Schlaganfall (Apoplex) – Operative Therapie

Der akute ischämische Schlaganfall stellt einen medizinischen Notfall dar, bei dem eine schnellstmögliche Wiederherstellung der zerebralen Perfusion (Hirndurchblutung) angestrebt wird. Die primäre interventionelle Maßnahme ist die systemische Thrombolyse (Blutgerinnselauflösung) mit Alteplase (rt-PA), sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Diese sollte innerhalb des therapeutischen Zeitfensters erfolgen, idealerweise innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn.

In geeigneten Fällen wird die Thrombolyse mit einer mechanischen Thrombektomie (Blutgerinnselentfernung) kombiniert. Die Thrombektomie wird insbesondere bei Patienten mit proximalen Gefäßverschlüssen der großen intrakraniellen Arterien (z. B. A. cerebri media) empfohlen. Der Entscheid über eine mechanische Thrombektomie erfolgt interdisziplinär anhand bildgebender Verfahren wie der Computertomographie (CT) mit Perfusionsdarstellung oder der Magnetresonanztomographie (MRT) mit Diffusions- und Perfusionswichtung. Falls erforderlich, erfolgt ein sekundärer Transport in eine spezialisierte Klinik mit neuroradiologischer Interventionseinheit („Drip-and-Ship“- oder „Bridging-Konzept“).

Die Prognose des Patienten hängt maßgeblich von einer raschen Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes ab – unter dem Leitsatz "time is brain" wird betont, dass jede Verzögerung zu irreversiblen neuronalen Schäden führen kann. Die Einhaltung definierter prozessualer Qualitätskriterien ist daher essenziell [20]:

• Zeit zwischen Eintreffen in der Klinik und Beginn der Lysetherapie (Gerinnselauflösung): < 60 Minuten
• Zeit zwischen Klinikaufnahme und Leistenpunktion (Einstich in die Leistengefäße) für Thrombektomie: < 90 Minuten
• Zeit von der Leistenpunktion bis zur Gefäßeröffnung (Rekanalisation): < 30 Minuten
• Reperfusionsrate (Durchblutungswiederherstellung) mit TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) 2b/3: > 75 %

Diese strukturierten Therapieabläufe ermöglichen eine optimierte interventionelle Schlaganfallversorgung und reduzieren das Risiko langfristiger neurologischer Defizite [13].

Leitlinienempfehlungen [S2e-Leitlinie]:

