Kehlkopfkrebs (Larynxkarzinom) – Operative Therapie

Biopsie

Eine Biopsie (Gewebeentnahme) sollte bevorzugt als Exzisionsbiopsie durchgeführt werden. Das bedeutet, dass kleine, umschriebene, malignomverdächtige Schleimhautveränderungen vollständig entfernt werden. Bei größeren Tumoren oder unklaren Befunden wird eine Inzisionsbiopsie empfohlen, um eine histopathologische Sicherung zu ermöglichen.

Ergänzend sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden:

• Histopathologische Klassifikation (z. B. Grading, Infiltrationstiefe)
• p16-Status zur Abklärung einer HPV-assoziierten Ätiologie
• Immunhistochemische Färbungen (z. B. p53, Ki-67) zur weiteren Differenzierung

Primärtumorbehandlung

Die chirurgische Behandlung des Larynxkarzinoms richtet sich nach der Tumorgröße, Lokalisation und Resektabilität. Eine R0-Resektion (vollständige Tumorentfernung im Gesunden) mit entsprechenden Sicherheitsabständen ist erforderlich:

• Mindestens 1 mm bei transoraler Laserchirurgie (TOL) zur Behandlung von T1- und T2-Glottiskarzinomen mit strikter Begrenzung auf die Stimmlippe
• Mindestens 5 mm bei Laryngektomie (Kehlkopfentfernung) bei T3- und T4a-Karzinomen

Die intraoperative Schnellschnittdiagnostik sollte zur Überprüfung der Resektionsränder eingesetzt werden, um eine R0-Resektion sicherzustellen. Postoperativ kann eine histopathologische Definitivdiagnostik (z. B. perineurale oder lymphovaskuläre Invasion) die Indikation für eine adjuvante Therapie beeinflussen.

Soll eine organerhaltende Therapie (z. B. Radiochemotherapie) in Erwägung gezogen werden, ist eine interdisziplinäre Fallbesprechung unter Einbeziehung von HNO-Chirurgie, Strahlentherapie und Onkologie erforderlich.

Diese Version enthält präzisere Fachinformationen und berücksichtigt wichtige diagnostische und therapeutische Aspekte, die in der Erstfassung fehlten.

Übersicht Standards der Therapie des Larynxkarzinom [s. u. S3-Leitlinie]

Legende: *TLM: transorale Lasermikrochirurgie; **TORS: "transoral robotic surgery"

Supraglottische Karzinome (maligner (bösartiger) Tumor oberhalb der Glottis (Stimmlippenapparat)) [ca. 30 % aller Larynxkarzinome]

• T1- und T2-Karzinome: transorale laserchirurgische Resektion
• T3 und insb. T3-Karzinome: vertikale frontolaterale Teilresektion (operative Teilentfernung) des Kehlkopfes nach Leroux-Robert oder externe klassische Teilresektion nach Alonso
• T3 bis T4a-Karzinome, bei denen eine Teilresektion nicht mehr möglich ist: Laryngektomie (Sicherheitsabstand 5 mm)
  Auf eine Strahlentherapie kann verzichtet werden, wenn
  
  • Resektion im Bereich der Mukosa und den nicht von Knorpel umgebenen Tumoranteilen mit > 5 mm Gewebe in sano ("im Gesunden") und 
  • ein- oder beidseitige Neck-Dissection mit jeweils Nachweis von > 10 nicht befallenen Lymphknoten 
• Hemilaryngektomie (operative Entfernung einer Kehlkopfhälfte) bei streng einseitigem Befund
• Horizontale supraglottische Teilresektion bei Befall der Epiglottis (Kehldeckel)
• Laryngektomie mit Neck dissection en bloc bei ausgedehntem Befund mit Metastasen (Tochtergeschwülsten); zusätzlich perkutane Nachbestrahlung (Strahlentherapie von außerhalb des Körpers)

Hinweis: Mit der transoralen Laserchirurgie (TLM) lässt sich das supraglottische Larynxkarzinom besonders schonend operieren. Ca. zwei Drittel der so Operierten braucht kein Tracheostoma.

Glottische Karzinome (Stimmlippenkarzinom)

• T1- und T2-Karzinome mit strenger Begrenzung auf die Stimmlippe: transorale laserchirurgische Resektion (operative Entfernung durch den Mund) oder primäre Strahlentherapie (alleinige Strahlentherapie); bei transoraler laserchirurgischer Resektion muss ein Mindestsicherheitsabstand von 1 mm eingehalten werden
• Stadium pT3 pNx: vertikale frontolaterale Teilresektion des Kehlkopfes nach Leroux-Robert (in seltenen Fällen transoral) ggf. auch Laryngektomie alternativ organerhaltendes Konzept (Radiochemotherapie, RCTX) bei Patienten, die eine operative Therapie ablehnen
  Auf eine Strahlentherapie kann verzichtet werden, wenn
  • Resektion im Bereich der Mukosa (Schleimhaut) und den nicht von Knorpel umgebenen Tumoranteilen mit > 5 mm Gewebe in sano und 
  • ein- oder beidseitige Neck-Dissection (dt. „Halspräparation“) mit jeweils Nachweis von > 10 nicht befallenen Lymphknoten 

Subglottische Karzinome (maligner (bösartiger) Tumor unterhalb der Glottis (Stimmlippenapparat))

• T1- und T2-Karzinome: Hypopharynxteilresektion (Hypopharynx: unterste Teil des Pharynx (Rachen) von der Oberkante der Epiglottis (Kehldeckel) bis zum oberen Ösophagusmund (Speiseröhrenmund) bzw. einer gedachten Linie auf Höhe des Ringknorpels des Larynx (Kehlkopfes))
• Laryngektomie mit Hypopharynxteilresektion mit Strahlentherapie (Radiotherapie, Radiatio) bei fortgeschrittenen Tumoren
• Bei inoperablen Tumoren: Tumorverkleinerung durch Laser und Strahlentherapie (Radiotherapie, Radiatio) oder Radio-Chemo-Therapie möglich

Hypopharynxkarzinome (Schlundrachenkrebs) mit Beteiligung des Larynx

• Hypopharynxkarzinom resektabel und Larynx streng einseitig infiltriert: Teillaryngo-Pharyngektomie (Teilentfernung des Kehlkopfes und Entfernung des Rachens)
• Hypopharynxkarzinom, das den Larynx über die Mittellinie hinaus infiltriert hat: Pharyngo-Laryngektomie

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Larynxkarzinom. (AWMF-Registernummer: 017 - 076OL),  Januar 2019. Kurzversion Langversion