Neurodermitis (atopisches Ekzem) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Verbesserung der Symptomatik

Therapieempfehlungen

Meidung von Triggerfaktoren (Auslöser):

• Hausstaubmilben
• Kontaktallergene
• Pollen auf der Haut
• Nahrungsmittelallergie [nur eine Nahrungsmittelallergie vom Soforttyp oder deutliche Spätreaktionen rechtfertigen Karenzmaßnahmen (Eliminationsdiäten/Ausschlussdiät)]

Stufentherapie 

• Stufe 1 (trockene Haut): Basistherapie (mehrfach täglich und nach jedem Baden) ist Grundlage jeder Therapie des atopischen Ekzems:
  
  • Hautpflege mit rückfettenden Substanzen/Hydratation der Haut (Basistherapeutika) und Vermeiden von Hautirritationen.
    Zur Basistherapie können Urea (Harnstoff) – nicht bei Säuglingen indiziert – oder Glycerin zugesetzt werden; der Einsatz von Basistherapeutika führt zur Einsparung von topischen Glucocorticoiden.
  • Vermeidung oder Reduktion von Provokationsfaktoren
• Stufe 2 (leichte Ekzeme): Maßnahmen der Stufe 1 + plus
  
  • Niedrigpotente topische Glucocorticoide (Klasse II) und/oder topische (örtlich wirkende") Calcineurin-Inhibitoren (Hemmern) [Goldstandard]
  • Evtl. UV-Therapie (nicht im Kindesalter)
  • Evtl. zusätzliche Anwendung von antiprurigninösen ("Juckreiz stillend") und antiseptische ("gegen die Keime gerichteten") Wirkstoffen
• Stufe 3 (moderate, zeitweilig schwer ausgeprägte Ekzeme): Maßnahmen der Stufe 1 + 2;
  
  • bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen temporär auch höher potente topische Glucocorticoide Klasse III)
  • Evtl. UV-Therapie (nicht im Kindesalter)
• Stufe 4 (persistierende, schwer ausgeprägte Ekzeme): 1 + 2 + 3 plus
  
  • Immunsuppressiva (z. B. Ciclosporin (Cyclosporin A); zugelassene immunsuppressive Wirkstoffe zur First-Line-Systemtherapie bei Erwachsenen (Dupilumab, Tralokinumab und Upadacinib); bei Nichtwirksamkeit bzw. Kontraindikationen (Gegenanzeigen) für Ciclosporin (Cyclosporin A) kann bei der Neurodermitis des Erwachsenen auch Methotrexat und Mycophenolat-Mofetil eingesetzt werden.
    Dupilumab: In der Regel auch bei Kindern gut verträglich.
    
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Weitere Hinweise

• Während der akuten Phase hat sich die ABC-Strategie bewährt [1]:
  • antientzündliche ("A") Behandlung der Haut mit topischen Glucocorticoiden oder topischen Calcineurin-Inhibitoren (Hemmern)
  • nach abklingen der Symptome Cremes (Lipide, vor allem Ceramide) für die Reparatur der Hautschutzbarriere ("B") 
  • wenn die Hautschutzbarriere wieder stabilisiert ist, verwenden von Pflegecremes ("C"), die die Haut in ihrer Funktion unterstützen
• Vor der Umstellung von Stufe 3 auf Stufe 4 sollte man prüfen, ob Triggerfaktoren oder weitere belastende und therapiebedürftige Faktoren, wie zum Beispiel eine Hautinfektion, vorliegen. Des Weiteren sollte die topische antiinflammatorische (antientzündliche) Therapie, je nach Patientenalter über bis zu vier Wochen optimiert und intensiviert werden.
• Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis (AD), die für eine systemische Therapie infrage kommen: Dupilumab (Hemmung überaktiver Signalwege von Interleukin (IL)-4 und IL-13) [Neben Ciclosporin A ist zur First-Line-Systemtherapie zugelassen]
• Ein atopisches Ekzem darf nur mit Antibiotika behandelt werden, wenn eine Infektion vorliegt!
  Die Haut von Patienten mit einer Neurodermitis ist üblicherweise mit einer hohen Zahl von Staphylococcus aureus besiedelt. Dieser Keim spielt zwar eine Rolle bei entzündlichen Hautprozessen, doch eine orale Antibiotikabehandlung reduziert weder die Symptome noch den Schweregrad einer Neurodermitis. Zur Antibiotikatherapie:
  
