Atrioventrikulärer Block – Ursachen

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Die Pathogenese eines AV-Blocks ist vielschichtig und umfasst sowohl degenerative als auch ischämische Ursachen. Die häufigsten Ursachen des atrioventrikulären Blocks (AV-Block) sind degenerative Prozesse des Erregungsleitungssystems des Herzens (50 %) sowie ischämische Schädigungen des Myokards (Herzmuskels) (40 %).

Degenerative Ursprünge

Die degenerativen Veränderungen sind in der Regel auf eine Fibrose (krankhafte Vermehrung von Bindegewebe) des Erregungsleitungssystems zurückzuführen. Diese Fibrosierung verläuft meist langsam und progredient und betrifft vorwiegend das His-Bündel und die distalen Anteile des AV-Knotens. Sie führt zu einer fortschreitenden Beeinträchtigung der elektrischen Signalübertragung im Herzen und damit zu einer verminderten Erregungsleitung.

Degenerative Veränderungen treten meistens im Rahmen einer altersbedingten Degeneration oder bei chronischen Herzerkrankungen auf, wie z. B. beim Lev-Syndrom (degenerative Fibrose des Erregungsleitungssystems im höheren Alter) oder beim Lenègre-Syndrom (angeborene, isolierte Degeneration des His-Bündels).

Ischämische Ursachen

Die zweithäufigste Ursache eines AV-Blocks sind ischämische Schädigungen des Myokards. Hierbei ist entweder eine ischämische Kardiomyopathie oder ein akutes Koronarsyndrom (ACS) die zugrunde liegende Ursache.

• Ischämische Kardiomyopathie: Bei chronischer Minderdurchblutung des Myokards kommt es zur fortschreitenden Schädigung der Herzmuskulatur und der korrespondierenden Leitungsbahnen, was zu einem schrittweisen Verlust der Erregungsweiterleitung führt.
• Akutes Koronarsyndrom (ACS): Insbesondere beim Verschluss der rechten Koronararterie (RCA), die den AV-Knoten versorgt, kann es akut zu einer Blockierung der Erregungsleitung zwischen Vorhof und Kammer kommen. Dies führt häufig zu einem AV-Block unterschiedlichen Grades.

Weitere Ursachen

Zusätzlich können auch entzündliche Erkrankungen wie eine Myokarditis (Herzmuskelentzündung), kardiomyopathische Veränderungen, infiltrative Erkrankungen (z. B. Sarkoidose) oder Autoimmunerkrankungen wie der systemische Lupus erythematodes (SLE) zu einem AV-Block führen. Medikamente wie Betablocker, Calciumantagonisten und Antiarrhythmika können ebenfalls durch die Blockade der Erregungsleitung das Auftreten eines AV-Blocks begünstigen.

Einteilung der AV-Blockgrade

Ein AV-Block wird in drei Schweregrade unterteilt:

• AV-Block 1. Grades: Verzögerung der Erregungsleitung mit einer verlängerten PQ-Zeit > 200 ms (0,20 Sekunden) im EKG. Die Übertragung der Erregung auf die Kammern bleibt jedoch erhalten.
• AV-Block 2. Grades: Hierbei unterscheidet man zwischen zwei Typen:
  • Typ Mobitz I (Wenckebach-Block): Die PQ-Zeit verlängert sich zunehmend, bis eine Vorhofaktion nicht mehr auf die Kammer übertragen wird. Dies führt zu einem intermittierenden Ausfall der Kammeraktion.
  • Typ Mobitz II (Mobitz-Block): Plötzliches, intermittierendes Ausbleiben der Kammeraktion ohne vorherige Verlängerung der PQ-Zeit. Jede 2., 3. oder 4. Vorhofaktion wird nicht auf die Kammer übertragen (z. B. 2:1-, 3:1- oder 4:1-Block). Dieser Typ hat eine schlechte Prognose und stellt eine Indikation zur Schrittmacherimplantation dar.
• AV-Block 3. Grades (totaler AV-Block): Vollständige Unterbrechung der Erregungsleitung zwischen Vorhof und Kammer. Es kommt zur kompletten Dissoziation von Vorhof- und Kammerrhythmus. Hierbei übernehmen Ersatzrhythmen in der Kammerregion die Herzaktivität, was zu einer deutlichen Reduktion der Herzfrequenz und des Herzzeitvolumens führt. Auch dieser Zustand ist eine absolute Indikation zur Schrittmacherimplantation.

Prognose und Indikation zur Schrittmachertherapie

Ein wichtiger Parameter zur Abschätzung des Schweregrades eines AV-Blocks ist das HV-Intervall, das die Zeitspanne zwischen der Erregung des His-Bündels und der ersten Kammererregung beschreibt.

• Patienten mit einem HV-Intervall ≥ 70 ms haben eine signifikant höhere Inzidenz von AV-Blockierungen 2. und 3. Grades als solche mit einer normalen HV-Zeit. Bei einem HV-Intervall von > 70 ms besteht daher eine absolute Indikation zur Schrittmacherimplantation, um das Risiko schwerwiegender Herzrhythmusstörungen zu minimieren.

Zusammenfassung und klinische Relevanz

Die Pathogenese des AV-Blocks umfasst sowohl degenerative als auch ischämische Mechanismen, die das Erregungsleitungssystem schädigen. Während degenerative Prozesse häufig langsam progredient verlaufen, sind ischämische Ursachen häufig akuter Natur. Die Differenzierung der verschiedenen Blockgrade hat unmittelbare therapeutische Konsequenzen, da insbesondere bei höhergradigen AV-Blockierungen eine Schrittmachertherapie indiziert ist, um die kardiovaskuläre Stabilität der Patienten zu gewährleisten.