• "Eine mechanische Thrombektomie (MT; mechanische Entfernung eines Blutgerinnsel) ist zur Behandlung von akuten Schlaganfallpatienten mit klinisch relevantem neurologischen Defizit und großem arteriellem Gefäßverschluss im vorderen Kreislauf bis zu 6 Stunden (Zeitpunkt der Leistenpunktion) nach Auftreten der Symptome empfohlen. Bei fehlenden Kontraindikationen sollen die Patienten im 4,5-Stunden-Zeitfenster auch systemisch mit rtPA behandelt werden (neue Empfehlung).
• Diese Empfehlung wird u. a. durch eine US-amerikanische Metaanalyse bestätigt [16].
• Die mechanische Thrombektomie kann bei selektierten Patienten auch später als 6 Stunden nach Symptombeginn noch wirksam sein. Erweiterte Bildgebungsparameter (z. B. Mismatch Bildgebung, Kollateraldarstellung) sollten herangezogen werden, um Patienten mit Risikogewebe zu identifizieren (neue Empfehlung).
• Die mechanische Thrombektomie sollte nicht die Einleitung der intravenösen Thrombolyse verzögern und die intravenöse Thrombolyse darf die mechanische Thrombektomie nicht verzögern, insbesondere wird nicht empfohlen, einen möglichen rtPA-Effekt vor der Thrombektomie abzuwarten (neue Empfehlung).
• Potentielle Thrombektomie-Kandidaten sollten unverzüglich eine nicht-invasive Gefäßdiagnostik (CTA, MRA) erhalten, um die Indikation rasch stellen zu können (neue Empfehlung).
• Die mechanische Thrombektomie sollte möglichst rasch nach der Indikationsstellung erfolgen, die Zeit zwischen Eintreffen in der Klinik und Leistenpunktion (door-to-groin time) sollte maximal 90 Minuten und die Zeit zwischen Leistenpunktion und Thrombektomiebeginn maximal 30 Minuten betragen (neue Empfehlung).
• Die mechanische Thrombektomie sollte eine Reperfusion (Wiederherstellung der Durchblutung) TICI 2b/3 erreichen, für die Gesamtzahl der Patienten ist eine Quote von mind. 75 % TICI 2b/3 zu fordern (neue Empfehlung).
• Bei Diagnose von akuten proximalen intrakraniellen (innerhalb des Schädels) Gefäßverschlüssen in einem Krankenhaus ohne Möglichkeit zur mechanischen Thrombektomie soll ein „Bridging-Konzept" (Überbrückungskonzept) verwendet werden. Nach Beginn der intravenösen Thrombolyse mit rtPA soll unverzüglich die Verlegung in ein Zentrum mit endovaskulärer Therapiemöglichkeit erfolgen (veränderte Empfehlung). Eine ergänzende Bildgebung nach klinischer Verschlechterung bzw. lang dauernden Verlegungen liegt im Ermessen des Neuroradiologen (neue Empfehlung).
• Für die mechanische Thrombektomie sollten Stent-Retriever (gitterartige Thrombusextraktionssysteme) verwendet werden (neue Empfehlung). Andere Thrombektomiesysteme können nach dem Ermessen des Neuroradiologen verwendet werden, wenn eine schnelle, vollständige und sichere Rekanalisation des Gefäßes erreicht werden kann (neue Empfehlung).
• Wenn eine intravenöse Thrombolyse kontraindiziert ist, ist die mechanische Thrombektomie als Erstlinientherapie bei Patienten mit Verschluss einer proximalen Hirnbasisarterie empfohlen (neue Empfehlung).
• Patienten mit akutem Basilarisverschluss (Verschluss der Arteria basilaris, einer zentralen Hirnarterie) sollten mit einer mechanischen Thrombektomie behandelt werden, und wenn keine Kontraindikationen vorliegen, gemeinsam mit einer intravenösen Thrombolyse (veränderte Empfehlung).
  • Die Empfehlung wird von zwei relativ großen, randomisierten prospektiven Studien unterstützt. Es zeigte sich bei akutem Basilarisverschluss ein signifikant therapeutischer Nutzen der zusätzlichen mechanischen Thrombektomie zur Standardtherapie [30, 31].
• Eine eindeutige Obergrenze des Zeitfensters kann nicht angegeben werden, vermutlich ist es länger als bei Verschlüssen der vorderen Zirkulation. Alternativ ist der Einschluss in randomisierte Studien möglich.
  Beachte: Die American Heart Association hat ihre Empfehlungen zur Schlaganfallversorgung im Januar 2018 nach Bekanntwerden der Ergebnisse der beiden Thrombektomie-Studien (DAWN-Studie und DEFUSE-3-Studie [23, 24]) umgehend aktualisiert. Die Thrombektomie wird jetzt in dem Zeitfenster von 6-16 Stunden nach Symptombeginn empfohlen.
• Die Wahl der Sedierung hängt von der individuellen Situation ab; unabhängig von der gewählten Methode sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um Zeitverzögerungen bei der Thrombektomie zu vermeiden (neue Empfehlung).
• Patienten mit radiologischen Zeichen eines großen Infarktes (z. B. ASPECTS < 5) sind nicht grundsätzlich von einer mechanischen Thrombektomie auszuschließen, wenn sonstige Gründe für die Durchführung sprechen (wie z. B. Nachweis zusätzlicher noch relevanter rettbarer Hirngewebe in der Perfusionsbildgebung) (neue Empfehlung).
• Hohes Alter alleine ist kein Grund, auf eine mechanische Thrombektomie zu verzichten (neue Empfehlung).
• Die mechanische Thrombektomie ist ein kompliziertes interventionelles Verfahren, das Zentren mit entsprechender Erfahrung vorbehalten ist. Durchgeführt werden sollte sie nur von darin ausgebildeten Interventionalisten (z. B. DGNR Zertifizierung Modul E) (neue Empfehlung).
• Zentren, die eine Thrombektomie durchführen, sollten zur Qualitätssicherung prospektiv Leistungszahlen (z.B. Door-to-imaging-Zeit, Door-to–groin-Zeit, Rekanalisationsrate etc.) erfassen (neue Empfehlung).

Beachte Kopflagerung: bessere Ergebnisse bei flacher Kopflage vor Thrombektionie. Mit 2,2 % versus 55,3 % war die Rate für eine neurologische Verschlechterung beim NIHSS-Score in der Gruppe mit flacher Kopflagerung signifikant niedriger als in der Gruppe mit erhöhter Kopfposition (p < 0,001) [33].

