Gliome – Strahlentherapie

Nicht immer lässt sich ein Hirntumor verlässlich entfernen, ohne dass mikroskopisches Resttumorgewebe hinterlassen wird. Des Weiteren gibt es Tumorlokalisation, die eine chirurgische Therapie unmöglich macht.

Ziel der Strahlentherapie ist in solchen Fällen:

• Resttumorgewebe an weiterem Wachstum zu hindern
• Behandlung eines Tumors der aufgrund seiner Lokalisation nicht chirurgisch behandelt werden kann

Es werden auf Grundlage der Bestrahlungsfelder (Zielvolumina) drei Konzepte unterschieden:

1. Strahlentherapie der erweiterten Tumorregion (wg. mögliches Resttumorgewebe)
2. Strahlentherapie des ganzen Kopfes auch unter Einschluss der Hirnhäute (Meningen)
   
3. Strahlentherapie des gesamten Liquorraumes (Synonym: Neuroachse/kraniospinale Achse)

Ad 1. Lokalbehandlung (zur Behandlung der erweiterten Tumorregion):

• Ependymom ohne Liquoranschluss
• Niedrig- und hochmaligne Gliome
• Optikusgliom Kraniopharyngeome
• Supratentorielle Tumoren  

Ad 2. Strahlentherapie des ganzen Kopfes (Ganzhirnbestrahlung)

• Hirnmetastasen,
• Präventivbehandlung "Maligne Systemerkrankungen" (lymphoblastische Leukämien) 

Ad 3. Strahlentherapie des gesamten Liquorraumes (kraniospinale Strahlentherapie, CSI)

• Infratentorielle Tumoren:
  
  • Ependymom
  • Medulloblastom 
    
• Supratentorielle Tumoren mit Anschluss an das Liquorsystem:
  
  • Ependymom
  • Pinealistumoren (Keimzelltumoren, Pinealoblastom)
    
  • PNET (Primitiver neuroektodermaler Tumor)

Bestrahlungsverfahren:

• Stereotaktische Konformationsbestrahlungen (ermöglicht die individuelle Anpassung an irregulär geformte Tumoren durch die dreidimensionale Konformationsbestrahlung)
  
• Stereotaktische Einzeitbestrahlung/Linearbeschleuniger-gestützte Systeme oder
  
• Gamma-Knife (stereotaktischen Einzeitbehandlung; Vorteil: Applikation einer ausreichenden Dosis innerhalb des Tumors unter Ausschluss einer Mitbestrahlung des gesunden/normalen, umgebenden Hirngewebes
  
• Indikationen:
  
  • Gefäßmissbildungen
  • gutartige Tumoren, die vom Hörnerven ausgehen (Akustikusneurinome)
  • Hirnmetastasen (nicht mehr als drei Herde); Patienten mit nicht mehr als drei Hirnmetastasen eines Mammakarzinoms (Brustkrebs) oder nicht-kleinzelligen Lungen- bzw. Bronchialkarzinom (NSCLC), überlebten mit stereotaktischer Radiochirurgie länger als bei Ganzhirnbestrahlung [2]

