Angina pectoris – Weitere Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Wenn pektanginöse Beschwerden ("Brustenge", Brustschmerzen) länger als 20 Minuten andauern bzw. die Beschwerden plötzlich intensiver und in kürzen Abständen auftreten, dann muss der Patient umgehend in Begleitung eines Notarztes stationär eingewiesen werden (wg. Verdacht auf akutes Koronarsyndrom = instabile Angina pectoris bzw. akuter Myokardinfarkt/Herzinfarkt)
• Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabakkonsum) – vollständige Beendigung des Rauchens (Abstinenz) ist die wichtigste therapeutische Einzelmaßnahme bei Patienten mit Gefäßerkrankungen
• Vermeiden von Passivrauchen
  
• Begrenzter Alkoholkonsum (Männer: < 30 g Alkohol pro Tag; Frauen: max. 12 g Alkohol pro Tag)
• Normalgewicht anstreben! (regelmäßige Gewichtskontrolle)
  Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse 
  • BMI 25-35 → Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm; Gewichtsreduktion innerhalb der nächsten 6 Monate um 5-10 %
  • BMI > 35 → Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm; Gewichtsreduktion innerhalb der nächsten 6 Monate um 10 %
• Machen Sie ein Nickerchen tagsüber – der kontrollierte 30-Minuten-Schlaf durch einen Wecker – mindestens dreimal in der Woche – reduziert das Risiko um 37 %, an einer Koronaren Herzkrankheit (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung) und deren Folgen (z. B. Myokardinfarkt/Herzinfarkt), zu sterben [1]; gleiches gilt wahrscheinlich auch für den Apoplex (Schlaganfall).
• Freizeitaktivitäten und Intimleben
  • Sauna: Ein finnisches Sprichwort besagt: "Die Sauna ist die Apotheke der Armen". Sie reduziert das Risiko eines plötzlichen Herztodes (PHT), hat einen günstigen Effekt auf ventrikuläre Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen, die von der Herzkammer ausgehen/potentiell lebensbedrohlich; Rate an ventrikuläre Tachykardien ↓), und verbessert ein NYHA-Stadium (Schema zur Einteilung der Herzinsuffizienz/Herzschwäche; BNP-Werte ↓). Des Weiteren hat Sauna einen positiven Einfluss auf den systolischen und diastolischen Blutdruck. Die Häufigkeit an Angina-pectoris-Anfällen sinkt.
    Fazit: Für Patienten nach einem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) scheint Sauna nicht gefährlich zu sein.
  • Sport: s. u. Sportmedizin
  • Intimleben: Der Blutdruck steigt beim Sexualakt nur auf 160/90 mmHg, die Pulsfrequenz auf 120/min  – anschließend dauert es lediglich zwei bis drei Minuten, bis sich Herzfrequenz und Blutdruck wieder erholt haben. 
    Für Patienten, die eine moderate körperliche Aktivität (Energieverbrauch von 3 bis 5 METs*verrichten können, ohne Angina pectoris, Dyspnoe (Atemnot), Zyanose (Blauverfärbung der Haut), Arrhythmien oder ST-Streckensenkungen (kann auf eine insuffiziente Durchblutung des Myokards/Herzmuskels hinweisen) zu erleiden, können lustvoll Sex haben. Gleiches gilt für Patienten mit NYHA-Stadium I und II sowie für Träger von implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD; Herzschrittmacher).
    
• Überprüfung der Dauermedikation wg. möglicher Auswirkung auf die vorhandene Krankheit
• Körperliche Aktivität kann das Risiko für das Auftreten von Herzerkrankungen und die Mortalität (Sterblichkeit) vermindern (positiver Einfluss auf Entzündungsparameter und Parameter der Herz- und Nierenfunktion: CRP, Troponin T, NT-proBNP, Kreatinin, Cystatin C)
  
• Vermeidung psychosozialer Belastungen:
  • Stress
• Vermeidung von Umweltbelastungen:
  • Dieselstaub
• Reiseempfehlungen:
  
  • Teilnahme an einer reisemedizinischen Beratung erforderlich!
    
  • Beachte: Akute Koronarsyndrome treten am häufigsten während der ersten beiden Reisetage auf. In den ersten Tagen sollten deshalb komfortable Reisebedingungen vorliegen.