Operative Maßnahmen nach Apoplex

Die operative Therapie des Apoplex hat durch die Fortschritte der endovaskulären Verfahren erhebliche Verbesserungen erfahren. Insbesondere die mechanische Thrombektomie (mTE) stellt mittlerweile eine Standardtherapie für Patienten mit großen Gefäßverschlüssen dar. Die Therapieentscheidung sollte sich weniger an einem starren Zeitfenster (time window) orientieren, sondern vielmehr am Gewebefenster (tissue window), d. h. der Größe der Penumbra und dem Vorhandensein einer Restdurchblutung.

Indikationen

Eine endovaskuläre Thrombektomie sollte bei Patienten mit einem Verschluss der A. cerebri anterior, A. vertebralis, A. basilaris oder A. cerebri posterior erfolgen, wenn eine ausreichende Penumbra vorhanden ist. Die Auswahl geeigneter Patienten basiert auf der Perfusions- und Diffusionsbildgebung:

• Infarktkern (irreversibel geschädigtes Gewebe) – Darstellung durch diffusionsgewichtete MRT (DWI).
• Penumbra (rettbares Gewebe) – Bestimmung durch perfusionsgewichtete MRT (PWI).
• Mismatch zwischen DWI und PWI – Indikator für die Therapieaussicht.

Operationsverfahren

Endovaskuläre Thrombektomie

Die mechanische Thrombektomie stellt die effektivste Methode zur Wiedereröffnung verschlossener Hirngefäße dar. Die MR CLEAN-Studie konnte nachweisen, dass die Kombination aus Thrombektomie und Standard-Thrombolyse (Alteplase) klinisch bessere Ergebnisse liefert als eine alleinige systemische Lyse [4].

• Eine Stent-Retriever-Thrombektomie reduziert die Behinderung nach Apoplex und erhöht die Rate der funktionellen Unabhängigkeit, selbst bei Patienten, die bis zu 8 Stunden nach Symptombeginn behandelt wurden [9].
• Auch ältere Patienten profitieren von der mechanischen Thrombektomie, wobei die Behandlungszeit entscheidender ist als das Alter [10, 11].
• Eine intraarterielle Therapie (direkte Katheterisierung des Verschlusses und Freisetzung eines Thrombolytikums) kann innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn die funktionelle Prognose verbessern [5].
• Eine Multicenter-Studie zeigt, dass eine mechanische Thrombektomie bis zu 24 Stunden nach Symptombeginn möglich ist, sofern eine ausgeprägte Penumbra nachweisbar ist. Dies führte zu einer höheren Rekanalisierungsrate (77 % vs. 39 %) sowie einer besseren funktionellen Erholung [19].

Aspirationsthrombektomie vs. Stentretriever

In einer randomisierten Studie mit 380 Patienten wurde der Einsatz von Aspirationsthrombektomie mit dem Stentretriever verglichen [18]:

• Die Aspirationsthrombektomie erzielte geringfügig höhere Rekanalisationsraten, jedoch ohne signifikanten Unterschied.
• Der NIHS-Score nach 24 Stunden sowie die funktionelle Erholung nach drei Monaten waren zwischen beiden Verfahren vergleichbar.

Thrombektomie mit oder ohne Thrombolyse?

Laut einer retrospektiven Analyse war die Mortalität bei kombinierter Thrombektomie und Lyse (25 %) signifikant geringer als bei alleiniger Thrombektomie (36 %), wobei sich dieser Unterschied nach Adjustierung für Kollateralstatus und Reperfusionsgrad relativierte [26].

• Nach drei Monaten erreichten 34 % der Patienten mit alleiniger Thrombektomie und 40 % mit Kombitherapie eine funktionelle Unabhängigkeit (mRS-Wert ≤ 2), der Unterschied war jedoch nicht signifikant.
• Groß angelegte kontrollierte Studien sind erforderlich, um den optimalen Therapieansatz zu bestimmen.

SWIFT DIRECT-Studie liefert Evidenz für die Kombinationsbehandlung (Thrombolyse + Thrombektomie) bei ischämischem Schlaganfall hinsichtlich der Reperfusionsrate und dem klinischen Outcome. Dabei ging der Vorteil nicht zulasten der Sicherheit [28].