Weitere Hinweise

• Die Protonentherapie erzielt bei Kindern mit Medulloblastom wahrscheinlich gleich häufig eine Heilung wie die Radiotherapie mit Photonen.
  In der vorliegenden Studie war der der Tumor teilweise oder vollständig durch eine Operation entfernt werden. Anschließend erhielten alle Patienten eine Chemotherapie sowie eine kraniospinale Protonenbestrahlung (Dosis 23,4 biologisches Gray-Äquivalent, GyRBE, plus eine mediane Boost-Bestrahlung von 54,0 GyRBE). Die progressionsfreie Überlebensrate nach 5 Jahren betrug 85 % (95-%-Konfidenz­intervall: 69-93 %) für Patienten mit Standardrisiko und 70 % (45-85 %) bei Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko. Dieses entspricht den Ergebnissen, die mit der derzeitigen Standardbehandlung unter Einbeziehung der "Photonen"-The­rapie erreicht wird. Ein Vorteil der Protonentherapie könnte die fehlenden Spätfolgen an Herz, Lungen und Gastrointestinaltrakt (Magen-Darm-Trakt) sein. Weitere Studien sind abzuwarten [1].
  • Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) nach Primärtherapie des Medulloblastoms: Ein erheblicher Anteil der Patienten mit rezidiviertem iMB (young childhood medulloblastoma) wird nach anfänglichen CSI-schonenden Ansätzen (kraniospinale Strahlentherapie) gerettet. Patienten mit SHH-Untergruppe (sonic hedgehog), lokalisiertem Rückfall, höherem Alter bei Erstdiagnose und Patienten, die Salvage-CSI erhalten, zeigen ein verbessertes PRS (postrelapse survival/Überleben nach einem Rückfall). Zukünftige prospektive Studien sollten die optimalen CSI-Dosen und die Rolle der Salvage-Chemotherapie in dieser Population untersuchen [6].
• Glioblastom
  • Radiochemotherapie (RCTX) nach einer Operation bei hochbetagten Glioblastompatienten: das progressionsfreie Überleben stieg von 3,9 auf 5,3 Monate und das Gesamtüberleben von 7,6 auf 9,3 Monate [3].
  • Eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie beim Glioblastom führt zu einer durchschnittlichen Überlebenszeit von 15 Monate. Eine Schwerionentherapie soll die von Natur aus widerstandsfähigen Tumorstammzellen und die sogenannten hypoxischen Zellen, die aus dem inneren Bereich des Tumors stammen, in dem meist Sauerstoffmangel herrscht, besser zerstören [5]. Humane Studien liegen dazu noch nicht vor!
  • Glioblastome (WHO-Grad 4): Der Standard-Strahlenchemotherapie sollten (bei normofraktionierter Radiotherapie) sechs Erhaltungstherapie-Zyklen mit Temozolomid folgen (außer bei älteren Patienten).
    Zur Primärbehandlung älterer Glioblastom-Patienten war die sogenannte hypofraktionierte Radiochemotherapie mit Temozolomid (mit bis zu zwölf Erhaltungszyklen) der alleinigen Strahlentherapie überlegen (NCIC-CE.6/EORTC-26062-Studie).
• Bei Patienten mit Hirnmetastasen kommt es nach stereotaktischer Bestrahlung der Resektionshöhle seltener zu kognitiven Einschränkungen als nach Resektion und Bestrahlung des gesamten Gehirns; die Überlebensrate war in beiden Gruppen fast gleich (11,6 Monate versus 12,2 Monate) [4].

Literatur

1. Yock TI et al.: Long-term toxic effects of proton radiotherapy for paediatric medulloblastoma: a phase 2 single-arm study. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00167-9
2. Halasz, Lia M et al.: Comparative effectiveness of stereotactic radiosurgery versus whole-brain radiation therapy for patients with brain metastases from breast or non-small cell lung cancer. Cancer 2016; 122: 2091-100.
3. Perry JR et al.: Short-Course Radiation plus Temozolomide in Elderly Patients with Glioblastoma. N Engl J Med 2017; 376:1027-1037 March 16, 2017 doi: 10.1056/NEJMoa1611977
4. Brown PD et al.: Postoperative stereotactic radiosurgery compared with whole brain radiotherapy for resected metastatic brain disease (NCCTG N107C/CEC·3): a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncology 2017; 18(8):1049–1060. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30441-2
5. Chiblak S et al.: Carbon irradiation overcomes glioma radioresistance by eradicating stem cells and forming an antiangiogenic and immunopermissive niche. ICI insigt January 24, 2019 10.1172/jci.insight.123837
6. Erker C et al.: Outcomes of Infants and Young Children With Relapsed Medulloblastoma After Initial Craniospinal Irradiation–Sparing Approaches: An International Cohort Study Journal of Clinical Oncology 2023;41(10):1921-1932 doi: 10.1200/JCO.21.02968