Malignes Melanom – Strahlentherapie

Die Strahlentherapie (Radiotherapie; Radiatio) wird als Primärbehandlung des malignen Melanoms nur in bestimmten Fällen durchgeführt, insbesondere wenn eine chirurgische Entfernung (Resektion) des Tumors nicht möglich ist [S3-Leitlinie].

Indikationen zur Strahlentherapie des Primärtumors

Eine Strahlentherapie des Primärtumors kann indiziert sein bei [S3-Leitlinie]:

• Lentigo-maligna-Melanomen – Wenn eine Operation aufgrund von Tumorausdehnung, Lage oder Alter des Patienten nicht infrage kommt.
• Inoperablen R1- oder R2-resezierten Primärtumoren – Zur lokalen Tumorkontrolle, wenn nach der Operation mikroskopische (R1) oder makroskopische (R2) Tumorreste nachweisbar sind.
• Desmoplastischen malignen Melanomen (DMM) – Wenn eine Resektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand (< 1 cm bzw. R1/R2) nicht möglich war, sollte eine postoperative Radiotherapie erfolgen, um die lokale Tumorkontrolle zu verbessern. Diese Tumorform weist eine hohe Rezidivrate auf [S3-Leitlinie].

Strahlentherapie bei Metastasen

Regionale Lymphknotenmetastasen und In-Transit-Metastasen (lokoregionäre Hautmetastasen)

• Indikation für eine lokale Radiotherapie, wenn eine chirurgische Entfernung nicht möglich ist [S3-Leitlinie].

Fernmetastasen

• Knochenmetastasen – Eine Bestrahlung wird zur Linderung klinischer Beschwerden empfohlen [S3-Leitlinie].
• Hirnmetastasen – Bei multiplen symptomatischen Metastasen kann eine palliative Ganzhirnbestrahlung erwogen werden, wenn die Lebenserwartung über drei Monate liegt [S3-Leitlinie].
• Kombinationstherapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren – Bei multiplen Knochen- oder Hirnmetastasen kann eine Kombination aus Radiotherapie und CTLA-4-Blockade mit Ipilimumab erfolgen [S3-Leitlinie].

Adjuvante Strahlentherapie nach Lymphadenektomie

Eine postoperative adjuvante Radiotherapie (50-60 Gy in konventioneller Fraktionierung) kann zur Verbesserung der Tumorkontrolle in der Lymphknotenregion eingesetzt werden, insbesondere wenn mindestens eines der folgenden Kriterien vorliegt [S3-Leitlinie]:

• Drei oder mehr befallene Lymphknoten
• Kapseldurchbruch
• Metastasendurchmesser (Durchmesser der Tochtergeschwulst) > 3 cm
• Lymphogenes Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung)

Radiotherapie von Fernmetastasen

• Konventionelle Fraktionierungsschemata mit Dosen ≤ 3 Gy zeigen vergleichbare Effektivität zur lokalen Tumorkontrolle wie hypofraktionierte Schemata mit höheren Einzeldosen (> 3 Gy) [S3-Leitlinie].
• Die Kombination von Strahlentherapie mit Hyperthermie wird derzeit erforscht, um die Effektivität der Behandlung weiter zu verbessern [S3-Leitlinie].

Fazit

Die Strahlentherapie hat beim malignen Melanom vor allem eine ergänzende oder palliative Bedeutung. Sie wird insbesondere eingesetzt, wenn eine Operation nicht möglich ist oder zur Verbesserung der Tumorkontrolle nach einer unvollständigen Resektion oder Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung). Die Kombination mit systemischen Therapieansätzen wie Immuncheckpoint-Inhibitoren stellt eine vielversprechende Option dar. Die Wirksamkeit neuerer Verfahren wie der Kombination von Strahlentherapie mit Hyperthermie wird weiterhin untersucht [S3-Leitlinie].

Weitere Hinweise

• Die mediane Gesamtüberlebenszeit von Melanompatienten mit Hirnmetastasen (Tochtergeschwülste im Gehirn) und einer modernen medikamentösen Therapie (BRAF-, CTLA-4- und PD-1-Hemmer) und zusätzlicher stereotaktischer Radiatio (Strahlentherapie mittels eines computerassistierten Zielführungssystems, das eine genaue Lokalisationskontrolle und sehr exakte Bestrahlung ermöglicht) oder Operation lag bei einem Median mit knapp 15 Monaten [1].
• Bei Patienten mit bis zu drei lokal behandelten Hirnmetastasen (Tochtergeschwülste im Gehirn) führte eine adjuvante Ganzhirnbestrahlung (als unterstützende Maßnahme) nicht zu einem klinischen Nutzen (definiert mit den primären oder sekundären Endpunkten dieser Studie) [2].
  Fazit: Nach einer chirurgischen oder radiochirurgischen Behandlung von Hirnmetastasen sollte auf eine adjuvante Ganzhirnbestrahlung verzichtet werden.
• Bei Vorliegen eines Aderhaut- und Irismelanoms (Augentumoren), welches nicht für eine Brachytherapie ( Kurzdistanz-Radiotherapie) geeignet ist, sollte eine Protonentherapie zum Einsatz kommen.
• Lentigo-maligna-Melanome: Imiquimod versus Strahlentherapie: In der Imiquimod-Gruppe kam es bei 10,5 % der Patienten innerhalb von 24 Monaten zu einem Rezidiv, in der Gruppe mit Strahlentherapie war dies bei 24,0 % der Fall (Odds-Ratio [OR] 2,68; 95-%-Konfidenzintervall [KI] 0,92-7,8; p=0,063) [3]. 

Literatur

1. Tio M et al.: Survival and prognostic factors for patients with melanoma brain metastases in the era of modern systemic therapy. Pigment Cell & Melanoma Research 2018; online 10 Jan. 2018 | doi: 10.1111/pcmr.12682
2. Hong AM, Fogarty GB, Dolven-Jacobsen K et al.: Adjuvant whole-brain radiation therapy compared with observation after local treatment of melanoma brain metastases: a multicenter, randomized phase III trial. J Clin Oncol 2019; 37: 3132-41
3. Hong AM A randomised, controlled, multicentre trial of imiquimod versus radiotherapy for lentigo maligna. ASCO 2024 Abstract 9502

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms. (AWMF-Registernummer: 032-024OL), Juli 2020 Kurzfassung Langfassung