*Metabolisches Äquivalent (engl. metabolic equivalent of task; MET); 1 MET ≡ Energieverbrauch von 4,2 kJ (1 kcal) je Kilogramm Körpergewicht pro Stunde) 

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Perkutane koronare Intervention (PCI) – Verfahren zur Dilatation (Erweiterung) verengter Koronargefäßbereich (s. u. Perkutane koronare Intervention (PCI))

Impfungen

Die nachfolgenden Impfungen sind angeraten:

• Pneumokokken-Impfung (> 65 Jahre und Hoch-Risiko-Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung)
• Grippe-Impfung

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen

• Regelmäßige ärztliche Kontrolluntersuchungen

Ernährungsmedizin

• Ernährungsberatung auf der Grundlage einer Ernährungsanalyse
• Ernährungsempfehlungen gemäß einem Mischköstler unter Berücksichtigung der vorliegenden Erkrankung. Das bedeutet u. a.:
  
  • reduzierte Zuckeraufnahme
  • täglich insgesamt 5 Portionen frisches Gemüse und Obst (≥ 400 g; 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst)
  • ein- bis zweimal pro Woche frischen Seefisch, d. h. fette Meeresfische (Omega-3-Fettsäuren) wie Anchovies, Hering, Lachs, Makrele, Sardinen, Thunfisch – Ein regelmäßiger Fischverzehr kann das Risiko für eine koronare Herzkrankheit senken [5].
  • ballaststoffreiche Ernährung (Getreide und Getreideprodukte (Hafer- und Gerstenerzeugnisse), Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte, pektinreiche Obstsorten wie Äpfel, Birnen und Beeren)
  • ungesalzene Nüsse
• Beachtung folgender spezieller Ernährungsempfehlungen:
  
  • Vermeidung von:
    
    • zu hoher Kalorienzufuhr
    • zu fettreicher Ernährung (hohe Aufnahme von gesättigten Fettsäuren, Trans-Fettsäuren – kommen besonders in Fertigprodukten, Tiefkühlkost, Fast Food, Snacks vor – und Cholesterin)
    • zu hoher Aufnahme von tierischem Protein (Eiweiß), besonders auch  von verarbeitetem Fleisch
    • zu geringer Aufnahme an ungesättigten Fettsäuren (einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren wie Omega-3-Fettsäuren (Meeresfische)); KHK ist ebenso invers mit der Aufnahme von Linolsäure assoziiert (verbunden)
  • Ernährung reich an:
    
    • Vitaminen (B6, B12, Folsäure, C)
    • Mineralstoffen (Magnesium)
    • Spurenelementen (Selen)
    • Omega-3-Fettsäuren (Meeresfisch)
    • Sekundären Pflanzenstoffen (z. B. Lycopin, Naringenin, Hesperitin, Genistein, Daidzein* Glycitein, Trauben-Polyphenole)
    • Weitere Mikronährstoffe (L-Carnitin)
      
• Auswahl geeigneter Lebensmittel auf Grundlage der Ernährungsanalyse
• Ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels
  Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.
  Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.
• Detaillierte Informationen zur Ernährungsmedizin erhalten Sie von uns. 

Sportmedizin

• Ausdauertraining (Cardiotraining) und Krafttraining (Muskeltraining)
• Aerobes Ausdauertraining 3- bis 7-mal pro Woche, je 15-30-60 Minuten, unter Pulskontrolle bei einer Ausschöpfung der Herzfrequenzreserve von 40-60 % (= Intensität der Belastung) der maximalen Leistungsfähigkeit unterhalb der Angina-pectoris-Schwelle, d. h. im ischämiefreien Bereich 
  Herzfrequenzreserve (nach Karvonen) = (Maximale Herzfrequenz – Ruhe-Herzfrequenz) x Intensität der Belastung + Herzfrequenz in Ruhe 
  Maximale Herzfrequenz (MHF, HFmax) = 220 – Lebensalter
  
