Bluthochdruck (Arterielle Hypertonie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Die Deutsche Hochdruckliga e. V. (DHL) empfiehlt ein Blutdruckziel von < 140/90 mmHg; für alle kardiovaskulären Risikopatienten ein Blutdruckziel von < 135/85 mmHg (Zielkorridor: systolischer Blutdruck: 125-134 mmHg) betragen. Zu den kardiovaskulären Risikopatienten zählen:
  • Patienten mit einer bestehenden kardiovaskulären Erkrankung (ausgenommen Apoplex-Patienten)
  • Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung ab dem Stadium 3 (= GFR < 60 ml/min/1,73 m²)
  • Patienten > 75 Jahre
  Blutdruck in Abhängigkeit von Krankheiten:
  
  • Diabetes mellitus
    • diastolischer Druck: < 85 mmHg (80-85 mmHg)
    • systolischer Druck: < 120 mmHg [44]
  • Chronische Niereninsuffizienz
    • Niereninsuffizienz im Stadium 3 (GFR: 30-59 ml/min; ohne Demenz, Diabetes mellitus oder Sturzanamnese):
      • Systolischer Blutdruck (Zielkorridor): 125-134 mmHg; dieses steht im Widerspruch zu: Bei chronischen Nierenerkrankungen scheint der optimale Blutdruck bei 130-159/70-89 mmHg zu liegen [10].
      • Diastolischer Blutdruck: < 85 mmHg 
    • Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): systolischer Blutdruck bei allen auf < 120 mmHg senken, unabhängig vom Alter oder Diabetes-Status (wenn es der Patient toleriert) [33].
    • Europäische Leitlinien: Ziel von 130 bis 140 mmHg systolisch
    • Für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (mit und ohne Diabetes), die keine Dialyse erhalten, Senkung des systolischen Blutdrucks auf < 120 mmHg, um die Progression des Nierenfunktionsverlustes aufzuhalten und das Outcome zu verbessern [Leitlinien: KDIGO 2021].
      Erwachsene nierentransplantierte Patienten: <130/
      Dass eine striktere Blutdruckeinstellung von nierenkranken Patientinnen und Patienten vorteilhaft ist, zeigte eine chinesische Metaanalyse: 31%ige Reduzierung der kardiovaskulären Mortalität und Reduzierung der Gesamtmortalität von 23 % [38].
  • Dass eine striktere Blutdruckeinstellung von nierenkranken Patientinnen und Patienten vorteilhaft ist, zeigte eine chinesische Metaanalyse: 31%ige Reduzierung der kardiovaskulären Mortalität und Reduzierung der Gesamtmortalität von 23 % [38].:
• Hypertoniker mit hohem kardiovaskulären Risiko (s. u. Weitere Hinweise/Sprint-Studie)
• Beachte: Neben der medikamentösen Therapie spielt die Lebensstiländerung eine bedeutende Rolle (siehe dazu auch unter "Weitere Therapie" unter Ernährungsmedizin).

Blutdruckziele in Abhängigkeit vom Alter (aktuelle ESH/ESC-Leitlinie)

"Jeder Patient sollte auf einen Wert unter 140/90 mmHg eingestellt werden. Allein damit können die blutdruckbedingte Mortalität und Morbidität signifikant gesenkt werden. Eine Senkung auf Werte unter 130/70 mmHg ist zwar mit einem noch besseren Therapieergebnis verbunden, sollte aber nur erfolgen, wenn die Patientinnen und Patienten unter einer intensiveren Therapie keine Nebenwirkungen entwickeln, die sie nicht tolerieren können" [ESH 2023].

Legende: CKD = chronische Nierenerkrankung ESH = European Society of Hypertension

