Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Eliminierung der Erreger
• Vermeidung von Komplikationen

Therapieempfehlungen

Bakterielle Sinusitis

Eine akute bakterielle Sinusitis sollte nur bei Fieber über 38,3 °C, starken Beschwerden (alternativ einen Sekretnachweis in der Bildgebung; Quelle DEGAM), Zunahme der Beschwerden im Laufe der Erkrankung, drohenden Komplikationen sowie bei immunsupprimierten Patienten mittels Antibiotika behandelt werden (Quelle: DGHNO KHC).

US-amerikanische Empfehlungen für eine Antibiotikatherapie sind:

1. Allgemeinzustand reduziert,
2. Symptome > 10 Tage,
3. Verlauf zweigipflig,
4. Fieber über 39 °C,
5. Eitrige Rhinitis (Nasenschleimhautentzündung) > 3 Tage,
6. Komplikationen wie Gesichtsschwellungen, Augenmotilitätsstörungen oder zentralen Symptomen (hier: intravenöse Therapie in der Klinik)

Bei einer akuten bakteriellen Sinusitis ist folgende Therapie indiziert:

• bei Vorliegen der oben genannten Indikationen ist Amoxicillin (Breitbandantibiotikum aus der Gruppe der Aminopenicilline; gehört zur Wirkstoffgruppe der β-Lactam-Antibiotika) das Mittel der ersten Wahl.
• Beachte: Die Therapie mit einem topischen Glucocorticoid (Mometason-Nasenspray) ist den bisherigen Therapien deutlich überlegen.
• ggf. auch Einsatz von Expektorantien (schleimlösende Arzneimittel) wie Acetylcystein (ACC), Bromhexin und Ambroxol
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".
  

Weitere Hinweise

• Kindern mit anhaltender akuter Sinusitis: Eine Metanalyse mit insgesamt 956 Kindern konnte zeigen, dass etwa sechs Kinder mit Antibiotika behandelt werden müssen, um bei einem Kind eine weitere Persistenz der Beschwerden zu verhindern [13].

Bei einer chronischen bakteriellen Sinusitis (je nach Quelle: Dauer 2-3 Monate) ist folgende Therapie indiziert:

• vasokontriktorische (abschwellende) Nasentropfen; diese lindern, ohne die Erkrankung zu verkürzen
• ggf adjuvante topische Glucocortikoidtherapie (Mometason zur örtlichen Anwendung) in Kombination mit einer Antibiose/Antibiotika (als Alternative zur chirurgischen Therapie)
• Antibiose (Antibiotika) nur indiziert bei starken Beschwerden, Fieber, drohenden Komplikationen oder immunsupprimierten Personen; Überprüfung der Antibiotikatherapie nach 3 bis 4 Tagen, um festzustellen, ob die Therapie anspricht
• Mittel der Wahl bei akuter Exazerbation (deutliche Verschlimmerung der Symptome/Krankheitsschübe) ist Aminopenicillin plus ein Beta-Lactamase-Inhibitor
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Weitere Hinweise

• Therapievergleich: Amoxicillin oder Amoxicillin plus Clavulansäure bei Kindern mit Sinusitis: keine Unterschiede zwischen den Behandelten beim Therapieversagen, allerdings traten unter der Therapie mit Amoxicillin plus Clavulansäure Nebenwirkungen häufiger auf [12].

Akute Rhinosinusitis (ARS)

Eine antibiotische Therapie kann empfohlen werden bei einer akuten Rhinosinusitis (ARS) oder einer akuten Exazerbation einer rezidivierenden ARS und starken bzw. sehr starken Schmerzen plus deutlich erhöhten Entzündungswerten und/oder Verstärkung der Beschwerden im Lauf der Erkrankung und/oder Fieber >38,5 °C (starker Konsens, 7/7) [Konsensentscheidung der S2k-Leitlinie].

Bei einer ARS und rezidivierenden ARS:

• Lokale Anwendungen mit physiologischer Kochsalz-Lösung
• Inhalation heißer Dämpfe (38-42 °C) empfohlen werden
• Zur symptomatischen Therapie
  • ggf. Analgetika (Schmerzmittel))
  • ggf. Dekongestiva (abschwellende Mittel)
• Antibiotikatherapie – im Regelfall nicht!

Indikationen für eine Antibiotikatherapie bei einer akuten Rhinosinusitis (ARS; gleichzeitige Entzündung der Nasenschleimhaut (Rhinitis) und der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen) sind [1]:

• Drohende Komplikationen (starke Kopfschmerzen, Schwellungen, Lethargie)
• Starken Beschwerden und/oder Verstärkung der Beschwerden im Lauf der Erkrankung und/oder Fieber > 38,5 °C.
• Starke bzw. sehr starke Schmerzen sowie erhöhte Entzündungswerte (CRP)
• Nachweis von Moraxella catarrhalis, Pneumokokken oder Haemophilus influenzae im Nasenabstrich
• Sekretnachweis (Sekretspiegel oder Totalverschattung) durch Computertomographie (CT)

Beachte: Drug Safety Communication: Wegen der Gefahr schwerer Komplikationen sollten Antibiotika aus der Gruppe der Fluorchinolone zur Behandlung von Sinusitis, Bronchitis und unkomplizierten Infektionen der Harnwege nicht mehr eingesetzt werden [4].

Gemäß dem Positionspapier EPOS2020 sollten Antibiotika bei einer akuten bakteriellen Rhinosinusitis (ABRS) nur dann gegeben werden, wenn Folgendes vorliegt [Leitlinien: EPOS2020].:

• Starke Schmerzen
• hohes Fieber
• biphasischer Verlauf
• erhöhte Entzündungswerte

EPOS2020 empfiehlt in solchen Fällen Aminopenicilline (z. B. Amoxicillin oder Amoxicillin + Clavulansäure, bei Penicillinallergie Doxycyclin).