• Geeignete Sportarten sind schnelles Gehen oder Wandern, Nordic Walking (Ausdauersportart, bei der das schnelle Gehen durch den Einsatz von zwei Stöcken im Rhythmus der Schritte unterstützt wird), langsames Laufen, Radfahren, Skilanglauf und Schwimmen.
• Krafttraining (dynamische Kraftbelastungen) 2- bis 3-mal pro Woche sollte zusätzlich durchgeführt werden; dabei sollten hohe isometrische Komponenten vermieden werden.
• Patienten, die alle entweder einen Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder eine kardiale Revaskularisierung hinter sich sowie koronare Ischämien (Minderdurchblutung der Herzkranzgefäße) oder angiographisch gesicherte Koronarverengungen (Herzkranzgefäßverengungen) mit einem Stenosegrad über 50 % hatten, profitierten maximal von einer ein- bis zweimal pro Woche stattfindenden mindestens 20 Minuten lang andauernden körperlichen Aktivität, die bis hin zu Kurzatmigkeit und erhöhter Herzfrequenz führte. Die Mortalitätsrate (Sterberate) dieser Gruppe in einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren lag rund 20 % unter der, der Teilnehmer der Gruppen der Patienten, die sich nach eigenen Angaben kaum bewegten (Gruppe 1) bzw. körperlich leicht und ohne Anstrengung (Gruppe 2) bewegten; in der Gruppe 1 war die Sterberate am höchsten (HR 1,32). Wenn Teilnehmer dreimal oder noch öfters pro Woche Sport hatten, brachte dieses denen keinen weiteren Vorteil [9].
• Eine trainingsbasierte kardiologische Rehabilitation ist im Vergleich zu Patienten ohne Training mit einer Reduktion der kardiovaskulären Mortalität/Sterberate (RR 0,74; 95 % Konfidenzintervall 0,64-0,86) und der Krankenhausaufnahmen (RR 0,82; 95 % Konfidenzintervall 0,70-0,96) verbunden. Des Weiteren führte sie zu einer Verbesserung der Lebensqualität [4].
• Hinweise für KHK-Patienten die Wettkampfsport betreiben möchten [6]:
  • Teilnahme an Wettkampfsport bedeutet, dass sich Patienten kardiozirkulatorisch maximal ausbelasten können müssen, ohne dass das Risiko für kardiale Ereignisse erhöht ist. Dieses setzt eine umfangreiche kardiovaskuläre Untersuchung voraus: z. B. maximale Auslastung in einem Belastungs-EKG; ergometrische Dokumentation der maximalen Leistungsfähigkeit inkl. Detektion von ggf. ischämietypischen Veränderungen, Rhythmusstörungen; Untersuchung des Blutdruckverhaltens unter Belastung
    Beachte: Bei nicht eindeutigen Ergebnissen der Ergometrie (z. B. ST-Senkung von 0,15 mV oder untypische aszendierende ST-Senkungen) oder bei nicht interpretierbaren EKGs bei Patienten mit vorbekanntem Blockbildern wird eine weitere kardiale Abklärung mittels Stresstestung empfohlen (Stress-Echo/-MRI/PET/SPECT). Bei Vorliegen einer auffälligen Ergometrie wird die Durchführung einer Koronar-CT oder die Koronarangiographie empfohlen
    
  • Nachfolgend eine Checkliste zur Bestimmung der Wahrscheinlichkeit für kardiale Ereignisse; eine niedrige Wahrscheinlichkeit für kardiale Ereignisse liegt vor, wenn alle Punkte erfüllt sind:
    • Keine kritischen Koronarstenosen (< 70 %) der großen Koronararterien (Arterien, die kranzförmig das Herz umgeben und den Herzmuskel mit Blut versorgen) oder < 50 % des linken Hauptstammes.
    • Normale linksventrikuläre, systolische Funktion (≥ 50 %) und keine nachweisbaren Wandbewegungsstörungen (Echokardiographie, MRT oder Angiographie)
    • Ausschluss einer Ischämie in der Ergometrie
    • Ausschluss von ventrikulären, tachykarden Rhythmusstörungen in Ruhe und während der Belastung
    • Altersbezogene Leistungsfähigkeit im Normbereich
  Bei einer dualen antithrombotischen Therapie ("gegen eine Thrombose gerichtet") sind Kontaktsportarten zu vermeiden!
• Entstehung atherosklerotische Plaques (krankhafte Ablagerungen an den Gefäßwänden) bei Leistungssportlern in Abhängigkeit von der Sportart [7]:
  • Marathonläufer entwickeln mit der Zeit mehr Koronarveränderungen (Herzkrankzgefäßveränderungen) als sportlich weniger aktive Personen
  • Radsportlern entwickeln signifikant seltener atherosklerotische Plaques (adjustierte Odds Ratio 0,41)
    • Prävalenz von Koronarkalk (CAC, coronary artery calcification) war bei den Radsportlern im Vergleich mit den Läufern niedriger. 
    • Wahrscheinlichkeit für kalzifizierte und damit stabilere Plaques war bei den Radsportlern deutlich höher als bei Läufern (aOR 3,59).
• Erstellung eines Fitness- bzw. Trainingsplans mit geeigneten Sportdisziplinen auf der Grundlage eines medizinischen Checks (Gesundheitscheck bzw. Sportlercheck)
• Detaillierte Informationen zur Sportmedizin erhalten Sie von uns.

Psychotherapie

• Patienten mit Depression, fehlendem sozialem und emotionalem Rückhalt sollten ggf. geeignete unterstützende, psychotherapeutische Maßnahmen angeboten werden.
• Stressreduktion/Entspannungstechniken (progressive Muskelentspannung nach Jacobson; Autogenes Training)
• Detaillierte Informationen zur Psychosomatik (inkl. Stressmanagement) erhalten Sie von uns.
  