Weitere Hinweise

• Senioren (≥ 80 Jahre) und "gebrechliche" Personen: Einstellungshöhe in Abhängigkeit von der individuellen Verträglichkeit; systolische Blutdruckwerte zwischen 140 und 150 mmHg gelten als ausreichend; eine Arbeitsgruppe aus Stellvertretern der europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESH) und der European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) empfiehlt: 150-130 mmHg [23]
• Nach neuer Erkenntnislage sollten auch bei Hochrisikogruppen keine Blutdruckwerte < 140/70 mmHg angestrebt werden [3]; auch die ACCOR-Studie konnte nachweisen, dass bei Diabetes-Patienten eine Blutdrucksenkung unter einen systolischen Wert von 120 statt 140 mmHg nicht mit einer geringeren Rate tödlicher oder nicht tödlicher kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert war [2]. Dieses wird auch von einer Metaanalyse erneut bestätigt, die nachweisen konnte, dass Blutdruckziele bei Diabetikern weniger aggressiv sein sollten als bei Nichtdiabetikern: anzustreben ist ein Blutdruck < 140/85 mmHg [21].
  Eine Untersuchung von Daten des koreanischen National Health Insurance Service mit 2.262.725 Typ-2-Diabetiker mit regelmäßigen Gesundheitschecks zwischen 2009 und 2012, unter Ausschluss von Patienten mit vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankungen (mittlere Beobachtungsdauer: 6,5 Jahre) konnte zeigen, dass bei Patienten der optimale Grenzwert für den systolischen Blutdruck bei 130 mmHg und für den diastolischen Blutdruck bei 80 mmHg lag [30].
  
• SPRINT-Studie:
  • Die Ergebnisse der Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) zeigten, dass eine intensive Blutdrucksenkung auf unter 120 mmHg bessere Ergebnisse erzielte als der bisherige Zielwert von 140 mmHg. Die intensive Blutdrucksenkung auf im Durchschnitt 121,4 mmHg führte bereits nach 3 Jahren dazu, dass der primäre Endpunkt (Composite aus Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder einem anderen akuten Koronarsyndrom, Apoplex (Schlaganfall), Herzversagen oder Tod aus kardiovaskulärer Ursache) in der Häufigkeit 1,65 % pro Jahr betrug versus 2,19 % pro Jahr unter der Standardbehandlung (hier durchschnittlicher Blutdruck: 136,2 mmHg); Rate der signifikanten GFR-Abfälle (GFR = glomeruläre Filtrationsrate/wichtigster Funktionsparameter der Niere) war in der Gruppe der Nierengesunden allerdings deutlich erhöht (Standard: 0,35 %/Jahr; Intensiv: 1,2 %/Jahr) [19].
  • Eine intensive (systolischer Zielblutdruck unter 120 mmHg) gegenüber einer standardmäßigen antihypertensiven Behandlung (systolischer Zielblutdruck unter 140 mmHg) war eher mit einer erhöhten als mit einer verringerten zerebralen Durchblutung verbunden, insbesondere bei Teilnehmern mit einer Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen [40].
  • Unter einer medikamentösen Hochdrucktherapie: Ein isolierter niedriger diastolischer Blutdruck (DBP; < 60 mmHg) ist, unabhängig von anderen Faktoren, mit einem erhöhten Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) assoziiert. Dagegen war eine isolierte diastolische Hypertonie nicht mit einer MACE-Zunahme verbunden [43].
• Eine chinesische Studie mit mehr als 8.500 Teilnehmenden im Alter zwischen 60 und 80 Jahren zeigte, dass eine intensive Behandlung mit einem systolischen Blutdruckziel von 110 bis unter 130 mmHg zu einer geringeren Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse führte als die Standardbehandlung mit einem Ziel von 130 bis unter 150 mmHg. Die Ergebnisse für die Sicherheit und die renalen Ergebnisse unterschieden sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen, mit Ausnahme der Hypotonie-Inzidenz (Häufigkeit von niedrigem Blutdruck), die in der Intensivbehandlungsgruppe höher war [37].
• Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) und koronare Herzkrankheit: Nach therapeutischer Intervention lag die niedrigste Mortalität vor bei [28]:
  • systolischer Blutdruck zwischen 120 und 130 mmHg
  • diastolischer Blutdruck mindestens 85 mmHg
• Eine zu starke Senkung des diastolischen Drucks kann möglicherweise das Myokard (Herzmuskel) schädigen: In der Beobachtungsstudie ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) wurde nachgewiesen, dass ein niedriger diastolischer Blutdruck (< 60 mmHg) mit einem subklinischen Myokardschaden assoziiert ist (2,24 (95 %-Konfidenzintervall zwischen 1,22 und 4,10; p = 0,01)). Des Weiteren zeigte sich eine Assoziation von diastolischen Werten unter 60 mmHg mit der Inzidenz von koronaren Herzerkrankungen/Herzkranzgefäßerkrankungen (1,49 (95 %-Konfidenzintervall zwischen 1,20 und 1,85; p ˂ 0,001)) sowie der Gesamtmortalität/Gesamtsterberate (1,32 (95 %-Konfidenzintervall zwischen 1,13 und 1,55; p ˂ 0,001) [24].

