Nagelschuppenflechte (Nagelpsoriasis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Verbesserung der Symptomatik

Therapieempfehlungen

Das therapeutische Vorgehen bei Psoriasis ist klassisch-dermatologisch: Es besteht aus der Basistherapie, der topischen (örtlichen) Therapie und einer systemischen Behandlung:

• Alle Schweregrade der Psoriasis erhalten eine Basistherapie:
  
  • Topische Therapie:
    • Körper (Psoriasis)
      
      • Öl- oder Salzwasserbäder, anfangs 2-mal, dann 1-mal täglich (jeweils 15-20 min), je nach Lebensalter
      • wirkstofffreie Salbengrundlagen sowie topische Harnstoff-Zubereitungen (5-10 %) und Salicylsäure-Zubereitungen (für umschriebene Plaques im Kopfbereich (ab 6 Lebensjahr; 1%ig; bei Kindern < 8 Jahre Gesamtbehandlungsfläche max. handtellergroß) (= Keratolyse)
      • Cremes, Emulsionen oder Pasten mit einem geringen Fettgehalt sind zu bevorzugen.
    • Nägel (Nägelpsoriasis)
      • Erste Wahl
        • Harnstoff: z. B. 15%iger Nagellack (täglich für sechs Wochen) oder 40%ige Salbe mit Flügelpflaster
        • Glucocorticoide (Steroide): z. B. Betamethasondipropionat oder Clobetasolpropionat
        • Vitamin-D-Analoga, z. B. Calcipotriol, Calcitriol oder Tacalcitol
        • ggf. Kombinationen aus Steroiden und Vitamin-D-Analoga
      • Zweite Wahl
        • Intraläsionale Steroide, z. B. Triamcinolon 
        • Tacrolimus (0,03-0,1 %)
        • Retinoide: Tazaroten 0,1 %
• Leichte Formen (weniger als zehn Prozent der Körperoberfläche befallen, PASI (Psoriasis Area and Severity Index), 10 von schlechtestenfalls 72 Punkten) erhalten eine lokalen Therapie:
  
  • Vitamin-D 3-Verbindungen [Mittel der ersten Wahl bei Kindern: Calcipotriol, entweder als Monotherapie oder in Kombination mit topischen Corticosteroiden]
  • Dithrantol (Cignolin) [geeignet bei Kindern und Jugendlichen]
  • topische Calcineurin-Inhibitoren
  • topische Glucocorticoide
  • Teerpräparate
• Mittlere und schwere Psoriasisformen erhalten eine systemische Therapie 
  
  • Wirkstoffe gemäß Leitlinie: Ciclosporin (Cyclosporin A), Fumarsäureester, Methotrexat und Retinoide; ggf. auch Biologicals (Adalimumab, Etanercept, Infliximab und Ustekinumab) [1, 2]
  • UV-B-311-nm-Phototherapie (Schmalspektrum-UV-B-Phototherapie) bzw. Balneophototherapie [für Erwachsene; bei Kindern wegen des ungeklärten Risikos der Photokarzinogenese (Krebsentstehung durch Lichttherapie) möglichst vermieden; im Jugendalter Ausnahmefällen vorbehalten]
• Nagelpsoriasis (systemische Therapien):
  • Erste Wahl: Methotrexat 7,5-25 mg p. o. oder s. c. 1 mal pro Woche, am Folgetag 5 mg Folsäure
  • Zweite Wahl: Ciclosporin 2,5-5 mg/kg KG p. o. (keine Langzeittherapie!) oder Acitretin (Retinoide) 0,2-0,7 mg/kg KG p. o.
  • Biologika (z. B. TNF-Antagonisten, Interleukin-12/23-Antikörper, Interleukin-17-Antikörper) sind für die Indikation Nagelpsoriasis bislang nicht zugelassen.
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Weitere Hinweise

• Acitretin: Aufgrund mangelnder Studiendaten wird in der europäischen Psoriasisleitlinie eine „offene Empfehlung“ ausgesprochen [1, 2].
• Ciclosporin (Cyclosporin A): Therapiedauer > 2 Jahre → Nephrologe zur Mitbeurteilung der möglichen Nephrotoxizität [1, 2]
• Methotrexat: In der europäischen Psoriasisleitlinie wird Methotrexat sowohl für die Induktionstherapie als auch für die Langzeittherapie „stark“ empfohlen [1, 2].
• Ustekinumab hat im Vergleich zu Etanercept die höchste Fünfjahreseffektivität, (beurteilt mithilfe des PASI/Psoriasis Area Severity Index (PASI)): Das PASI-75-Ansprechen durch eine Behandlung mit Adalimumab oder mit Ustekinumab ist höher als mit Etanercept [4].
• Gegenüber Fumarsäureester zeigte Secukinumab sehr große positive Effekte bei den Remissionen [5].
• Ixekizumab im Vergleich zu Ustekinumab: unter Ixekizu­mab kam es zu deutlich mehr Remissionen [5].

Phytotherapeutika

Zu diesem Thema liegt ein systematischer Review vor [6]. Folgende Phytotherapeutika sind mit Studien für die adjuvante Therapie einer Psoriasis belegt:

• Cayennepfeffer ( Capsicum frutescens): Capsaicin; Beachte: Keine Anwendung im Gesicht! Kontraindikation: verletzte Haut
• Chrysarobin (Bestandteil der Rinde des Araroba- oder Goabaums (Andira araroba)): Cignolin (Anthralin, Dithranol); Wirkungen: Hemmung der Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen und des Wachstums von Keratinozyten
• Knorpelmöhre ( Ammi majus): daraus Psoralene; Wirkungen: Hemmung der Keratinozytenproliferation;  in Kombination mit UV-A-Bestrahlung (PUVA) auch antiinflammatorische Wirkung
• Mahonie ( Mahonia aquifolium): 10%ige Mahoniacreme
• Niembaums (Azadirachta indica): Nimbidin
• Silberweide (Salix alba; Salicylsäure aus der Rinde der Silberweide); Wirkungen: Keratolyse

Literatur

1. Nast A, Gisondi P, Ormerod AD et al (2015) European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – Update 2015 – Short version – EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 29:2277-2294
2. Nast A, Jacobs A, Rosumeck S et al (2015) Methods Report: European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – update 2015 – EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 29:e1-e22
3. Rote-Hand-Brief Otezla (Apremilast): Neue wichtige Hinweise zu Suizidgedanken und suizidalem Verhalten, München, November 2016
4. Zweegers, J et al.: Comparison of the 1- and 5-year effectiveness of adalimumab, etanercept and ustekinumab in patients with psoriasis in daily clinical practice: results from the prospective BioCAPTURE registry. Br J Dermatol. 2017; online 10. März 2017; doi:10.1111/bjd.15023
5. Secukinumab und Ixekizumab bei Psoriasis: Beträchtlicher Zusatznutzen für bestimmte Patienten. IQWiG, Pressemitteilung vom 1.6.2017
6. Farahnik B et al.: Topical Botanical Agents for the Treatment of Psoriasis: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol. 2017 doi: 10.1007/s40257-017-0266-0.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Therapie der Psoriasis vulgaris. (AWMF-Registernummer: 013-001), Februar 2021 Kurzfassung Langfassung