Schuppenflechte (Psoriasis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Symptomatik. Status geringer Krankheitsaktivität.
• Im Idealfall sollte eine Remission (temporäre oder dauerhafte Nachlassen von Krankheitssymptomen) erzielt werden.

Therapieempfehlungen

Das therapeutische Vorgehen bei Psoriasis ist klassisch-dermatologisch: Es besteht aus der Basistherapie, der topischen (örtlichen) Therapie und einer systemischen Behandlung [mod. nach 8]:

• Alle Schweregrade der Psoriasis erhalten eine Basistherapie:
  
  • Topische Therapie:
    
    • Öl- oder Salzwasserbäder, anfangs 2-mal, dann 1-mal tgl. (jeweils 15-20 min), je nach Lebensalter
    • wirkstofffreie Salbengrundlagen sowie topische Harnstoff-Zubereitungen (5-10 %) und Salicylsäure-Zubereitungen (für umschriebene Plaques im Kopfbereich (ab 6 Lebensjahr; 1%ig; bei Kindern < 8 Jahre Gesamtbehandlungsfläche max. handtellergroß) (= Keratolyse ("Entschuppung"))
    • Cremes, Emulsionen oder Pasten mit einem geringen Fettgehalt sind zu bevorzugen.
• Leichte Formen (weniger als zehn Prozent der Körperoberfläche befallen, PASI (Psoriasis Area and Severity Index), 10 von schlechtestenfalls 72 Punkten) erhalten eine lokalen Therapie:
  • Initialtherapie
    
    • Therapie der 1. Wahl: Fixkombination: (Calcipotriol (Cal) + Betamethason (Bet)) 1 x tägl. [Goldstandard]
    • Therapie der 2. Wahl: topische Calcineurin-Inhibitoren (TCI) oder Vitamin D3-Analoga als Monotherapie
    • Therapie der 3. Wahl: Dithranol (v. a. stationär)
    Evaluation nach 2-8 Wochen: Therapieerfolg nein: Therapie modifizieren; Therapierfolg: Ja → Erhaltungstherapie
  • Erhaltungstherapie
    • Therapie der 1. Wahl: (Cal + Bet) 1-2 x wöchentlich
    • Therapie der 2. Wahl: TCI oder Vitamin D3-Analoga 1-2 x wöchentlich
• Mittleren und schweren Psoriasisformen* erhalten eine systemische Therapie, Phototherapie:
  
  • Wirkstoffe gemäß Leitlinie: Ciclosporin (Cyclosporin A), Fumarsäureester, Methotrexat und Retinoide; wenn konventionelle Therapien keinen ausreichenden Therapieerfolg erwarten lassen (z. B. wegen schwerer Ausprägung oder rascher Verschlechterung oder Beteiligung der Nägel oder des Genitalbereichs oder der Kopfhaut oder besonders hohe Beeinträchtigung) auch Biologicals (Adalimumab, Etanercept, Infliximab und Ustekinumab) [1, 2] und weitere (TNF-alpha-Inhibitor und Interleukin (-Rezeptor)-Antikörper).
    Therapeutisches Mindestziel ist eine PASI-75-Antwort am Ende der Induktionsphase (d. h. nach 12-wöchiger Therapie).
    
  • UV-B-311-nm-Phototherapie (Schmalspektrum-UV-B-Phototherapie) bzw. Balneophototherapie [für Erwachsene; bei Kindern wegen des ungeklärten Risikos der Photokarzinogenese (Krebsentstehung durch Lichttherapie) möglichst vermieden; im Jugendalter Ausnahmefällen vorbehalten]
• Besondere Therapiesituationen
  • Stark entzündliche Psoriasis: Klasse-III-IV-Corticoid für 1-3 Wochen, dann wie Initialtherapie
  • Hyperkeratotischer Befall: Salicylsäure 5-10 % für 3 bis 5 Tage, ggf. andere Keratolytika, dann wie Initialtherapie
  • Intertriginöser Befall/Gesicht: Klasse-II-III-Corticoid für 1-4 Wochen, dann wie Initialtherapie
  • Kopfhaut-, Hand- und Fußbefall: Klasse-III-IV-Corticoid (ggf. okklusiv), dann wie Initialtherapie
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

*PASI (Psoriasis Area and Severity Index) oder BSA (Body Surface Area) jeweils > 10 und wenn der Lebensqualitätsmarker DLQI (Dermatology Life Quality Index) > 10
Falls aufgrund der Indices die Einstufung der Psoriasis als "leicht" gilt, gibt es folgende Upgrade-Kriterien, die eine Einstufung der Erkrankung schwerer als mittelschwer bis schwer erlauben:

• ausgeprägte Erkrankung von sichtbaren Arealen,
• ausgeprägte Erkrankung der Kopfhaut,
• Erkrankung der Handflächen und Fußsohlen,
• Onycholyse oder Onychodystrophie von mindestens zwei Fingernägeln,
• Erkrankung des Genitalbereichs,
• Vorliegen therapieresistenter Plaques,
• Jucken und damit einhergehendes Kratzen