Eine therapierefraktäre arterielle Hypertonie besteht, wenn bei leitliniengerechter Therapie der Blutdruck wie folgt vorliegt:

• > 140/90 mmHg allgemein
• > 130-139/80-85 mmHg bei Patienten mit Diabetes mellitus
• > 130/80 mmHg bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (s. o. Widerspruch zu [10])

Therapieempfehlungen

• Die Therapie der Hypertonie richtet sich nach dem Schweregrad der Hypertonie, der Anzahl der Risikofaktoren (Risikoprofil des Patienten) und nach den Folge- bzw. Begleiterkrankungen (siehe nachfolgende Tabelle).
• Aktuelle ESH/ESC-Leitlinie (European Society of Hypertension (ESH)/European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, 2018):
  • Initiale Behandlung mit einer Zweifachkombination; des Weiteren s. u. "Kombinationstherapie in Stufen"
    • Weitere Begleiterkrankungen s. u. "Auswahl der Antihypertensiva nach Begleiterkrankungen" (Quelle ESH/ESC Leitlinie)"
  • Therapiebeginn: 
    • Lebensalter 18-79: ≥ 140/90 mmHg
    • Lebensalter ≥ 80: ≥ 160 mmHg
  • Hinweise zur Therapie: 
    • Hochnormale Blutdruckwerte (130-139/85-89 mmHg): bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko (insbesondere koronarer Herzkrankheit, KHK) Beginn mit einer medikamentösen antihypertensiven Therapie
    • Grad 1 (milder) Hypertonie (syst. Blutdruck 140-159 und /oder diastolischer Blutdruck 90-99): vor einer medikamentösen Therapie sollte ein mehrmonatiger Therapieversuch mit Lebensstilmaßnahmen erfolgen
    • Grad 2 und 3 (mittelschwerer und schwerer) Hypertonie: sofortiger Beginn mit einer medikamentösen Therapie
    • Lebensalter > 80 Jahren: Neubeginn einer antihypertensiven Therapie erst bei systolischen Blutdruckwerten von ≥ 160 mmHg
• Die volle Wirkung von Antihypertensiva (blutdrucksenkende Medikamente) wird in der Regel erst innerhalb von 2-6 Wochen erreicht.
• Um die Compliance der Patienten zu erhöhen, sollten vorzugsweise Antihypertensiva mit gesicherter Wirkung über 24 Stunden verordnet werden, die eine Einnahme pro Tag Stunden erfordern. Die Behandlungsschemata sollten möglichst einfach sein. Daneben müssen Begleiterkrankungen, Zusatzkriterien, zu erwartende Nebenwirkungen und Befindlichkeitsstörungen sowie Kosten bei der Wahl der einzusetzenden Substanz berücksichtigt werden.
• Therapie der Hypertonie in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen:
  • Albuminurie (≥ 300 mg/Tag oder ≥ 300 mg/g Kreatinin): ACE-H (ACE-Hemmer; Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEi); falls Intoleranz gegen ACE-H: ARB (Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (Angiotensin-Rezeptorblocker) 
  • Herzinsuffizienz: ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (AT1-Rezeptor-Antagonisten) – verbessern das Überleben und wirken sich günstig auf eine diabetische Nephropathie aus; des Weiteren können sie das Risiko für einen Typ-2-Diabetes mellitus reduzieren.
  • Schwangerschaft: Dihydralazin und alpha-Methyldopa; Betablocker (z. B. Bisoprolol) und retardiertes Nifedipin
    Beachte: ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (AT1-Rezeptor-Antagonisten) sind kontraindiziert
  • Weitere Begleiterkrankungen s. u. "Auswahl der Antihypertensiva nach Begleiterkrankungen" (Quelle ESH/ESC Leitlinie)
• Betablocker berücksichtigen, wenn es spezifische Hinweise für deren Verwendung gibt, z. B. Angina pectoris ("Brustenge"; plötzlich auftretender Schmerz in der Herzgegend), Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Post-Myokardinfarkt (Nach-Herzinfarkt), Vorhofflimmern (VHF) oder jüngere Frauen, die schwanger sind oder eine Schwangerschaft planen
• Hypertensive Krise (hypertensiver Notfall): Therapie in erster Linie ausrichten an möglichen Komplikationen bzw. Kontraindikationen.
  • Zielblutdruck individuell festlegen
    • in der Regel Senkung des systolischen Blutdrucks um 30-60 mmHg in der ersten halben Stunde ausreichend
    • innerhalb der ersten 48 Stunden 160-180
  • Therapie in Abhängigkeit von Differentialdiagnosen:
    • akutes Linksherzversagen/Myokardischämie: Nitroglyzerin, (Nitrendipin), (Nitroprussid)
    • Aortendissektion: Betablocker, (Nitroprussid)
    • Eklampsie: Urapidil, Dihydralazin (nicht in der Frühschwangerschaft)
    • hypertensive Enzephalopathie: Urapidil, Nitroglycerin, (Nitroprussid), (Nitrendipin)
    • instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt, Lungenödem: 1,2 mg Nitroglycerin (als Spray oder Kapsel); zusätzlich 20 bis 40 mg Furosemid i.v.; nachfolgend abgestufte Blutdrucksenkung (auf 100-110 mmHg diastolisch in 2 h) zur Vermeidung zerebraler Minderperfusion (s. u.)
    • Niereninsuffizienz: Dihydropyridin-Calciumantagonisten, Furosemid, ggf. Hämofiltration
    • Phäochromozytom: Urapidil
    • Zerebrovaskuläres Ereignis (Therapie nur bei sehr hohen Blutdruckwerten): Urapidil
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Weitere Hinweise