  • Kein Einsatz topischer Antibiotika!
  • Einsatz von systemischen Antibiotika und topischen Antiseptika bei bakterieller Superinfektion bzw. Superinfektion.
• Keine Juckreizreduktion durch orale Antihistaminika! Eine effiziente antiinflammatorische Therapie ist die wirksamste Therapie des Pruritus.
• Antivirale Systemtherapie (z. B. Aciclovir bei Ekzema herpeticatum)
• Azathioprin nur bei schwer betroffenen Patienten
• Längere Einnahme oraler Corticosteroide [10]:
  • über 30 Tage/Jahr): keine Risikoerhöhung für bestimmte Nebenwirkungen und Komplikationen (AE, adverse events), zum Beispiel für Osteoporose, Diabetes mellitus Typ 2 oder Glaukome; jedoch Erhöhung des Riskos für Bluthochdruck (AOR, 1,09; 95 % KI, 1,03 - 1,15), avaskuläre Knochennekrosen (AOR, 2,56; 95 % KI, 1,82 - 3,62) und Katarakt (AOR, 3,22; 95 % KI, 1,05 - 9,85) erhöht 
  • über 90 Tagen/Jahr: AE um 11 % erhöht; des Weiteren: Risiko für Frakturen (AOR, 1,22; 95 % KI, 1,05 - 1,42), Hyperlipidämie (AOR, 1,16; 95 % KI, 1,03 - 1,30), Myokardinfarkt (AOR, 2,22; 95 % KI, 1,17 - 4,22) und avaskuläre Knochennekrosen (AOR, 6,88; 95 % KI, 3,53 - 13,42) erhöht
• Möglicher Einsatz spezifischer Immuntherapie mit Allergien (SIT) bei ausgewählten sensibilisierten Patienten.
• Die Verwendung von Badezusätzen (Emollentien: Wasser-in-Öl- oder Öl-in-Wasser-Emulsionen), zu denen die Leitlinien im Rahmen einer Basistherapie der Atopischen Dermatitis (Neurodermitis) raten, hat sich in einer randomisierten Studie als weitgehend wirkungslos erwiesen [5].
• Hinweis zu Pimecrolismus: Das Immunsuppressivum wird auch systemisch zur Vermeidung von Abstoßungsreaktionen Organtransplantationen eingesetzt. Dabei traten Nebenwirkungen auf wie beispielsweise Hautkrebs und Lymphome.
  Die topische Anwendung zur Behandlung der atopischen Dermatitis ergab bei Auswertungen, dass kein erhöhtes Risiko für Krebserkrankungen steht [2].
  
• In einer großen retrospektiven Kohortenstudie mit 93.746 Patienten mit atopischer Dermatitis wurde das Krebsrisiko von Patienten, die mit topischen Calcineurininhibitoren behandelt wurden, verglichen mit Patienten, die mit topischen Corticosteroiden therapiert wurden bzw. mit unbehandelten Patienten. Das Ergebnis zeigte, dass die Anwendung von topischen Calcineurininhibitoren nicht mit einem erhöhten Keratinozytenkarzinomrisiko im Vergleich zu Patienten mit ausschließlicher topischer Corticosteroid-Anwendung oder Vergleich zu Patienten ohne Therapie assoziiert war [7].
• Cave!  (Quelle: Rote-Hand-Brief zu Myofortic^® (Mycophenolat-Natrium) vom Februar 2016 [3])
  • In der Schwangerschaft nicht anwenden, außer wenn keine geeignete alternative Behandlung zur Verhinderung einer Transplantatabstoßung zur Verfügung steht.
  • Bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht verwenden, die keine hochwirksame Verhütungsmethode vornehmen.
  • Um eine unbeabsichtigte Anwendung während der Schwangerschaft auszuschließen, soll eine Behandlung mit Mycophenolat-Natrium bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne Vorlage eines Schwangerschaftstestergebnisses nicht begonnen werden.
  • Sollte nicht von stillenden Müttern angewendet werden.
  • Ärzte sollen sicherstellen, dass Frauen und Männer, die Mycophenolat-Natrium anwenden, die Risiken einer Schädigung des Babys, die Notwendigkeit einer wirksamen Verhütung und die Notwendigkeit der sofortigen Benachrichtigung ihres Arztes im Fall einer möglichen Schwangerschaft verstehen.  