Weitere Hinweise

• Acitretin: Aufgrund mangelnder Studiendaten wird in der europäischen Psoriasisleitlinie eine „offene Empfehlung“ ausgesprochen [1, 2].
• Ciclosporin (Cyclosporin A): Therapiedauer > 2 Jahre → Nephrologe zur Mitbeurteilung der möglichen Nephrotoxizität [1, 2]
• Methotrexat: In der europäischen Psoriasisleitlinie wird Methotrexat sowohl für die Induktionstherapie als auch für die Langzeittherapie „stark“ empfohlen [1, 2].
• Ustekinumab hat im Vergleich zu Etanercept die höchste Fünfjahreseffektivität, (beurteilt mithilfe des PASI/Psoriasis Area Severity Index (PASI)): Das PASI-75-Ansprechen durch eine Behandlung mit Adalimumab oder mit Ustekinumab ist höher als mit Etanercept [4].
• Bimekizumab (inhibiert zusätzlich zum Interleukin IL-17A selektiv auch IL-17F): Im Vergleich zu Placebo und Ustekinumab (BE VIVID), im Vergleich zu Placebo (BE READY) und im Vergleich zu Adalimumab (BE SURE) geprüft; erreichte co-primäre Endpunkte und alle sekundäre Endpunkte
  Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Therapie in Frage kommen.
  
• Gegenüber Fumarsäureester zeigte Secukinumab sehr große positive Effekte bei den Remissionen [5].
• Ixekizumab im Vergleich zu Ustekinumab: unter Ixekizu­mab kam es zu deutlich mehr Remissionen [5].

Phytotherapeutika

Zu diesem Thema liegt ein systematischer Review vor [6]. Folgende Phytotherapeutika sind mit Studien für die adjuvante Therapie einer Psoriasis belegt:

• Cayennepfeffer (Capsicum frutescens): Capsaicin; Beachte: Keine Anwendung im Gesicht! Kontraindikation: verletzte Haut
• Chrysarobin (Bestandteil der Rinde des Araroba- oder Goabaums (Andira araroba)): Cignolin (Anthralin, Dithranol); Wirkungen: Hemmung der Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen und des Wachstums von Keratinozyten
• Knorpelmöhre (Ammi majus): daraus Psoralene; Wirkungen: Hemmung der Keratinozytenproliferation;  in Kombination mit UV-A-Bestrahlung (PUVA) auch antiinflammatorische Wirkung
• Mahonie (Mahonia aquifolium): 10%ige Mahoniacreme
• Niembaums (Azadirachta indica): Nimbidin
• Silberweide (Salix alba; Salicylsäure aus der Rinde der Silberweide); Wirkungen: Keratolyse

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Weitere komplementär- und alternativmedizinische (CAM-)Therapien mit evidenter Wirkung [7]:

• Indigo naturalis (entstammt Pflanzen wie Baphicacanthus cusia); Wirkung: der aktive Wirkstoff Indirubin soll die Hyperproliferation der Haut verringern (durch Einflussnahme auf den Zellzyklus und den epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR))
  
• Curcumin (aus Curcuma longa; Kurkuma); Wirkung: antiinflammatorisch (entzündungshemmend); Verbesserung der Psoriasisplaques
• Omega-3-Fettsäuren (in den meisten RCT (randomisierte Placebo-kontrollierte Studie) keine signifikante Verbesserung der Hautläsionen, während sich in unkontrollierten Studien ein Nutzen zeigte)
• Hypokalorische Diät (energiearme Ernährung), mit dem Ziel des Erreichens des Normalgewichts; ggf. Teilnahme an einem Abnehmprogramm

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Hautgesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Lycopin, Grüntee-Polyphenole, Traubenkern- und Oliven-Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Hirse-Extrakt und Kieselerde)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Nast A, Gisondi P, Ormerod AD et al (2015) European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – Update 2015 – Short version – EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 29:2277-2294
2. Nast A, Jacobs A, Rosumeck S et al (2015) Methods Report: European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – update 2015 – EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 29:e1-e22
3. Rote-Hand-Brief Otezla (Apremilast): Neue wichtige Hinweise zu Suizidgedanken und suizidalem Verhalten, München, November 2016
4. Zweegers, J et al.: Comparison of the 1- and 5-year effectiveness of adalimumab, etanercept and ustekinumab in patients with psoriasis in daily clinical practice: results from the prospective BioCAPTURE registry. Br J Dermatol. 2017; online 10. März 2017; doi:10.1111/bjd.15023
5. Secukinumab und Ixekizumab bei Psoriasis: Beträchtlicher Zusatznutzen für bestimmte Patienten. IQWiG, Pressemitteilung vom 1.6.2017
6. Farahnik B et al.: Topical Botanical Agents for the Treatment of Psoriasis: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol. 2017 doi: 10.1007/s40257-017-0266-0.
7. Gamret A C et al.: Complementary and Alternative Medicine Therapies for Psoriasis. A Systematic Review. JAMA Dermatol. 2018; online 5. Sept. 2018; doi:10.1001/jamadermatol.2018.2972
8. Körber A et al.: Topische Therapie bei Psoriasis – ein Behandlungspfad J Dtsch Dermatol Ges 2019 https://doi.org/10.1111/ddg.13810

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Therapie der Psoriasis vulgaris. (AWMF-Registernummer: 013-001), Februar 2021 Kurzfassung Langfassung
2. S2k-Leitlinie: Therapie der Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen. (AWMF-Registernummer: 013-094), Januar 2022 Langfassung