• Die Einnahme von Antihypertensiva am Abend 
  • Bei Non-Dippern (nächtlicher Blutdruckabfall > 0 und < 10 % des Tagesmittelwerts bei ambulantem Blutdruckmonitoring) bzw. Patienten mit schwerer Hypertonie senkt das kardiovaskuläre Risiko [1].
  • Bei nächtlicher Hypertonie (definiert als ein diastolischer Blutdruck ≥ 70 mmHg und/oder ein systolischer Blutdruck ≥ 120 mmHg) wg. Förderung der Progression einer chronischen Niereninsuffizienz [35].
  • Erzielte Blutdruckwerte im Mittel besser bei abendlicher Einnahme vor dem Schlafengehen [32]?
    Beachte: Inhalt und Durchführung der HYGIA Studie werden derzeit überprüft – die Ergebnisse sollten daher vorläufig nur mit großer Vorsicht interpretiert werden (Stand: 2020).
  • Die Einnahme von Antihypertensiva am Abend senkte das Diabetesrisiko: Bei abendlicher Einnahme der Antihypertensiva betrug die Inzidenz 4,8 % innerhalb von sechs Jahren, gegenüber 12,1 % bei morgendlicher Einnahme. Bei ACE-Hemmern, AT-1 Blockern und Betablockern war die Risikoreduktion am besten nachweisbar [18].
  • Da ein nachts erhöhter Blutdruck mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (kardiovaskulär bedingter Tod, Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Apoplex (Schlaganfall), Herzinsuffizienz (Herzschwäche)) einhergeht als ein nur tagsüber bestehender Hypertonus, sollten Hypertoniker mit nachts erhöhtem Blutdruck ein Antihypertensivum vor allem zur Bettzeit einnehmen [27].
• Beachte: Diastolische Blutdrucksteigerungen bei jüngeren Patienten sind ein ernst zu nehmender Risikofaktor und weisen auf eine erhöhte Mortalität hin [9].
• First-Line-Therapie bei Hypertonie:  Die RAS-Hemmer (= ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten) schnitten im Hinblick auf die kardiovaskuläre Morbidität schlechter ab als Thiaziddiuretika, aber besser als Calciumantagonisten und Betablocker. Bei der Mortalität gab es keine Unterschiede [29].
• Eine multizentrische doppelblinde Phase-III-Studie konnte zeigen, dass eine ideal niedrigdosierte Viererkombination (37,5 mg Irbesartan, 1,25 mg Amlodipin, 0,625 mg Indapamid und 2,5 mg Bisoprolol) effektiver als eine aufdosierte Monosubstanz (150 mg Irbesartan/die) ist [39].

Praxiszieldruckwerte [ESC/ESH 2018: s. u. Leitlinien: 5]

Legende

• SBP: systolischer Blutdruck
• DBP: diastolischer Blutdruck
• CKD (Chronic Kidney Disease): chronische Nierenerkrankung (schließt diabetische und nicht diabetische CKD ein)
• ^aBezieht sich auf Patienten mit vorherigem Schlaganfall, aber nicht auf BP-Zielwerte unmittelbar nach akutem Schlaganfall
• ^bBehandlungsentscheidungen und BP-Zielwerte müssen bei älteren Patienten, die gebrechlich und hilfsbedürftig sind, ggf. modifiziert werden.

