Malignes Melanom – Strahlentherapie

Als Primärbehandlung wird die Strahlentherapie (Radiotherapie; Radiatio) beim malignen Melanom nur durchgeführt, wenn die Operation nicht durchgeführt werden kann.

Die Strahlentherapie des Primärtumors ist indiziert bei [S3-Leitlinie]:

• Lentigo-maligna-Melanomen, die aufgrund von Ausdehnung, Lage und/oder Alter des Patienten für eine operative Therapie nicht geeignet sind (s. u. "Weitere Therapie").
• inoperablen R1- oder R2-resezierten Primärtumoren (mikroskopisch bzw. makroskopisch nachgewiesener Residualtumor/Resttumor) mit dem Ziel der lokalen Kontrolle.
• desmoplastischen malignen Melanomen (DMM), die nicht mit ausreichendem Sicherheitsabstand reseziert wurden (< 1 cm bzw. R1/R2), sollte eine postoperative Radiotherapie durchgeführt werden, um die lokale Tumorkontrolle zu sichern.
  Beachte: DMM haben eine hohe Rezidivrate (Wiederauftreten des Tumors)

Des Weiteren ist eine Strahlentherapie indiziert bei:

• regionalen Lymphknotenmetastasen oder In-Transit-Metastasen, wenn eine operative Therapie nicht möglich ist (lokale Radiotherapie)
• multiplen Knochen- und Hirnmetastasen (Kombinationstherapie aus Radiotherapie und CTLA-4-Blocker Ipilimumab).

Postoperative adjuvante Strahlentherapie (Radiotherapie; 50-60 Gy in konventioneller Fraktionierung) 

• Zur Verbesserung der Tumorkontrolle der Lymphknotenstation bei
  • drei oder mehr befallene Lymphknoten
  • Kapseldurchbruch
  • Metastasendurchmessern > 3 cm oder
  • Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung)

Adjuvante Strahlentherapie nach Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) [S3-Leitlinie]:

• Zur Verbesserung der Tumorkontrolle der Lymphknotenstation sollte eine postoperative (nach einer Operation) adjuvante Radiotherapie bei Vorliegen mindestens eines der folgenden Kriterien durchgeführt werden:
  • 3 befallene Lymphknoten,
  • Kapseldurchbruch,
  • Lymphknotenmetastase (Tochtergeschwülste in einem Lymphknoten) > 3 cm,
  • Lymphogenes Rezidiv (Wiederauftreten des Tumors im Lymphsystem)

Radiotherapie von Fernmetastasen [S3-Leitlinie]

• Konventionelle Fraktionierungsschemata zeigen im Vergleich zu höheren Einzeldosen (> 3 Gy) die gleiche Effektivität bezüglich der lokalen Tumorkontrolle.
• Bei Knochenmetastasen (ossäre Metastasierung) sollte zur Verbesserung der klinischen Beschwerdesymptomatik eine Bestrahlungstherapie durchgeführt werden.
• Bei multiplen symptomatischen Hirnmetastasen (Tochtergeschwülste im Gehirn) sollte eine palliative Bestrahlung ("Bestrahlung zur Linderung der Beschwerden") des ganzen Gehirns angeboten werden, wenn die erwartete Lebenszeit länger als 3 Monate beträgt.

Derzeit wird die Kombination von Strahlentherapie und Hyperthermie untersucht. 

Weitere Hinweise

• Die mediane Gesamtüberlebenszeit von Melanompatienten mit Hirnmetastasen (Tochtergeschwülste im Gehirn) und einer modernen medikamentösen Therapie (BRAF-, CTLA-4- und PD-1-Hemmer) und zusätzlicher stereotaktischer Radiatio (Strahlentherapie mittels eines computerassistierten Zielführungssystems, das eine genaue Lokalisationskontrolle und sehr exakte Bestrahlung ermöglicht) oder Operation lag bei einem Median mit knapp 15 Monate [1].
• Bei Patienten mit bis zu drei lokal behandelten Hirnmetastasen (Tochtergeschwülste im Gehirn) führte eine adjuvante Ganzhirnbestrahlung (als unterstützende Maßnahme) nicht zu einem klinischen Nutzen (definiert mit den primären oder sekundären Endpunkten dieser Studie) [2].
  Fazit: Nach einer chirurgischen oder radiochirurgischen Behandlung von Hirnmetastasen sollte auf eine adjuvante Ganzhirnbestrahlung verzichtet werden.
• Bei Vorliegen eines Aderhaut- und Irismelanoms (Augentumoren), welches nicht für eine Brachytherapie ( Kurzdistanz-Radiotherapie) geeignet ist, sollte eine Protonentherapie zum Einsatz kommen.
• Lentigo-maligna-Melanome: Imiquimod versus Strahlentherapie: In der Imiquimod-Gruppe kam es bei 10,5 % der Patienten innerhalb von 24 Monaten zu einem Rezidiv, in der Gruppe mit Strahlentherapie war dies bei 24,0 % der Fall (Odds-Ratio [OR] 2,68; 95-%-Konfidenzintervall [KI] 0,92-7,8; p=0,063) [3]. 

Literatur

1. Tio M et al.: Survival and prognostic factors for patients with melanoma brain metastases in the era of modern systemic therapy. Pigment Cell & Melanoma Research 2018; online 10 Jan. 2018 | doi: 10.1111/pcmr.12682
2. Hong AM, Fogarty GB, Dolven-Jacobsen K et al.: Adjuvant whole-brain radiation therapy compared with observation after local treatment of melanoma brain metastases: a multicenter, randomized phase III trial. J Clin Oncol 2019; 37: 3132-41
3. Hong AM A randomised, controlled, multicentre trial of imiquimod versus radiotherapy for lentigo maligna. ASCO 2024 Abstract 9502

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms. (AWMF-Registernummer: 032-024OL), Juli 2020 Kurzfassung Langfassung