Anästhesieverfahren

Daten aus der MR CLEAN-Studie zeigen, dass Patienten, die ohne Allgemeinanästhesie thrombektomiert wurden, bessere klinische Ergebnisse erzielten als Patienten mit Vollnarkose [17]. Dies könnte mit einer schnelleren Intervention und der Vermeidung anästhesiebedingter Risiken zusammenhängen.

Postoperative Nachsorge

Nach einer Thrombektomie sind engmaschige neurologische und kardiovaskuläre Kontrollen essenziell:

• Überwachung der Rekanalisierung und Infarktprogression mittels CT oder MRT.
• Sekundärprävention mit Duale Thrombozytenhemmung (ASS + Clopidogrel) für mindestens 21 Tage.
• Kontrolle von Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes mellitus und Dyslipidämie.
• Frühzeitige Rehabilitation zur Verbesserung der funktionellen Erholung.

Mögliche Komplikationen

• Reperfusion-Blutungen – erhöhtes Risiko bei großen Infarktkernen.
• Gefäßverletzungen oder Embolien – insbesondere bei schwieriger Gefäßanatomie.
• Symptomatische intrakranielle Blutungen – Risiko abhängig von Lysetherapie und Infarktgröße.

Mögliche Komplikationen nach mechanischer Thrombektomie (mTE):

• Vasospasmen (20-25 %); sind klinisch nicht von Bedeutung und müssen selten spezifisch behandelt
• Embolien (5-9 %)
• Symptomatische Blutungen (2-6 %); sind nicht häufiger als nach medikamentöser Therapie (bis 8 %)
• Gefäßverletzungen (1-5 %)
• Umschriebene subarachnoidale Kontrastmittelanreicherungen bzw. Blutungen treten in bis zu 24 % aller Fälle auf; diese sind in der Regel benigne (gutartig)

Weitere Hinweise

• Intrakranielle Stents erhöhen deutlich das Risiko für einen neuerlichen Apoplex und frühzeitigen Tod [14, 15].

Vergleich der Operationsmethoden

Fazit

Die mechanische Thrombektomie ist mittlerweile die Standardtherapie für ischämische Schlaganfälle mit Großgefäßverschluss und stellt die alleinige systemische Thrombolyse in vielen Fällen in den Schatten. Durch neue Erkenntnisse zum Gewebefenster profitieren zunehmend auch Patienten außerhalb des bisherigen Zeitfensters. Entscheidend bleibt eine sorgfältige Patientenauswahl mittels moderner Bildgebung.

Beachte: 

• Systemische Blutdruckabfälle müssen vermieden werden, solange der Gefäßverschluss besteht, damit eine vorhandene Kollateralversorgung aufrechterhalten bleibt. 
• Nach der Gefäßwiedereröffnung sind hypertensive Episoden zu vermeiden, da diese zu Einblutungen führen können.

Präventive operative Maßnahmen

• Zur Prophylaxe kann eine Stenose der A. carotis durch eine Karotisendarteriektomie (CEA), bei der arteriosklerotische Plaques entfernt werden, durchgeführt werden.
  

Zustand nach Apoplex bei persistierendem Foramen ovale (PFO)

Das Foramen ovale ist eine natürliche Öffnung im Vorhofseptum des Herzens, die im fetalen Kreislauf den Blutübertritt zwischen dem rechten und linken Vorhof erlaubt. Normalerweise verschließt sich diese Verbindung nach der Geburt. Bleibt der Verschluss aus, spricht man von einem persistierenden Foramen ovale (PFO). Etwa 25 % der Allgemeinbevölkerung haben ein PFO, das in den meisten Fällen asymptomatisch bleibt. Bei bestimmten Patienten kann es jedoch als potenzielle Quelle für paradoxe Embolien fungieren, insbesondere nach einem kryptogenen Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA).

Indikationen

Ein interventioneller PFO-Verschluss ist insbesondere in folgenden Fällen angezeigt:

• Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit einem kryptogenen Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA; Funktion des Gehirns zeitweilig (in der Regel weniger als eine Stunde) gestört) nach neurologischer und kardiologischer Abklärung [7].
• Moderater bis ausgeprägter Rechts-Links-Shunt mit erhöhtem Schlaganfallrisiko [21].
  Hinweis: Ein Rechts-Links-Shunt ist eine Störung des Blutkreislaufs, bei der sauerstoffarmes Blut aus dem venösen Schenkel in den arteriellen Schenkel des Blutkreislaufs gelangt, ohne mit Sauerstoff angereichert zu werden.
• Rezidivierende embolische Ereignisse (wiederkehrende Embolien und deren Folgen) trotz optimaler medikamentöser Sekundärprophylaxe [22].