Aktuelle ESH/ESC-Leitlinie (European Society of Hypertension (ESH)/European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, 2018)

• Medikamentöse Hypertoniebehandlung: 
  • Beginn mit einer fixen 2-fach-Kombination bei der Mehrzahl der Patienten.
  • Eine Monotherapie (s. u.)sollte nur erwogen werden bei Patienten mit Grad-1-Hypertonie und niedrigem kardiovaskulären Risiko* und bei Patienten ≥ 80 Jahre oder auch generell bei gebrechlichen Patienten.

*Wg kardiovaskulären Risikos s. u. Nachtrag; "Gemäß der ESH/ESC Leitlinie lässt sich mit Kenntnis der individuellen Risikofaktoren (RF; s. u.) das kardiovaskuläre Gesamtrisiko beschreiben [8]".

Kombinationstherapie in Stufen

Legende

• ACE-H: ACE-Hemmer
• ARB: Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (Angiotensin-Rezeptorblocker)
• CA: Calciumantagonisten (Synonym: Calciumkanalblocker)

Fünf Substanzgruppen stehen für die Monotherapie der 1. Wahl zur Verfügung:

1. ACE-Hemmer
2. Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (Angiotensin-Rezeptorblocker, ARB)*
3. Sympatholytika – zentral wirksame Substanzen, Alpha-Rezeptorenblocker, Beta-Rezeptorenblocker (Betablocker)
4. Diuretika (entwässernde Medikamente) – Thiazide, Schleifendiuretika, kaliumsparende Diuretika
5. Calciumkanalblocker (Synonym: Calciumantagonisten)
6. Vasodilatatoren – Hydralazin, Minoxidil etc. (keine Erstlinientherapie)

Auswahl der Antihypertensiva nach Begleiterkrankungen (Quelle ESH/ESC Leitlinie 2013)  

Weitere Hinweise

• Betablocker sind wahrscheinlich nicht die ideale Substanzklasse für die initiale Monotherapie von Hochdruckpatienten, trotzdem zählen diese in den europäischen Leitlinien weiterhin zu den Medikamenten der ersten Wahl im Gegensatz zu den britischen NICE/BHS-Leitlinien.
  Unter Calciumantagonisten und Renin-Angiotensin-System(RAS)-Hemmer erleiden die Patienten seltener kardiovaskuläre Komplikationen [11].
  Ältere Patienten haben durch die Einnahme von Betablockern im Vergleich zu anderen blutdrucksenkenden Medikamenten ein höheres Schlaganfallrisiko.
  
