Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom – Operative Therapie

Beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom können folgende Operationen durchgeführt werden:

• Interstitielle Radiofrequenztherapie (RFT) von Nasenmuschel, weicher Gaumen, Gaumenmandeln und Zungengrund*
• Weichgaumenimplantate*
  
• Laserassistierte Weichgaumenchirurgie**
• Radiofrequenz-Uvulopalatoplastik** – schonende Operationsmethode zur dauerhaften Straffung des weichen Gaumens und zur Verkürzung des Zäpfchens
• Uvulakappung (Kappung des Gaumenzäpfchens)**
• Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) – Straffung der Uvula (Zäpfchens) und des Pharynx (Rachens; hier: Straffung der weichen Gaumenmuskulatur) 
• Maxillomandibuläre Osteotomie (maxillomandibuläre Umstellungsosteotomie, MMO) – Durchtrennung des Kieferknochens: dadurch lassen sich Ober- und Unterkiefer nach vorne verlagern
• Stimulation des N. hypoglossus während des Schlafs (s. u. sowie unter "Weitere Therapie/Kraniale Nervus-hypoglossus-Stimulation der oberen Atemwege)

*Gelten als minimalinvasive Operationsmethoden [S2e-Leitlinie]
**Gelten mit Einschränkung als minimalinvasive Operationsmethoden [S2e-Leitlinie]

Leitlinien-Empfehlungen [S2e-Leitlinie]

• Nase: Bei Nasenatmungsbehinderung und entsprechendem pathologisch-anatomischem Korrelat empfiehlt sich eine Nasenoperation zur Behandlung dieser Beschwerden. Eine isolierte Nasenoperation führt allerdings in der Regel nicht zu einer ausreichenden Absenkung des AHI, sodass Nasenoperationen zur primären Behandlung der OSA nicht empfohlen werden sollten (OCEBM-Empfehlungsgrad B).
  Demgegenüber kann eine Nasenoperation als Verbesserung der CPAP-Therapie erwogen werden. (OCEBM-Empfehlungsgrad C).
  Nach einer Nasenoperation kann erwogen werden, das CPAP-Gerät unmittelbar nach ausreichendem Abschwellen der endonasalen Schleimhaut und bei stabilem Nasengerüst wieder zu verwenden. Es kann erwogen werden, den CPAP-Druck im Rahmen einer Polygraphie oder Polysomnographie neu zu titrieren (OCEBM-Empfehlungsgrad D).
• Nasopharyn (Nasen-Rachen-Raum): Bezüglich der Chirurgie im Nasopharynx bei Erwachsenen kann an dieser Stelle mangels Daten keine klare Empfehlung ausgesprochen werden. Im Sinne einer Expertenmeinung kann die endoskopische Erfassung pathologischer Veränderungen im Nasenrachen durch eine schlafmedizinische Diagnostik und die operative Entfernung von Raumforderungen im Nasenrachen erwogen werden (OCEBM-Empfehlungsgrad D).
• Tonsillen (Mandeln in der Mundhöhle und im Rachen): Bei nicht tonsillektomierten Patienten, bei denen eine chirurgische Behandlung der OSAS erfolgen soll, kann die Tonsillektomie als Therapie erwogen werden (OCEBM-Empfehlungsgrad C).
  
  • Die Tonsillotomie (TE) im Erwachsenenalter kann im Einzelfall sinnvoll sein (OCEBM-Empfehlungsgrad D). Es sollte dabei auf eine möglichst große Volumenreduktion der Tonsillen hingearbeitet werden.
  • Von einer Adenotonsillektomie  (Adenotomie + Tonsillektomie/Mandelentfernung; T + A) profitieren nur Kleinkinder mit mittelschwerer OSAS, während diejenigen mit leichtem OSAS auch vom Abwarten profitieren [3].
• Interstitielle Radiofrequenztherapie (RFT) an den Tonsillen: Die RFT der Tonsillen kann im Einzelfall sinnvoll sein (OCEBM-Empfehlungsgrad D).
• Weicher Gaumen: Die UPPP mit Tonsillektomie wird bei entsprechendem pathoanatomischem Befund zur Therapie der OSA empfohlen (OCEBM-Empfehlungsgrad B). Die Erfolgsraten nach 6 Monaten liegen in den meisten Studien mit Patientenselektion zwischen 50 und 60 %. Langzeiterfolgsraten sind niedriger und variieren zwischen 40 und 50 %.
  Schleimhaut resezierende Verfahren ohne plastische Nähte (Uvulopalatoplastik, UPP): In Übereinstimmung mit der AASM sollten schleimhautresezierende Verfahren am Weichgaumen ohne plastische Nähte (z. B. LAUP) für die Behandlung der OSA weiterhin nicht indiziert werden (OCEBM-Empfehlungsgrad B).
  Interstitielle Radiofrequenztherapie (RFT) am Weichgaumen: Die Radiofrequenzchirurgie des Weichgaumens kann bei leichtgradiger OSA erwogen werden (OCEBM-Empfehlungsgrad B).
  Radiofrequenzassistierte Uvulopalatoplastik (RF-UPP): Die RF-UPP kann bei leicht- und mittelgradiger OSA erwogen werden (OCEBM-Empfehlungsgrad B).
  Weichgaumenimplantate: Die Weichgaumenimplantate können ob ihres minimalinvasiven Charakters bei milder OSA ohne anatomische Auffälligkeiten bis zu einem BMI von 32 kg m^-2 empfohlen werden (OCEBM-Empfehlungsgrad B)
  
