Gebärmutterhalskrebs (Cervixkarzinom) – Operative Therapie

Vorstufen des Cervixkarzinoms (präinvasive Läsionen)

CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie) I-III
Bei Persistenz nach kolposkopisch-zytologischer Kontrolle (alle sechs Monate) bis zu 24 Monate.

Therapieoptionen je nach CIN-Stadium

Postoperative Nachsorge

• Regelmäßige Verlaufskontrollen erforderlich.
• In der Schwangerschaft lediglich Verlaufskontrollen, weitere Abklärung postpartum (nach der Geburt).

Beachte

• Offene Hysterektomie als bevorzugte Methode:
  • Die wichtigste Neuerung in der operativen Therapie gemäß der S3-Leitlinie ist die Renaissance der offenen Hysterektomie (operative Entfernung der Gebärmutter durch Bauchschnitt).
  • Vergleich Gesamtüberleben [minimalinvasive versus offene Hysterektomie]: 94,04 % versus 99,04 %; Hazard Ratio (HR): 6,00; 95-%-Konfidenzintervall: [1,77; 20,30].
• Vermeidung der Kombination aus Operation und Radiochemotherapie:
  • Falls eine Strahlentherapie indiziert ist, muss – wenn möglich – immer Cisplatin als Radiosensitizer eingesetzt werden, da dies einen Gesamtüberlebensvorteil bietet.
  • Falls eine primär simultane kombinierte Radiochemotherapie erforderlich ist, sollte eine intrakavitäre Bestrahlung auf die externe Bestrahlung folgen, um kurative Dosen zu erreichen.

*Form der Brachytherapie, bei der eine Strahlenquelle in eine natürlich vorhandene Körperöffnung (hier: Cervix/Gebärmutterhalskanal) eingelegt wird.

Weitere Hinweise

• Bei Patientinnen mit Cervixkarzinom im Stadium IB1 (mikroinvasives Karzinom), die sich einer radikalen Hysterektomie unterziehen, reduzierte eine vorherige zervikale Konisation das Rezidivrisiko/Rückfallrisiko (HR 0,35; p = 0,005) und die Mortalität/Sterberate (HR 0,25; p = 0,021) signifikant [4].

Therapie bei Tumoren FIGO IA

S3-Leitlinie

• Patientinnen mit einem Cervixkarzinom bis zum Stadium FIGO IB1 sollte eine offene radikale Hysterektomie angeboten werden.
• Die Sentinellymphonodektomie (SLNE) (engl. Sentinel Node Biopsie (SNB); Wächterlymphknotenbiopsie) sollte bei Primärtumoren ≤ 2 cm eingesetzt werden.

Standardtherapie im Stadium FIGO IA1

• Fertilitätserhaltende Operationen für junge Frauen (bei Kinderwunsch):
  
  • Konisation (Operation am Muttermund, bei der ein Gewebekegel (Konus) aus dem Gebärmutterhals (Cervix) ausgeschnitten und anschließend mikroskopisch untersucht wird)
    
  • Radikale vaginale Trachelektomie (RVT; Eingriff zur Entfernung eines Teils des Gebärmutterhalses unter Erhalt der Fertilität), kombiniert mit laparoskopischer (durch Bauchspiegelung) Sentinel-Node-Biopsie (SNB; Entfernung des Wächterlymphknotens), bei Cervixkarzinom im Frühstadium (Tumordurchmesser ≤ 2 cm, FIGO-Stadium IA1 bis IB1, V0, pN0)
• Vaginale/abdominelle (einfache) Hysterektomie
• Bei Lymphknotenbefall (L1) zusätzlich pelvine Lymphonodektomie

Standardtherapie im Stadium FIGO IA2

• Radikale vaginale Trachelektomie (RVT), kombiniert mit laparoskopischer pelviner ggf. paraaortaler Lymphknotenentfernung
• Radikale Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) mit systemischer pelviner, ggf. paraaortaler Lymphonodektomie/Lymphknotenentfernung (meist Operation nach Wertheim-Meigs)
• Konisation, ggf. mit Trachelektomie bei Kinderwunsch