Monoklonale Antikörper

Monoklonale Antikörper

• Wirkweise Dupilumab; spezifische Hemmung überaktiver Signalwege von Interleukin (IL)-4 und IL-13
• Der maximale Effekt auf die Effloreszenzen wird im Regelfall bereits nach einem Monat erreicht, beim Pruritus dauert es etwas länger.
• Indikation: Reservemedikament bei Erwachsenen und Jugendlichen im Alter von 12-17 Jahren mit mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis (AD), die für eine systemische Therapie infrage kommen:
  Bei Kindern unter 12 Jahren, die einen therapieresistenten, schweren Verlauf zeigen, kann Dupilumab nur als Off-Label-Use erwogen werden.
• Kann als Monotherapie oder in Kombination mit topischen Corticosteroiden verabreicht werden.
• Dosierungshinweise: Verabreichung in Form einer Fertigspritze; ist vom Patienten nach einer Anfangsdosis alle zwei Wochen subkutan selbst injizierbar
• Nebenwirkungen: Hautreaktionen an der Einstichstelle der Injektion; Konjunktivitis (dann ggf. Fluorometholon 0,1 % Augentropfen)
• Einzelfallbericht: Rezidiv eines Morbus Crohn nach Behandlung einer atopischen Dermatitis mit Dupliumab [6].

• Wirkweise Tralokinumab: IL-13-Inhibitor
• Wirkung: Bei Patienten, die nach 16-wöchiger Behandlung eine erscheinungsfreie oder fast erscheinungsfreie Haut erreicht haben, kann im Ermessen des Verschreibers eine Dosierung alle vier Wochen erwogen werden. 
  Bei Patienten, die nach 16 Wochen Behandlung kein Ansprechen zeigen, soll ein Absetzen der Behandlung erwogen werden. 
• Indikation: Behandlung mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis bei Erwachsenen, die für eine systemische Therapie in Frage kommen.
• Nebenwirkungen: häufigsten Nebenwirkungen sind Infektionen der oberen Atemwege (23,4 %; hauptsächlich als Erkältung gemeldet), Reaktionen an der Injektionsstelle (7,2 %), Konjunktivitis (5,4 %) sowie allergische Konjunktivitis (2,0 %)

Januskinase-Inhibitoren

• Wirkweise Abrocitinib: hemmt selektiv die Januskinase 1 (JAK11)
• Nebenwirkungen Abrocitinib: Übelkeit, Kopfschmerzen, Erbrechen, Akne, Herpes simplex und Herpes zoster (Gürtelrose), Anstieg der Kreatinphosphokinase im Blut, Abfall von Lymphozyten und Thrombozyten (Blutplättchen) sowie schwere Infektionen und venöse Thromboembolien

• Wirkweise Baricitinib: selektiver und reversibler Inhibitor von Januskinase (JAK)1 und JAK
• Nebenwirkungen Baricitinib: häufige: Infektionen der oberen Atemwege und Hypercholesterinämie. Häufig treten Herpes zoster, Herpes simplex, Gastroenteritis (Magen-Darm-Entzündung), Harnwegsinfektionen, Pneumonie (Lungenentzündung), Thrombozytose, Kopfschmerzen, Übelkeit und Bauchschmerzen auf; gelegentliche: Neutropenie, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie und Hypertriglyzeridämie (erhöhte Konzentration von Triglyceriden im Blut)

• Wirkweise Upadacinib: selektiver und reversibler sogenannter Januskinasen(JAK)-Inhibitor → immunsuppressiv und entzündungshemmend
• Kontraindikationen: aktive Tuberkulose oder aktive schwerwiegende Infektionen; schwere Leberinsuffizienz
  Beachte: Liegt die absoluten Lymphozytenzahl (ALC) unter 500 Zellen/mm³, die absoluten Neutrophilenzahl (ANC) unter 1.000 Zellen/mm³ oder der Hämoglobinspiegel unter 8 g/dl sollte die Behandlung mit Upadacitinib nicht begonnen werden.
• Nebenwirkungen: Anstieg der Lipidwerte (Gesamtcholesterin, LDL und HDL); Infektion der oberen Atemwege; Übelkeit; Erhöhung der Creatininphosphokinase (CPK); Husten
• Frauen müssen mit mehr schweren Nebenwirkungen rechnen als Männer!
• Upadacitinib war bei einem Drittel der Patienten erfolgreich, bei denen zuvor andere JAK-Inhibitoren (Abrocitinib und/oder Baricitinib) versagten [9].