• Zungengrund und Hyppharynx: Radiofrequenztherapie (RFT) des Zungengrunds: Die Methode kann als Monotherapie zur Behandlung der milden und mittelgradigen OSA erwogen werden (OCEBM-Empfehlungsgrad B).
  Hyoidsuspension, Hyoidothyreopexie: Die Hyoidsuspension kann als isolierte Maßnahme bei OSA mit vermuteter Obstruktion im Zungengrundbereich erwogen werden (OCEBM-Empfehlungsgrad C).
  Zungensuspension: Die Methode kann zur Behandlung der milden bis schweren OSA erwogen werden, vor allem dann wenn diese in der Multi-Level-Chirurgie angewandt wird (OCEBM-Empfehlungsgrad C).
• Teilresektion des Zungengrunds: Resektionen am Zungengrund können als Behandlung der OSA erwogen werden (OCEBM-Empfehlungsgrad B).
  Stimulation des N. hypoglossus während des Schlafs (s. u. "Weitere Therapie/Kraniale Nervus-hypoglossus-Stimulation der oberen Atemwege): Die atmungssynchrone Stimulation des N. hypoglossus kann bei mittel- bis schwergradiger OSA und Ineffektivität oder Unverträglichkeit der CPAP-Therapie empfohlen werden (OCEBM-Empfehlungsgrad B).
  Die kontinuierliche Stimulation kann bei fehlenden Therapiealternativen erwogen werden (OCEBM-Empfehlung C).

Weitere Hinweise

• Ein neues operatives Verfahren für Patienten mit mäßiger Kollapsneigung der oberen Atemwege ist die unilaterale Schrittmacherimplantation der oberen Atemwege (Kraniale Nervus-hypoglossus-Stimulation der oberen Atemwege). Dieses Schrittmacher-System führt zu einer atmungsgetriggerten neuromuskulären Stimulation des N. hypoglossus mit konsekutiver Kontraktion des Musculus genioglossus („Kinn-Zungen-Muskel“). Durch seine Aktivierung kommt es zu einem dilatierenden Effekt, sodass ein Kollaps der Muskulatur der oberen Atemwege und damit eine obstruktive Schlafapnoe verhindert wird.
  In einer Studie konnte nach 12 Monaten für Patienten, die mit dieser Methode behandelt wurden, gezeigt werden, dass dieses zu einem Abfall des mittleren Apnoe-Hypopnoe-Index' (AHI) um 68 % von 29,3 auf 9,0 Ereignissen pro Stunde führte. Der Oxygen-Desaturation-Index (ODI) verringerte sich sogar um 70 % von 25,4 auf 7,4 Ereignissen pro Nacht. Dieses führte zu einer signifikante Verminderung der Tagesschläfrigkeit und einer verbesserten Lebensqualität.
• In einer bizentrischen randomisierten kontrollierten klinischen Studie konnte nachgewiesen werden, dass bei 90 % der Patienten mit einer obstruktiven Schlafapnoe, die sich innerhalb eines Monats einer Tonsillektomie mit Uvulopalatopharyngoplastik (TE-UPPP) unterzogen hatten, der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) gesenkt werden konnte. Das Kollektiv derer, das so therapiert wurde, zeigte sich gegenüber der nicht behandelten Kontrollgruppe in Bezug auf Tagesschläfrigkeit und Schnarchen überlegen.
  Komplikationsrate: 2 von 39 Operierten hatten postoperativ Nachblutungen. Nach der Operation hatten 35, 5 % Prozent der Patienten weiterhin eine therapiebedürftige obstruktive Schlafapnoe [2].
• Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP; Verfahren: s. o.): innerhalb der Beobachtungszeit von median viereinhalb Jahren nach Beginn der CPAP-Verordnung traten 9 % weniger kardiovaskuläre (Herz und Gefäße), 33 % weniger neurologische und 18 % weniger endokrine (hormonelle) Ereignisse auf als bei Patienten, die ausschließlich mit CPAP versorgt worden waren [4].
• Die aufgeführten Operationsverfahren sind jedoch nicht die Therapie der ersten Wahl. Sie sollten nur empfohlen werden, wenn die CPAP-Überdruckbeatmung nicht toleriert wird. CPAP steht für "continuous positive airway pressure" und bedeutet, dass der Betroffene nachts über eine Atemmaske mit Überdruck beatmet wird.

Literatur

1. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT et al.: STAR Trial Group. Upper-Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):139-49.
2. Sommer JU et al.: Tonsillektomie mit Uvulopalatopharyngoplastik bei obstruktiver Schlafapnoe. Dtsch Arztebl Int 2016; 113(1-2): 1-8; doi: 10.3238/arztebl.2016.0001
3. Fehrm J et al.: Effectiveness of Adenotonsillectomy vs Watchful Waiting in Young Children With Mild to Moderate Obstructive Sleep Apnea: A Randomized Clinical Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online May 28, 2020. doi:10.1001/jamaoto.2020.0869
4. Ibrahim B et al.: Association of Systemic Diseases With Surgical Treatment for Obstructive Sleep Apnea Compared With Continuous Positive Airway Pressure. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;147(4):329-335. doi:10.1001/jamaoto.2020.5179

Leitlinien

1. S2e-Leitlinie: HNO-spezifische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 017-069), September 2015 Kurzfassung Langfassung