Gebärmutterhalsschwäche (Cervixinsuffizienz) – Operative Therapie

Eine prophylaktische Cerclage (operative Gebärmutterhalsumschlingung) erfolgt bei Schwangeren mit hohem Risiko für eine Frühgeburt aufgrund angeborener oder erworbener Faktoren, aber ohne aktuelle klinische Symptome [1-7].

Indikationen für eine prophylaktische Cerclage

• Angeborene Erkrankungen und Fehlbildungen:
  • Fehlbildungen der Müllerschen Gänge (angeborene Uterusanomalien, z. B. Uterus bicornis)
  • Mangel an elastischen Fasern oder Kollagenen, was die Stabilität der Cervix beeinträchtigt
• Erworbene Risikofaktoren:
  • Zervikale Traumata (Verletzungen des Muttermundes)
    • Geburtsverletzungen (Emmet-Riss, tiefe Dammrisse mit Cervixbeteiligung)
    • Vorangegangene Konisation (chirurgische Entfernung eines Teils des Muttermundes), besonders bei Konusdurchmesser > 10 mm
  • Überdehnung der Cervix durch instrumentelle Eingriffe:
    • Vorangegangene intrauterine Operationen oder Schwangerschaftsabbrüche
• Belastende Schwangerschaftsanamnese (Risikokollektiv ohne akute Symptomatik)
  • Zustand nach einer oder mehreren Frühgeburten
  • Zustand nach einem oder mehreren Spätaborten

Therapeutische (sekundäre) Operation – Cerclage als Notfallmaßnahme

Eine therapeutische Cerclage wird durchgeführt, wenn bereits klinische Zeichen einer Cervixinsuffizienz vorliegen, um eine weitere Verkürzung des Gebärmutterhalses und eine drohende Frühgeburt zu verhindern.

Indikationen für eine therapeutische Cerclage

• Verkürzte Cervix (< 25 mm in der Magnetresonanztomographie (MRT) oder Sonographie)
• Eröffneter Cervikalkanal (> 1 cm Muttermundsöffnung)
• Fruchtblasenprolaps (Vorfall der Fruchtblase in den Cervikalkanal)

Wichtige Operationsverfahren

• Cerclage nach Shirodkar oder McDonald (unterschiedliche Techniken der Gebärmutterhalsumschlingung, ohne hier ins Detail zu gehen)
• Totaler Muttermundsverschluss:
  • Frühzeitige Anwendung in der 12.-16. Schwangerschaftswoche bei habituellen Aborten (wiederholten Fehlgeburten ab der dritten spontanen Fehlgeburt)
  • Zustand nach Frühgeburt mit unklarer Ursache

Evidenzlage zu operativen Maßnahmen

Die wissenschaftliche Datenlage zur Effektivität operativer Maßnahmen bei Cervixinsuffizienz ist begrenzt. Dennoch gelten folgende Erkenntnisse als gesichert:

• Therapeutische Cerclage (operative Umschlingung des Gebärmutterhalses):
  • Bei Einlingsschwangerschaften mit Zustand nach Spätabort oder Frühgeburt und Cervixlänge < 25 mm vor der 24. Schwangerschaftswoche kann die Rate an Frühgeburten signifikant reduziert werden.
  • Perinatale Morbidität und Mortalität (Neugeborenensterblichkeit und Krankheitsrate) bleiben jedoch vergleichbar mit der Kontrollgruppe.
  • Höheres Risiko für mütterliche Komplikationen (Scheidenausfluss, Blutungen, Entzündungen, erhöhte Sectiorate).
• Notfallcerclage:
  • Bei einer Muttermundsöffnung > 3 cm kann eine Cerclage die Schwangerschaft signifikant verlängern und das Risiko für Frühgeburten vor der 34. Schwangerschaftswoche reduzieren.
• Prophylaktische Cerclage:
  • Ob ein totaler Muttermundsverschluss einer Cerclage überlegen ist, bleibt unklar, da valide Studien mit großen Fallzahlen fehlen.
• Alternative Maßnahmen zur operativen Cerclage:
  • Vaginale Progesteronapplikation oder Cerclagepessar als mögliche Alternativen, da deren Ergebnisse nicht signifikant schlechter sind als die der operativen Maßnahmen.

Fazit

Die operative Cerclage (Gebärmutterhalsumschlingung) bleibt eine etablierte Therapieoption bei Cervixinsuffizienz, insbesondere bei Frühgeburtsrisiko mit Cervixverkürzung oder Spätaborten in der Vorgeschichte.

• Die Indikationsstellung bleibt komplex, da kontrollierte Studien fehlen und die Evidenzlage unzureichend ist.
• Alternative Maßnahmen wie Progesteron und Cerclagepessar gewinnen zunehmend an Bedeutung.
• Die individuelle Risikoabwägung bleibt essenziell, um Komplikationen zu minimieren.

Literatur

1. Abele H., Berger R., Garnier Y., Kuon R., Maul H., Rath W., Schleußner E.: Prädiktion und Prävention der Frühgeburt. Frauenarzt 54 (2013) 1060-1071
2. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA.:Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD007873. doi: 10.1002/14651858.CD007873.pub3.
3. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL.: Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD008991. doi: 10.1002/14651858.CD008991.pub2
4. Alfirevic Z, Owen J, Carreras Moratonas E, Sharp AN, Szychowski JM, Goya M.: Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Feb;41(2):146-51. doi: 10.1002/uog.12300. Epub 2013 Jan 17.
5. Brix N, Secher NJ, McCormack CD, Helmig RB, Hein M, Weber T, Mittal S, Kurdi W, Palacio M, Henriksen TB; CERVO group: Randomised trial of cervical cerclage, with and without occlusion, for the prevention of preterm birth in women suspected for cervical insufficiency. BJOG. 2013 Apr;120(5):613-20. doi: 10.1111/1471-0528.12119. Epub 2013 Jan 18.
6. Namouz S, Porat S, Okun N, Windrim R, Farine D.: Emergency cerclage: literature review.Obstet Gynecol Surv. 2013 May;68(5):379-88. doi: 10.1097/OGX.0b013e31828737c7
7. Stupin JH, David M, Siedentopf JP, Dudenhausen JW.: Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks. A retrospective, comparative study of 161 women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Jul;139(1):32-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2007.11.009. Epub 2008 Feb 20.