• RAAS-Blocker (ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (ARB), Synonym: Sartane)
  • sind indiziert bei Patienten mit Herzinsuffizienz, milder Niereninsuffizienz und für Diabetiker 
  • gelten gemäß den Leitlinien der American Diabetes Association, der American Society of Hypertension und der International Society of Hypertension als First-line-Therapie für Diabetiker mit Bluthochdruck.
  • Eine Analyse von 19 kontrollierten Studien zeigte, dass RAAS-Blocker nicht besser als andere Antihypertensiva kardiovaskulär bedingte Todesfälle, Schlaganfälle und eine terminale Niereninsuffizienz bei Diabetikern verhindern kann [22].
• Eine Metaanalyse lässt darauf schließen, dass eine anfängliche Therapie mittels eines Calciumkanalblockers bei der Prävention von Myokardinfarkten und Apoplexen bessere Ergebnisse erzielt als Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (Angiotensin-Rezeptorblocker, ARB) [12]
• ACE-Hemmer
  • ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten und der direkte Renin-Inhibitor Aliskiren (duale RAS-Blockade) sollten nicht kombiniert werden, da hier vermehrt Nierenfunktionsstörungen  (vor allem bei Diabetikern mit vorgeschädigter Niere) auftraten [5, 6, 7]!
  • ACE-Hemmer und Calciumantagonisten verhalten sich im Hinblick auf die Erektionsfunktion neutral.
  • In der Monotherapie waren Sartane besser verträglich als ACE-Hemmer [36].
  • Nachauswertung mit Ex-Teilnehmenden der ALLHAT-Studie: Die antihypertensive Therapie mit einem ACE-Hemmer ist gegenüber einem Diuretikum möglicherweise mit einem langfristig höheren Schlaganfallrisiko verbunden [42].
• Kalium-sparende Diuretika (entwässernde Medikamente): In Kombination mit einem Thiaziddiuretikum gut für die Therapie der Hypertonie geeignet; die Amilorid/HCT-Kombination (in jeweils halber Dosis: 5-10 mg und 12,5-25 mg) zeigte bei der oGTT-Analyse weder eine Verschlechterung noch eine Verbesserung der Glukosetoleranz [16].
• Thiaziddiuretika:
  • Unter Thiazid-Diuretika als Erstlinientherapie erleiden Hypertonie-Patienten seltener kardiovaskuläre Komplikationen als unter ACE-Hemmern (15 % seltener traten Myokardinfarkte (Herzinfarkt), Apoplexe (Schlaganfälle) und Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz (Herzschwäche) auf als bei Patienten unter ACE-Hemmern) [31].
  • In einer doppelblinden, randomisierten Studie an Patienten mit Grad 1 Hypertonie schnitt Chlortalidon (CTD) besser ab als Hydrochlorothiazid (HCT). Primärer Endpunkt der Studie war dabei die Differenz in der ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABPM) [20]:
    • Reduktion des mittleren systolischen bzw. diastolischen Blutdruckes in der ABPM nach zwölf Wochen mit Chlorthalidon (-11,1/7,8 mmHg), nicht aber mit HCT (-6,0/4,2 mmHg)
    • Nächtliche systolische ABP unter Chlorthalidon signifikant geringer als unter HCT (-10,2 versus -4,9 mmHg). 
    Eine Analyse von Kohortenstudien findet aber mehr Nachteile mit dem Thiazidanaloga: Es bestand ein höheres Risiko inb. für Hypokaliämien/Kaliummangel (+172 %), aber auch für Hyponatriämien/Natriummangel (+31 %), akutes Nierenversagen (+37 %), chronische Nierenkrankheit (+24 %) und Typ-2-Diabetes (+21 %).
    Geringer dagegen war das Risiko einer "abnormen Gewichtszunahme" mit dem Thiazidanalogon im Vergleich zur Therapie mit HCT (-27 Prozent); wahrscheinlich wg. einer effektiveren Diurese [34]. 
  • CTD ist dreimal so potent wie HCG und wirkt länger als HCT; hat eine größere Synergie mit Angiotensinrezeptor-Antagonisten (ARB); CTD scheint des Weiteren über eine bessere kardiovaskuläre Schutzwirkung zur Verfügung [41]
• Resistente Hypertonie: Neben Amilorid erzielte auch der Aldosteron-Antagonist Spironolacton eine gute Wirkung [26].
• Siehe am Ende dieses Kapitels: Wirkstoffe bei Hypertonie bei Kindern [4]

*Abschied vom Stufenschema!
Nach den aktuellen Empfehlungen kann die antihypertensive Behandlung flexibler als bisher gestaltet werden, wobei die verschiedenen Wirkstoffgruppen für die Initialtherapie als gleichwertig beurteilt werden. Initial wird zu einer Kombinationstherapie geraten, wenn absehbar ist, dass mit einem Antihypertensivum allein Normwerte nicht zu erreichen sind.

Weitere Therapeutika (außerhalb der oben genannten fünf Substanzgruppen, die Monotherapie der 1. Wahl sind):

* Nicht als Monotherapeutikum empfohlen wg. hoher Nebenwirkungsquote

Wirkstoffe bei Hypertonie bei Kindern [4]

• Primäre Hypertonie – ACE-Hemmer, Betablocker
• Renale (nierenbedingte) Erkrankungen – ACE-Hemmer
• Fortgeschrittener Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) – Calciumantagonisten
• Z.n. Isthmusstenose (Einengung der Aorta) – ACE-Hemmer, Betablocker
• Cortisoninduzierte Hypertonie – Diuretika

Weitere Hinweise

• Bei fast 60 % aller zuvor therapierefraktären Hypertoniker konnte durch Spironolacton der erhöhte Blutdruck unter Kontrolle gebracht werden [15].

