Schädel-Hirn-Trauma – Operative Therapie

1. Ordnung

Je nach Befund ist eine operative Therapie erforderlich. Dieses gilt insbesondere für raumfordernde, intrakranielle ("innerhalb des Schädels lokalisierte") Verletzungen.

Beim epiduralen Hämatom (EDH) besteht eine Operationsindikation bei:

• fokal-neurologischen Defiziten
• GCS* ≤ 8
• raumforderndem EDH mit folgenden radiologischen Charakteristika:
  • Breite des EDH > 15 mm
  • Volumen des EDH > 30 cm³
  • Mittellinienverlagerung > 5 mm

*Glasgow Coma Scale (GCS) oder Glasgow-Koma-Skala (Skala zur Abschätzung einer Bewusstseinsstörung)

Bei einem Subduralhämatom (SDH; Bluterguss (Hämatom) unter (lat. sub) der harten Hirnhaut zwischen Dura mater und Arachnoidea), das sehr klein ist (Dicke: < 10 mm) und der Patient nur milde oder keine Beschwerden hat, reicht eine konservative Therapie mit Corticoiden (orales Dexamethason über zwei bis drei Wochen). Während der Behandlung ist eine gründliche Beobachtung des Patienten notwendig.
Es besteht eine Operationsindikation bei: 

• symptomatischer Blutung
• raumfordernden chronischen SDH mit folgenden radiologischen Charakteristika:
  • Breite des chronischen SDH > 10 mm
  • Mittellinienverlagerung > 5 mm

Bei Verschlechterung der Symptomatik ist eine Trepanation (französ.: trépan Bohrer; hier. Bohrlochtrpanation) erforderlich. Dabei ist bei vielen Patienten ein Minibohrloch (ca. 5 mm) ausreichend; nur bei ausgeprägten Hämatomen sind mehrere 12 mm-Löcher erforderlich. 

Bei raumfordernden intrakraniellen Verletzungen (hier intracranielle Blutung, ICB) muss dringlich operiert werden (Trepanation). In der Neurochirurgie wird die Trepanation als Kraniotomie bezeichnet. Dabei handelt es sich um die operative Öffnung des Schädels (lat. cranium), die vorgenommen wird um einen operativen Eingriff im Schädelinnern vorzunehmen und/oder zur Senkung des Hirndrucks (Schädelinnendruck, d. h. der im Schädelinnern herrschende (intrakranielle) Gehirnflüssigkeitsdruck = Dekompressionskaniektomie. Falls die Kraniotomie ausschließlich der Hirndrucksenkung dient, spricht man auch von einer Entlastungstrepanation (Synonym: Entlastungskraniektomie).
Es besteht eine Operationsindikation bei:

• pathologischem Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP) trotz maximaler medikamentöser Therapie
• raumfordernder ICB mit folgenden radiologischen Charakteristika:
  • frontale oder temporale ICB > 20 cm³ bei GCS 6-8
  • Mittellinienverlagerung > 5 mm
  • ICB > 50 cm³ unabhängig vom GCS

Weitere Hinweise

• Die Kraniektomie zur Entlastung eines erhöhten intrakraniellen Drucks konnte die Mortalität von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) gegenüber einer fortgesetzten medikamentösen Therapie halbieren (48,9 % versus 26,9 %).
  Das Outcome war wie folgt (Kraniektomie versus medikamentöse Therapie) [1]:
  • nach sechs Monaten wg. schwerster Hirnverletzung im vegetativen Zustand (apallisches Syndrom) (8,5 % versus 2,1 %)
  • auf eine häusliche Pflege angewiesen (21,9 % versus 14,4 %)
  • kamen mit ihren Behinderungen zuhause allein zurecht (15,4 %versus 8,0 %) 
  • lagen mäßige Behinderungen vor (15,4 % versus 8,0 %)
  • eine gute Erholung ( 4,0 % versus 6,9 %) 
  • nach 12 Monaten Patienten, die in einem guten Zustand als rehabilitiert galten (9,8 % versus 8,4 %)

Literatur

1. Hutchinson PJ et al.: Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. doi: 10.1056/NEJMoa1605215

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Intrakranieller Druck (ICP). (AWMF-Registernummer: 030 - 105), September 2017 Langfassung