Weitere Empfehlungen sind:

• Isotone(r) oder hypertone(r) Nasenspray/-dusche
• Dekongestiva (abschwellende Mittel) zur Symptomlinderung bei verstopfter Nase (Präparate mit Wirkstoffen wie z. B. Tramazolin, Oxymetazolin
• Analgetika (Schmerzmittel) – sowohl nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) als auch Paracetamol zeigen eine gute Wirksamkeit

Chronische Rhinosinusitis (CRS)

Bei einer chronischen Rhinosinusitis (CRS) ist folgende Therapie indiziert [S2k-Leitlinie]

Bei einer chronischen Rhinosinusitis (CRS) ist folgende Therapie indiziert (modifiziert nach [2]):

• Kochsalz (NaCl)- /Meerwasser-Nasenspray oder
  nasale Lavage mit 250 ml isotonischer oder leicht hypertonischer (oder gepufferter) NaCl-Lösung (Kochsalzlösung) – zur Mobilisierung von Sekret und Krusten (Evidenzklasse IA)
• Glucocorticoid-haltige Nasentropfen/Nasensprays (intranasale Steroide, INS) – zur Minderung der nasalen Obstruktion, Schwellung, adenoiden Vegetationen, Polyposis nasi, Schlafapnoe (Evidenzklasse IA); Dosierung: täglich
• Allergenexpositionsprophylaxe, ggf. Antihistaminika/INS/spezifische Immuntherapie (SIT) [3] oder auch Hyposensibilisierung – bei allergischer Komponente
• Mukolytika  (z. B. N-Acetylcystein; bei zystischer Fibrose: Dornase alfa); hypertonische NaCl-Lösung (3-6%ig))
• Alpha-Sympathomimetika (max. 5 Tage) – bei akuter Exazerbation der CRS mit nasaler Obstruktion
• Beachte: Orale Antibiotika oder Antimykotika haben keinen Stellenwert in der Therapie der allgemeinen pädiatrischen CRS (EPOS-12-Leitlinie).
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Weitere Hinweise

• Die Symptome eines laryngopharyngealen Refluxes und einer chronischen Rhinosinusitis lassen sich durch die tägliche Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer  (Protonenpumpeninhibitoren, PPI) über acht Wochen signifikant lindern: Die Refluxsymptome (RSI/Reflux-Symptom-Index und RFS/(Reflux Finding Score)) ließen sich signifikant stärker in der Verumgruppe als in der Placebogruppe (p < 0,001) lindern [7].

1. S2k-Leitlinie: Rhinosinusitis. (AWMF-Registernummer: 017-049), April 2017 Kurzfassung Langfassung
2. Mainz JG, Gerber A, Arnold C, Baumann J, Baumann I, Koitschev A: Rhinosinusitis in cystic fibrosis. HNO 2015;63(11):809-820
3. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Evaluation WG et al.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-476
4. FDA Drug Safety Communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together. [Posted 26/07/2016]
5. FDA Drug Safety Communication: FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects. [Posted 7-26-2016]
6. FDA Drug Safety Communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together. [Posted 26/07/2016]
7. Anzić SA et al.: Eight weeks of omeprazole 20 mg significantly reduces both laryngopharyngeal reflux and comorbid chronic rhinosinusitis signs and symptoms: randomized, double blind, placebo controlled trial. Clin Otolaryngol 2017; online 23. Oktober. doi: https://doi.org/10.1111/coa.13005
8. Seresirikachorn K et al.: Factors of Success of Low-Dose Macrolides in Chronic Sinusitis: Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope 2019; https://doi.org/10.1002/lary.27865
9. FDA approves first treatment for chronic rhinosinusitis with nasal polyps. FDA June 26, 2019
10. Bachert C et al.: Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials Lancet 019 Nov 2;394(10209):1638-1650. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31881-1.
11. Gevaert P et al.: Efficacy and safety of omalizumab in nasal polyposis: 2 randomized phase 3 trials J Allergy Clin Immunol 020 Sep;146(3):595-605 doi: 10.1016/j.jaci.2020.05.032.
12. Savage TJ et al.: Treatment Failure and Adverse Events After Amoxicillin-Clavulanate vs Amoxicillin for Pediatric Acute Sinusitis JAMA. 2023;330(11):1064-1073. doi:10.1001/jama.2023.15503
13. Conway SJ et al.: Antibiotics for Acute Sinusitis in Children: A Meta-Analysis. Pediatrics 2024;153(5):e2023064244; https://doi.org/10.1542/peds.2023-064244
14. De Corso E et al.: Comparative real-world outcomes of dupilumab versus endoscopic sinus surgery in the treatment of severe CRSwNP patients Clinical Otolaryngology 06 May 2024 https://doi.org/10.1111/coa.14172

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Rhinosinusitis. (AWMF-Registernummer: 017-049), April 2017 Kurzfassung Langfassung
2. Klimek L. et al.: Positionspapier: Empfehlungen zur Behandlung der chronischen Rhinosinusitis während der COVID-19-Pandemie im deutschen Gesundheitssystem. Empfehlungen des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (AeDA) und der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie (DGHNO-KHC); diese Empfehlungen basieren auf dem EAACI Positionspapier „Treatment of chronic RhinoSinusitis with nasal polyps (CRSwNP) in the COVID-19 pandemics – An EAACI Position Paper”, Allergy, 2020 und wurden auf die Situation im deutschen Gesundheitswesen angepasst. National Library of Medicine Mai 2020. PMC7362395