Psoriasisarthritis – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Symptomatik
• Geringe Krankheitsaktivität, im Idealfall Remission (Verschwinden der Krankheitssymptome)
  
• Prävention struktureller Schäden sowie Normalisierung der Funktion

Therapieempfehlungen

Der Therapie liegt das Treat-to-Target-Konzept, d. h. straffe therapeutische Zeitschiene und Orientierung an strikten Zielen, zugrunde.

• Zur Linderung von muskuloskeletalen Symptomen:
  • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac oder Ibuprofen
  • Glucocorticoid-Injektionen (schwächere Evidenz und Empfehlungsstärke als NSAR); Eine systemische Glucocorticoid-Therapie ist nur dann indiziert, wenn die konventionellen Maßnahmen nicht zu einer Verbesserung der Krankheitsaktivität geführt haben, birgt aber das Risiko einer Verschlechterung der Hautsymptomatik.
• Bei einer aktiven Enthesitis (Entzündung der gelenksnahen Sehnenansätze) und/oder Daktylitis (“Fingerentzündung“), die nicht ausreichend auf NSAR oder Glucocorticoid-Injektionen angesprochen hat, werden TNF-alpha-Inhibitoren oder die neuen IL-12/23- oder IL-27-Inhibitoren empfohlen (s. u.) [1].
  Laut GRAPPA liegt für die Enthesitis die beste Evidenz für TNF-alpha- und IL-12/23-Inhibitoren vor [2].
  

Eine Therapie mit einem konventionellen DMARD sollte bei Patienten mit peripherer Arthritis, insbesondere bei zahlreichen geschwollenen Gelenken, strukturellen Schäden aufgrund der Entzündung und hohem C-reaktiven Protein (CRP) und/oder klinisch relevanter extraartikulärer Manifestation früh erwogen werden [1].

Bei vorherrschender peripherer Arthritis ohne vorangegangene DMARD-Therapie liegt die beste Evidenz für DMARDs (Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin) und Tumor Nekrose Faktor alpha-(TNF alpha-)Inhibitoren vor [2].

Krankheitsmodifizierende Therapie: DMARDs (Disease modifying antirheumatic drugs)

• Konventionelle synthetische DMARDs (csDMARDs) – Erstlinientherapie
  • Immunsuppressiva
    • Methotrexat (MTX) – Mittel der ersten Wahl (insb. bei relevanter Hautbeteiligung)
    • alternativ: Leflunomid
    • Cave: Werden Steroide ohne begleitende Immunsuppression verabreicht, bessert sich zwar die Arthritis, aber es besteht die Gefahr einer dramatischen Verschlechterung der Psoriasis!
  • Sulfonamide (Sulfasalazin)
    • bei mildem Gelenkbefall
    • 40 % Hautbesserung
  • Hinweise:
    • Bei Patienten mit aktiver Daktylitis (Finger-/Zehenentzündung) und/oder Enthesitis (Entzündung von Sehnen-/Sehenansätzen) können anstelle der csDMARDs auch Biologika (bDMARDs) als Mittel der ersten Wahl gegeben werden (TNF-α-Inhibitoren oder IL-12-/IL-23-Antagonist bzw. IL-17-Antagonist).
    • Patienten mit axialer Symptomatik (entzündliche Symptome an Wirbelsäule oder Iliosakralgelenk (ISG; Kreuzbein-Darmbein-Gelenk)): TNF-α-Inhibitoren (Anti-TNF): Mittel der ersten Wahl
• Falls der Patient nicht wie gewünscht auf ein csDMARD anspricht: Einsatz von Biologika (Biologicals; bDMARDs); Reservemedikament bei Therapieresistenz (Zweitlinientherapie)
  • bevorzugt verwenden: TNF-α-Inhibitoren (Anti-TNF) [3]
    • z. B. Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab
    • hohe Ansprechraten in Bezug auf Effektivität auf Psoriasis, Gelenke, Enthesitis, Daktylitis, axiale Symptome und strukturelle Schädigung der Gelenke; Nebenwirkungen und Kontraindikationen beachten!
  • tritt unter Therapie von mindestens einem konventionellen DMARD und Kontraindikation (Gegenanzeigen) für TNF-α-Inhibitor kein ausreichender Effekt auf, so kann der Einsatz von einem der neuen, auf Interleukin-12/23 oder IL-17 abzielenden Biologika ggf. in Kombination mit Methotrexat (MTX) erwogen werden [1]:
    
    • Interleukin-12-/Interleukin-23-Antagonist (IL-12-/IL-23-Antagonist): Guselkumab, Ustekinumab, Risankizumab
    • Interleukin-17-Antagonist (IL-17-Antagonist): Secukinumab
      • beide Antagonisten sind effektiv in Bezug auf Gelenke, Daktylitis und Enthesitis
    • JAK-Inhibitor Tofacitinib 
• Wenn Patienten mit nicht ausreichendem Ansprechen auf mindestens ein konventionelles DMARD wegen Kontraindikationen oder hohem Infektionsrisiko nicht mit einem Biologikum behandelt werden können [1]:
  
  • PDE-4-Inhibitor ("target synthetic DMARDs"; tsDMARDs): Apremilast

Weitere Hinweise

• Rote-Hand-Brief zu Apremilast (Orale PDE-4-Inhibitoren – "target synthetic DMARDs (tsDMARDs)"): neue Hinweise zu Suizidgedanken und suizidalem Verhalten [4]
• Eine Studie mit 996 Patienten zeigte, dass die  radiologische Progression bei 80 bis 88 Prozent aller mit Secukinumab behandelten PsA-Patienten aufgehalten wurde; 300 mg war dabei die effektivste Dosis [5].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Gelenken sowie Sehnen, Bändern und Faszien sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Coenzym Q10 (CoQ10), Kollagene)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. European League Against Rheumatism (EULAR), Annual European Congress of Rheumatology, HOT Session 2, Professor Laure Gossec: EULAR recommendation update on the management of PsA, Rom, 10.06.2015
2. Laura C Coates et al.: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis 2015, 2015 ACR/ARHP Annual Meeting, November 7-11, San Francisco
3. SP0035 Eular Recommendation Update on the Management of Psoriatic Arthritis. Ann Rheum Dis 2015;74:9 doi:10.1136/annrheumdis-2015-eular.6606
4. Rote-Hand-Brief Otezla (Apremilast): Neue wichtige Hinweise zu Suizidgedanken und suizidalem Verhalten, München, November 2016
5. Mease P et al.: Secukinumab improves active psoriatic arthritis symptoms and inhibits radiographic progression: primary results from the randomised, double-blind, phase III FUTURE 5 study. Ann Rheum Dis. 2018 Jun;77(6):890-897. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212687. Epub 2018 Mar 17.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Axiale Spondylarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen. (AWMF-Registernummer: 060-003), November 2018 Kurzfassung Langfassung