Therapie bei Tumoren ab FIGO IB

Bei Tumoren ab FIGO IB (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique) ist die Wahl der Therapie entscheidend. Die primär kombinierte simultane Radiochemotherapie (Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie) bietet eine gleichwertige onkologische Sicherheit im Vergleich zur Operation. Die Entscheidung zwischen beiden Optionen hängt von individuellen Faktoren wie Alter, Kinderwunsch, Tumorgröße und -ausbreitung sowie Risikofaktoren ab.

Standardtherapie im Stadium FIGO IB1

• Radikale vaginale Trachelektomie (RVT; Entfernung des Gebärmutterhalses durch die Scheide) mit laparoskopischer pelviner und ggf. paraaortaler Lymphonodektomie (Entfernung der Becken- und ggf. Bauchlymphknoten mittels Bauchspiegelung) – bei Tumoren ≤ 2 cm und negativem Lymphknotenstatus, insbesondere bei Kinderwunsch.
• Radikale Hysterektomie (komplette Entfernung der Gebärmutter) mit systemischer pelviner und ggf. paraaortaler Lymphonodektomie (Entfernung der Becken- und ggf. Bauchlymphknoten) – in der Regel nach Wertheim-Meigs.
• Sentinel-Node-Biopsie (Entnahme des ersten Lymphknotens im Abflussgebiet des Tumors) kann in ausgewählten Fällen eingesetzt werden, insbesondere wenn eine minimal-invasive Strategie bevorzugt wird.

Standardtherapie im Stadium FIGO IB2

• Radikale Hysterektomie mit systemischer pelviner und ggf. paraaortaler Lymphonodektomie – weiterhin der Standard.
• Adjuvante Radiochemotherapie (RCTX) – empfohlen bei Hochrisikokonstellationen wie Lymphknotenmetastasen, Lymphgefäßinvasion oder tiefer Stroma-Infiltration.

Standardtherapie im Stadium FIGO IIA, IIB

• FIGO IIA:
  • Radikale Hysterektomie mit systemischer pelviner und ggf. paraaortaler Lymphonodektomie.
  • Adjuvante Radiochemotherapie (RCTX) bei Hochrisikofaktoren.
• FIGO IIB:
  • Primäre Radiochemotherapie (Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie) aufgrund der Parametrien-Infiltration (Infiltartion in die Bindegewebsstrukturen des Beckenraums).
  • Chirurgische Therapie hat hier keinen Stellenwert mehr.

Funktionserhaltende Therapie bei prämenopausalen Patientinnen

• Ovarialerhalt (Eierstockerhalt): In frühen Stadien kann durch eine Ovarialtransposition vor Strahlentherapie die Ovarialfunktion erhalten bleiben.
• Kinderwunsch: Die Trachelektomie ist eine Alternative bei FIGO IB1, wenn der Tumor ≤ 2 cm ist.

Weitere therapeutische Ansätze

• Neoadjuvante Chemotherapie (NACT; Chemotherapie vor der Operation): Kann in Fällen mit großem Tumorvolumen zur Verbesserung der Resektabilität erwogen werden.
• Immuntherapie und zielgerichtete Therapie: Bei fortgeschrittenen oder rezidivierenden Tumoren können Checkpoint-Inhibitoren oder Bevacizumab zusätzlich zur Standardtherapie zum Einsatz kommen.

Fazit

Die Therapie der Tumoren ab FIGO IB erfolgt individuell angepasst. Operation und Radiochemotherapie bieten gleichwertige Langzeitergebnisse, wobei die chirurgische Option prämenopausalen Patientinnen aufgrund des möglichen Ovarialerhalts empfohlen wird. Die Wahl der optimalen Strategie hängt von der Tumorgröße, Lymphknotenbeteiligung, individuellen Risikofaktoren und dem Wunsch nach Fertilitätserhalt ab. Neue Ansätze wie neoadjuvante Chemotherapie und Immuntherapie können ergänzend erwogen werden.

