Aneurysma – Operative Therapie

1. Ordnung beim Aneurysma der hirnversorgenden Gefäße

• Clipping – offene mikrochirurgische Operation, bei der nach Eröffnung des Schädels das Aneurysma an seinem Hals mit einem Titanclip isoliert wird

1. Ordnung beim thorakalen Aortenaneurysma

Konventionelle Operation mit Eröffnung des Thorax (Brustkorb) über die Sternotomie (Längsdurchtrennung des Brustbeins) mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM); die folgenden Vorgehensweisen sind möglich:

• Aortenbogenersatz – teilweiser/kompletter Aortenbogenersatz
• Compositeersatz – Kombinierte Aortenklappen- und Aortengefäßprothese
• David-Operation – Einsatz einer Gefäßprothese und Rekonstruktion der Aortenklappe
• Suprakoronarer Ersatz – Einsatz einer Gefäßprothese oberhalb der Öffnungen der Herzkranzgefäße; ggf. Aortenklappenersatz

1. Ordnung beim abdominellen Aortenaneurysma (AAA)

• Interventionelles Verfahren (s. u. EVAR) mit Einführung einer Stentprothese ("Gefäßstütze") oder konventionelle Operation mit Eröffnung des Abdomens und Einnähen einer Gefäßprothese:
  
  • Patienten, denen aufgrund ihres Alters und ihrer Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) eine offene Aneurysmareparatur (OAR) verweigert wurde, können mit der endovaskuläre Aneurysmaausschaltung (Endovascular aneurysma repair, EVAR), einem minimalinvasiven Verfahren, behandelt werden.
  • Bei Patienten mit niedrigem Risikoprofil treten die beiden Methoden, EVAR und offene Operation, in Konkurrenz.
  • Nach einer endovaskulären Behandlung wird, um Komplikationen (Endoleckagen oder Stentmigration) zu erkennen, eine regelmäßige Kontrolle der Stentprothese empfohlen. Die Offenheitsraten der Stentprothesen betragen 93-98 %.
• Indikation beim nichtrupturierten AAA (= nrAAA): 5,0-5,5 cm (Männer); > 4,5 cm (Frauen)

Operative Maßnahmen bei Aortendissektion

Weitere Hinweise

• Kleine nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen ("innerhalb des Schädels") müssen nicht unbedingt behandelt werden, wenn der Durchmesser 7 mm nicht überschreitet. In solchen Fällen ist das Rupturrisiko sehr gering und liegt deutlich unter 1 %. Patienten mit Minianeurysmen können mit der Strategie, die keine Therapie und auch keine präventiven Nachkontrollen vorsah, noch mit 19,40 Lebensjahren bei voller Gesundheit rechnen (Quality Adjusted Life-Years, QALY). Die Therapieentscheidung "Coiling" (neurochirurgisches angiographisch gestütztes Verfahren zur endovaskulären Embolisation) führte zu 17,53 QALY [5].
• Eine spätere Operation verschlechtert die Überlebenschance: In England (Männer: 63,8 mm; Frauen: 61,7 Millimeter mm) wird ein abdominalen Aortenaneurysmas deutlich später operiert als in den USA (Männer: 58,2 mm; Frauen: 56,3 Millimeter mm) mit der Folge einer dreimal so hohen Mortalität (Sterberate) wie in den USA: Odds Ratio 3,60 (3,55-3,64) [4].
• Eine endovaskuläre Aneurysmaausschaltung (EVAR; Endovascular aneurysma repair) mittels Stentgraftsystemen ("Gefäßstütze") geht bekanntermaßen mit einer deutlich niedrigeren perioperativen Mortalität (Sterblichkeit im zeitlichen Umfeld des chirurgischen Eingriffs) einher als eine offene Operation. Dieser Überlebensvorteil blieb rund drei Jahre bestehen, danach glichen sich die Uberlebensraten in beiden Gruppen an, wie Langzeitergebnisse (Beobachtungsdauer: max. 8 Jahre) einer großen Studie belegen konnte [1].
• Abdominelle Aortenaneurysmas (AAA): Vergleich endovaskuläre Aneurysmaausschaltung (Endovascular aneurysma repair, EVAR) versus Aneurysmareparatur (OAR) [2]:
  
  • 30-Tages-Mortalität: EVAR ca. 1,5 % versus OAR ca. 4,7 %
  • Nach 3 Jahren: bei beiden Verfahren ca. 19,9 % Mortalitätsrate; Re-Interventionen: EVAR 6,6 % versus OAR 1,5 %
• Bauch­aorten-Aneu­rysmen: Die offene Operation (OAR) war in einer Langzeitstudie langfristig einer EVAR überlegen. Dieses wird darauf zurückgeführt, dass Gefäßprothesen langfristig häufiger zu Komplikationen neigen. Nach sechs Monaten waren keine Mortalitätsvorteile (Sterblichkeitsvorteile) der EVAR mehr nachweisbar. Im weiteren Verlauf stieg in diesem Kollektiv die Mortalität (Sterblichkeit) weiter an und erreichte im etwa achten Jahr das Signifikanzniveau. Nach im Mittel 12,7 Jahren ist die Gesamtmortalität nach EVAR um 25 % höher (adjustierte Hazard Ratio 1,25; 1,00-1,56). Die Aneurysma-bedingte Mortalität war sogar fast 6-fach höher (adjustierte Hazard Ratio 5,82; 1,64-20,65) [3].

Literatur

1. Schermerhorn ML et al.: Long-Term Outcomes of Abdominal Aortic Aneurysm in the Medicare Population. N Engl J Med. 2015;373(4):328-38
2. Chang DC et al.: Survival After Endovascular vs Open Aortic Aneurysm Repairs. JAMA Surg. 2015 Dec;150(12):1160-6. doi: 10.1001/jamasurg.2015.2644.
3. Patel R et al.: Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years’ follow-up of the UK endovascular aneurysm repair trial 1 (EVAR trial 1): a randomised controlled trial. N Engl J Med 2010; 362:1863-1871 May 20, 2010 doi: 10.1056/NEJMoa0909305
4. Karthikesalingam A et al.: Thresholds for Abdominal Aortic Aneurysm Repair in England and the United States. N Engl J Med 2016; 375:2051-2059 November 24, 2016 doi: 10.1056/NEJMoa1600931
5. Malhotra A et al.: Tiny Unruptured Intracranial Aneurysms: A Comparative Effectiveness Analysis. JAMA Neurol. Published online November 20, 2017. doi:10.1001/jamaneurol.2017.3232