Kontraindikationen

Ein PFO-Verschluss sollte nicht erfolgen bei:

• Fehlende eindeutige Korrelation zwischen PFO und Schlaganfallereignis.
• Hohes Risiko für Komplikationen bei der Katheterintervention.
• Patienten mit erhöhter Blutungsneigung, die eine Langzeitantikoagulation (Langzeit-Blutverdünnung) benötigen.

Operationsverfahren

Der interventionelle PFO-Verschluss erfolgt perkutan mittels eines Katheterverfahrens:

• Zugang über die V. femoralis mit Führung eines Katheters zum rechten Vorhof.
• Platzierung eines Okkluder-Systems (z. B. Schirmchen-System), das die Vorhofverbindung dauerhaft verschließt [6].
• Endkontrolle mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE) zur Sicherstellung des korrekten Sitzes.

Aktuelle Studienlage

• PC-Studie: Der PFO-Verschluss mittels Katheterintervention mit Schirm war einer medikamentösen Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien nicht überlegen. Das Kollektiv bestand aus 414 Patienten unter 60 Jahren mit PFO nach kryptogenem ischämischen Schlaganfall, TIA oder peripherer Embolie [6].
• RESPECT-Studie: In dieser Studie wurden 980 Patienten unter 60 Jahren mit kryptogenem Schlaganfall und PFO aufgenommen. Die Hälfte erhielt eine medikamentöse Prophylaxe (75 % Thrombozytenaggregationshemmer, 25 % Antikoagulantien), während die übrigen einen PFO-Verschluss erhielten. Der primäre Endpunkt war das Auftreten eines Apoplexrezidivs. In der medikamentösen Gruppe erlitten 16 Patienten einen erneuten Schlaganfall, während es in der PFO-Verschluss-Gruppe nur neun waren. Betrachtet man die Gruppe der tatsächlich Behandelten (As-treated-Analyse), dann war der Unterschied von 16 versus fünf Schlaganfälle statistisch signifikant [7].
• Metaanalysen (REDUCE, CLOSE, RESPECT extended follow-up): Diese legen nahe, dass der PFO-Verschluss bei kryptogenem Schlaganfall das Risiko für ischämische Schlaganfallrezidive im Vergleich zur medikamentösen Prophylaxe um etwa 60 % reduziert [21-23].

Postoperative Nachsorge

Nach dem Eingriff sind folgende Maßnahmen erforderlich:

• Antithrombotische Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel für 3-6 Monate [7].
• Regelmäßige Echokardiographiekontrollen (Kontrollen mittels Herzultraschall), um den korrekten Verschluss zu bestätigen.
• Vermeidung schwerer körperlicher Belastung in den ersten Wochen postoperativ.

Mögliche Komplikationen

Trotz der hohen Sicherheit des Verfahrens sind einige Risiken zu berücksichtigen:

• Vorhofarrhythmien (Rhythmusstörungen die vom Vorhof ausgehen), insbesondere Vorhofflimmern nach Intervention [6].
• Thrombosebildung am Okkluder mit potenzieller Emboliegefahr [23].
• Perforation des Vorhofseptums, selten mit perikardialem Erguss.

Vergleich der Operationsmethoden

Fazit

Nach aktueller Datenlage ist der perkutaner PFO-Verschluss nach kryptogenem Schlaganfall oder TIA zu empfehlen. Studien zeigen, dass die interventionelle Therapie der alleinigen medikamentösen Behandlung hinsichtlich der Reduktion des Schlaganfallrisikos überlegen ist. Die aktuelle S2e-Leitlinie empfiehlt den PFO-Verschluss bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit kryptogenem Schlaganfall und moderatem oder ausgeprägtem Rechts-Links-Shunt [7].

Elektive Operation nach Apoplex

• Eine elektive, nicht kardiale Operation, innerhalb von 9 Monaten nach Apoplex erhöht das Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse. Wenn der Apoplex länger als 9 Monate zurückliegt, ist das Risiko nicht höher als in der Gruppe ohne Apoplex [8].

Literatur

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Leitlinien

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2. S2e-Leitlinie: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls. (AWMF-Registernummer: 030-046), Mai 2021 Kurzfassung Langfassung