Komplementäre Behandlungsmethoden

• Akupunktur – führte bei chronischer stabiler Angina pectoris (CSA) zur deutlichen Abnahme der pektanginösen Beschwerden [10].
• Elektroakupunktur nach TCM-Regeln (Akupunkturpunkte LU9 und LU6) – konnte die Zahl der Schmerzattacken bei chinesischen Patienten mit stabiler Angina, aber ohne Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder Herzrhythmusstörungen in der Vorgeschichte, signifikant senken [8]
  Hinweis: Die chinesische Studie mit 404 Teilnehmern belegt die Wirkung der Elektroakupunktur als adjunktive Therapie der stabilen Angina pectoris.

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA)
  Postfach 91 01 52, D-51071 Köln
  Telefon: 0221-89920, Fax: 0221-8992300 E-Mail: poststelle@bzga.de, Internet: www.bzga.de
• Deutsche Herzstiftung e. V.
  Vogtstraße 50, D-60322 Frankfurt am Main
  Telefon: 069-955128-0, Fax: 069-955128313, E-Mail: info@herzstiftung.de, Internet: www.herzstiftung.de
• Deutsche Hochdruckliga e. V. DHL
  Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention
  Berliner Straße 46, D-69120 Heidelberg
  Telefon: 06221-588550, Fax: 06221-5885525, E-Mail: info@hochdruckliga.de, Internet: www.hochdruckliga.de
• Deutsche Gefäßliga e. V.
  Postfach 4038, D-69254 Malsch b. Heidelberg
  Telefon: 07253-26228, Fax: 07253-278160, E-Mail: info@deutsche-gefaessliga.de Internet: www.deutsche-gefaessliga.de
• Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen (DGFF)
  Waldklausenweg 20, D-81377 München
  Telefon: 089-7191001, Fax: 089-7142687, E-Mail: info@lipid-liga.de, Internet: www.lipid-liga.de
• Deutsche Schlaganfall-Hilfe
  Carl-Miele-Str. 210, Postfach 104, D-33311 Gütersloh
  Telefon: 01805-093093, Fax: 01805-094094, E-Mail: info@schlaganfall-hilfe.de, Internet: www.schlaganfall-hilfe.de
• Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e. V.
  Friedrich-Ebert-Ring 38, D-56068 Koblenz
  Telefon: 0261-309231, Fax: 0261-309232, E-Mail: info@dgpr.de Internet: www.dgpr.de 

Literatur

1. Naska A, Oikonomou E, Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Trichopoulos D: Siesta in healthy adults and coronary mortality in the general population. Arch Intern Med. 2007 Feb 12;167(3):296-301.
2. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. (AWMF-Registernummer: nvl-004), September 2022 Langfassung
3. Verhaye S et al.: Efficacy of a Device to Narrow the Coronary Sinus in Refractory Angina. N Engl J Med 2015; 372:519-527February 5, 2015 doi: 10.1056/NEJMoa1402556
4. Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, Zwisler AD, Rees K, Martin N, Taylor RS (2016) Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 67:1-12
5. Rimm E, Appel L, Chiuve S et al.: Seafood Long-Chain n-3 Polyunsaturated Fatty Acids and Cardiovascular Disease: A Science Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2018; CIR.0000000000000574, originally published May 17, 2018; doi.org/10.1161/CIR.0000000000000574
6. Borjesson M, Dellborg M, Niebauer J et al.: Recommendations for participation in leisure time or competitive sports in athletes-patients with coronary artery disease: a position statement from the Sports Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Heart Journal, Published:19 July 2018, ehy408, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy408
7. DeFina LF et al.: Association of All-Cause and Cardiovascular Mortality With High Levels of Physical Activity and Concurrent Coronary Artery Calcification. JAMA Cardiol. 2019;4(2):174-181. doi:10.1001/jamacardio.2018.4628
8. Zhao L et al.: Acupuncture as Adjunctive Therapy for Chronic Stable Angina A Randomized Clinical Trial Author Affiliations Article Information JAMA Intern Med. Published online July 29, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2407
9. Biscaglia S et al.: Relationship between physical activity and long-term outcomes in patients with stable coronary artery disease Eur J Prev Cardiol. 2019 Sep 26:2047487319871217. doi: 10.1177/2047487319871217.
10. Zhao L et al.: Acupuncture as Adjunctive Therapy for Chronic Stable Angina: ARandomized Clinical Trail. JAMA Intern Med. 2019 Jul 29. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.2407.

Leitlinien

1. Borjesson M, Dellborg M, Niebauer J et al.: Recommendations for participation in leisure time or competitive sports in athletes-patients with coronary artery disease: a position statement from the Sports Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Heart Journal, Published:19 July 2018, ehy408, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy408
2. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. (AWMF-Registernummer: nvl-004), September 2022 Langfassung