-Senkung
  • ≥ 5 % 10-Jahres-Risiko für tödliche kardiovaskuläre Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen) nach SCORE

Literatur

1. Wildi et al.: Diagnostic and prognostic value of uric acid in patients with suspected acute myocardial infarction presenting to the emergency department.
   Berliner Ärzteblatt 27.08.2012, Quelle: ESC Abstract P3608
2. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320
3. Vausort M et al.: Myocardial Infarction-Associated Circular RNA Predicting Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2016;68(11):1247-1248. doi:10.1016/j.jacc.2016.06.040
4. Nowak RM et al.: Differentiating type 1 and 2 acute myocardial infarctions using the N-terminal pro B-type natriuretic peptide/cardiac troponin T ratio. Am J Emerg Med 2018, online 2. Juli https://doi.org/10.1016/j.ajem.2018.06.073
5. Kavsak PA et al.: Clinical chemistry score versus high-sensitivity cardiac troponin I and T tests alone to identify patients at low or high risk for myocardial infarction or death at presentation to the emergency department. CMAJ 2018;190:E974-84 doi: https://doi.org/10.1503/cmaj.180144

Leitlinien

1. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320
2. Catapano AL et al.: ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European heart journal 2016 Oct 14;37(39):2999-3058. Epub 2016 Aug 27.
3. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2020, online 29. August 2020 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575