Sicherheit der JAK-Inhibitoren ( Abrocitinib, Baricitinib und Upadacitinib) bei atopischer Dermatitis: Ein systematisches Review mit Metaanalyse ergab, dass das Risiko für Akne, Herpes zoster, Kopfschmerzen, erhöhte Creatininkinase (CK) und Übelkeit signifikant gesteigert war [8].

Phytotherapeutika

Zu diesem Thema liegt ein umfassendes evidenzbasiertes Review vor [4]. Folgende Phytotherapeutika sind mit Studien für die adjuvante Therapie einer Neurodermitis belegt:

• Gerbstoffe aus dem Rhizom der Blutwurz (Potentilla officinalis) 
• Nachtkerze (Oenothera biennis; Öl aus den Samen der Nachtkerze)
• Johanneskraut (Hypericum perforatum; hyperforinreicher Johanniskrautextrakt); Wirkungen: antibakterielle, antiinflammatorische und differenzierungsfördernde Eigenschaften
• Süßholz (Glycyrrhiza glabra; Glyzyrrhetinsäure standardisierter Extrakt aus Süßholz)

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Haut, Haaren und Nägeln sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Lycopin, Grüntee-Polyphenole, Traubenkern- und Oliven-Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Hirse-Extrakt und Kieselerde, probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge einer Neurodermitis (atopisches Ekzem) s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. S3-Leitlinie: Atopische Dermatitis (AD) [Neurodermitis; atopisches Ekzem]. (AWMF-Registernummer: 013-027), Juni 2023 Langfassung
2. Margolis DJ et al.: Association Between Malignancy and Topical Use of Pimecrolimus. JAMA Dermatol. Published online February 18, 2015. doi:10.1001/jamadermatol.2014.4305
3. Rote-Hand-Brief zu Myofortic® (Mycophenolat-Natrium) vom Februar 2016
4. Vieira BL et al.: Complementary and Alternative Medicine for Atopic Dermatitis: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol. 2016; 17:557-581.
5. Santer M et al.: Emollient bath additives for the treatment of childhood eczema (BATHE): multicentre pragmatic parallel group randomised controlled trial of clinical and cost effectiveness. BMJ. 2018 May 3;361:k1332. doi: 10.1136/bmj.k1332.
6. AkdÄ Drug Safety Mail | 56–2019 | Bekanntgabe der AkdÄ im Deutschen Ärzteblatt vom 18.10.2019: Rezidiv eines Morbus Crohn nach Behandlung einer atopischen Dermatitis mit Dupilumab
7. Asgari MM et al.: Association Between Topical Calcineurin Inhibitor Use and Keratinocyte Carcinoma Risk Among Adults With Atopic Dermatitis. JAMA Dermatol. 2020 Aug 12. doi: 10.1001/jamadermatol.2020.2240.
8. Yoon S et al.: The safety of systemic Janus kinase inhibitors in atopic dermatitis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Eur Acad Dermatol Venereol 2023; https://doi.org/10.1111/jdv.19426
9. Schlösser AR et al.: Upadacitinib treatment in a real-world difficult-to-treat atopic dermatitis patient cohort. J Eur Acad Dermatol Venereol 2023; https://doi.org/10.1111/jdv.19581
10. Jang YH et al.: Long-Term Use of Oral Corticosteroids and Safety Outcomes for Patients With Atopic Dermatitis JAMA Netw Open. 2024;7(7):e2423563. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.23563

Leitlinien

1. Europäische Leitlinien (S1) für die Anwendung von hochdosierten intravenösen Immunglobulinen in der Dermatologie. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 Feb;15(2):227-238. doi: 10.1111/ddg.13013_g.
2. S3-Leitlinie: Atopische Dermatitis (AD) [Neurodermitis; atopisches Ekzem]. (AWMF-Registernummer: 013-027), Juni 2023 Langfassung