Nachtrag

Gemäß der ESH/ESC Leitlinie lässt sich mit Kenntnis der individuellen Risikofaktoren (RF; s. u.) das kardiovaskuläre Gesamtrisiko beschreiben [8]

Zu den in der Tabelle genannten Risikofaktoren (RF) zählen:

• Männer > 55 Jahre
• Frauen > 65 Jahre
• Rauchen
• Kardiovaskuläre Erkrankungen/Herzkreislauferkrankungen (CVD) in der Familie
• Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m²)
• Bauchumfang ≥ 102 cm beim Mann, ≥ 88 cm bei der Frau
• Dyslipidämie/Fettstoffwechselstörungen (Gesamtcholesterin > 190 mg/dl, LDL > 115 mg/dl)
• Glukoseintoleranz (pathologische Glukosetoleranz)
• chronische Nierenerkrankungen (CKD)
  

Zu den Endorganschäden (ED) zählen:

• Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH; Vergrößerung der linken Herzkammer)
• Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung)
• Beginnende Niereninsuffizienz (Nierenschwäche)

Zu den kardiovaskulären Erkrankungen zählen:

• Apoplex (Schlaganfall)
• Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
• Diabetische Nephropathie (Nierenerkrankung)
• Chronische Niereninsuffizienz (Nierenschwäche)
• Periphere Gefäßerkrankungen
• Retinopathie (Netzhauterkrankung)

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium- und Kaliumcitrat), probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Hermida RC et al.: Influence of circadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk: results of the MAPEC study. Chronobiol Intern 2010;27:1629-51
2. The ACCORD Study Group: Effects of intensive blood pressure control in Type 2 Diabetes mellitus. NEJM 2010; 362: 1575-85
3. http://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=141976
4. Homann H: Therapie der arteriellen Hypertonie im Kindesalter. Klinik für Kinderkardiologie Hamburg 2008
5. Claudia Dellas: Crashkurs Pharmakologie: Repetitorium mit Einarbeitung der wichtigsten Prüfungsfakten.
   Elsevier, Urban & Fischer, München [u.a.] 2011, ISBN 9783437431821 343743182X
6. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C: Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59. doi: 10.1056/NEJMoa0801317. Epub 2008 Mar 31.
7. Phillips CO, Kashani A, Ko DK, Francis G, Krumholz HM: Adverse effects of combination angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction: a quantitative review of data from randomized clinical trials. Arch Intern Med. 2007 Oct 8;167(18):1930-6.
8. Leitlinie: ESH/ESC-Leitlinie zum Management der arteriellen Hypertonie. Published: 19 December 2013. Kommentar zur 2013-ESH/ESC-Leitlinie zum Management der arteriellen Hypertonie. Published: 15 June 2014
9. Sundström J et al.: Association of blood pressure in late adolescence with subsequent mortality: cohort study of Swedish male conscripts. BMJ 2011, 342; d643 doi: 10.1136/bmj.d643
10. Kovesdy CP et al.: Blood Pressure and Mortality in U.S. Veterans With Chronic Kidney Disease: A Cohort Study. Ann Intern Med 2013; 159(4): 233; doi:10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00004
11. Wiysonge CS, Opie LH: β-Blockers as Initial Therapy for Hypertension. JAMA 2013; 310: 1851-1852
12. Wu L, Deng SB, She Q: Calcium Channel Blocker Compared With Angiotensin Receptor Blocker for Patients With Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Hypertens (Greenwich). 2014 Aug 7. doi: 10.1111/jch.12388.
13. Fan, Yua; Wei, Feifeia; Lang, Yakuna; Wang, Shijunb: Losartan treatment for hypertensive patients with hyperuricaemia in Chinese population: a meta-analysis. doi: 10.1097/HJH.0000000000000478
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16.  PATHWAY-3-Studie, ESC-Kongress, London, 2015
    
17. Williams B et al.: Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00264-0
    
18. Hermida RC et al.: Bedtime ingestion of hypertension medications reduces the risk of new-onset type 2 diabetes: a randomised controlled trial. doi:10.1007/s00125-015-3749-7
    
19. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. The SPRINT Research Group. November 9, 2015 doi: 10.1056/NEJMoa1511939
    
20. Pareek AK et al.: Efficacy of Low-Dose Chlorthalidone and Hydrochlorothiazide as Assessed by 24-hAmbulatoryBloodPressure Monitoring. J Am Coll Cardiol 2016; 67:379-389
21. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ 2016;352:i717
22. Bangalore S et al.: Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ 2016;352:i438
23. Benetos A, Bulpitt C, Petrovic M et al.:An Expert Opinion From the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the Management of Hypertension in Very Old, Frail Subjects. Hypertension 2016 doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.07020
24. McEvoy JW et al.: Diastolic Blood Pressure, Subclinical Myocardial Damage, and Cardiac Events Implications for Blood Pressure Control. J Am Coll Cardiol 2016, online 30. August. doi: 10.1016/j.jacc.2016.07.754
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28. Andersson B et al.: The association between blood pressure and long-term outcomes of patients with ischaemic cardiomyopathy with and without surgical revascularization: an analysis of the STICH trial. European Heart Journal, Volume 39, Issue 37, 1 October 2018, Pages 3464-3471, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy438
29. Chen YJ et al.: First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2018;11:CD008170
30. Kim MK et al.: Blood Pressure and Development of Cardiovascular Disease in Koreans With Type 2 Diabetes Mellitus. Hypertension. 2019;73:319-326.
31. Suchard MA et al.: Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis Lancet October 24, 2019 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32317-7
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33. Wissenschaftliche Sitzung „Hypertonie und CKD“, Vortrag „Zielblutdruck bei CKD: Stand der KDIGO-Leitlinien für 2020“. Prof. Dr. Johannes Mann, 11. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), Düsseldorf, 11.10.2019
34. Hripcsak G et al.: Comparison of Cardiovascular and Safety Outcomes of Chlorthalidone vs Hydrochlorothiazide to Treat Hypertension. JAMA Intern Med. Published online February 17, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2019.7454
35. Wang Q et al.: Nocturnal Systolic Hypertension and Adverse Prognosis in Patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16:356-64
36. Chen RJ et al.: Comparative First-Line Effectiveness and Safety of ACE (Angiotensin-Converting Enzyme) Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers: A Multinational Cohort Study Hypertension. 2021;78:591-603 https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16667
37. Zhang W et al.: Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension New Engl J Med. 2021 doi: 10.1056/NEJMoa2111437
38. Zhang Y, Li JJ, Wang AJ et al.: Effects of intensive blood pressure control on mortality and cardiorenal function in chronic kidney disease patients. Ren Fail. 2021 Dec;43(1):811-820. doi: 10.1080/0886022X.2021.1920427
39. Chow C, Atkins ER, Hillis GS et al.: Initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of blood pressure medicines versus standard dose monotherapy in patients with hypertension (QUARTET): a phase 3, randomized, double-blind, active-controlled trial, Lancet 398: 1043-52.
40. Dolui S et al.: Association of Intensive vs Standard Blood Pressure Control With Cerebral Blood Flow: Secondary Analysis of the SPRINT MIND Randomized Clinical Trial JAMA Neurol. 2022 Mar 7;e220074. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.0074.
41. Agarwal R: Hydrochlorothiazide Versus Chlorthalidone: What is the Difference? Circulation 2022; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061029
42. Yamal JM et al.: Mortality and Morbidity Among Individuals With Hypertension Receiving a Diuretic, ACE Inhibitor, or Calcium Channel Blocker: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2023;6(12):e2344998. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.44998
43. Chang WL et al.: Cardiovascular Risk in Patients With Treated Isolated Diastolic Hypertension and Isolated Low Diastolic Blood Pressure. J Am Heart Assoc 2024;13:e032771; https://doi.org/10.1161/JAHA.123.032771
44. Bericht vom Kongress der American Heart Association (AHA) 2024, 16.– 18. November 2024, Chicago

Leitlinien

1. Leitlinie: ESH/ESC-Leitlinie zum Management der arteriellen Hypertonie. Published: 19 December 2013. Kommentar zur 2013-ESH/ESC-Leitlinie zum Management der arteriellen Hypertonie. Published: 15 June 2014
2. Guidelines Committee: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003 Jun;21(6):1011-53. Erratum in: J Hypertens. 2003 Nov; 21(11):2203-4. J Hypertens. 2004 Feb; 22(2):435
3. Mancia G et al.: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013;31(7):1281-1357 doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc
4. Piepoli FM, Hoes AW, Agewall S et al.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 Aug 1,37(29):2315-81. doi: 10.1093/eurheartj/ehw106. Epub 2016 May 23.
5. Williams B, Mancia G et al.: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J., 2018, pp 3021-3104. doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339
6. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. Kidney Int. 2021 Mar; 99(3S): S1-S87. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003
7. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub ahead of print. PMID: 37345492.
   https://journals.lww.com/jhypertension/Abstract/9900/2023_ESH_Guidelines_for_the_management_of_arterial.271.aspxv
8. Yamal JM et al.: Mortality and Morbidity Among Individuals With Hypertension Receiving a Diuretic, ACE Inhibitor, or Calcium Channel Blocker: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2023;6(12):e2344998. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.44998
9. McEvoy et al.: 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). European Heart Journal August 2024. doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178