Standardtherapie im Stadium FIGO III, IV

Die Standardtherapie für das Zervixkarzinom im Stadium FIGO III und IV umfasst eine simultane Radiochemotherapie (RCTX) als Erstlinientherapie. Je nach individueller Situation und Tumorausdehnung kann in bestimmten Fällen eine Exenteration erwogen werden.

Standardtherapie im Stadium FIGO III und IV

• Simultane Radiochemotherapie (RCTX)

  • Kombination aus Strahlentherapie und gleichzeitiger Chemotherapie (meist Cisplatin-basiert).
  • Ziel: Maximierung der Tumorkontrolle und Verbesserung der Prognose durch synergistische Effekte.
  • Strahlentherapie:
    • Perkutane Radiotherapie (externe Bestrahlung): 45–50 Gy auf das kleine Becken mit Boost auf befallene Lymphknoten.
    • Brachytherapie (interne Bestrahlung): Hochdosierte, direkte Bestrahlung des Tumors, meistens mit 3D-geplanten Applikatoren zur optimalen Dosisverteilung.
  • Chemotherapie:
    • Standard: Cisplatin 40 mg/m² einmal wöchentlich während der Strahlentherapie.
    • Alternativen bei Cisplatin-Unverträglichkeit: Carboplatin, Kombinationstherapien mit 5-FU.

• Exenteration bei FIGO IV mit Blasen- und/oder Rektuminfiltration

  • Indiziert, wenn die Beckenwand frei ist, der Tumor jedoch die Harnblase und/oder den Mastdarm infiltriert.
  • Radikale Exenteration: Entfernung von Uterus, Vagina, Blase und/oder Rektum mit Rekonstruktion.
  • Vordere Exenteration: Entfernung der Harnblase, Erhalt des Rektums.
  • Hintere Exenteration: Entfernung des Rektums, Erhalt der Harnblase.
  • Totale Exenteration: Entfernung aller Beckenorgane mit Anlage einer Harn- und Darmableitung.

Diese Therapieansätze sind individuell anzupassen, insbesondere unter Berücksichtigung der funktionellen und onkologischen Prognose sowie der Lebensqualität der Patientin.

Standardtherapie beim Rezidiv

Beim Rezidiv eines Cervixkarzinoms hängt die Therapieentscheidung von verschiedenen Faktoren ab, darunter der Lokalisation des Rezidivs (Wiederauftreten des Tumors), dem allgemeinen Zustand der Patientin, der vorausgegangenen Therapie und dem Tumorstadium (Ausbreitungsgrad des Krebses). Die Möglichkeit einer Resektion (operative Entfernung des Tumors) sollte in einem interdisziplinären Tumorboard geprüft werden.

Chirurgische Therapie (Resektion)

Eine operative Resektion ist insbesondere bei einem lokal begrenzten Rezidiv (örtlich begrenztem Wiederauftreten des Tumors) möglich, wenn keine Fernmetastasen (Tochtergeschwülste in entfernten Organen) vorliegen und eine vollständige Entfernung des Tumors erzielt werden kann. Optionen sind:

• Pelvine Exenteration (radikale Beckenoperation) – Entfernung der betroffenen Organe bei zentralem Beckenrezidiv (Wiederauftreten des Tumors im kleinen Becken)
• Radikale Hysterektomie (vollständige Entfernung der Gebärmutter) – Falls primär eine brusterhaltende Therapie erfolgte und ein lokales Rezidiv auftritt
• Partielle Resektionen (teilweise chirurgische Entfernung) – Bei kleineren Rezidiven oder isolierten Lymphknotenmetastasen (Tumorabsiedlungen in den Lymphknoten)

Nicht-chirurgische Optionen

Falls eine Resektion (operative Entfernung des Tumors) nicht möglich ist oder das Rezidiv fortgeschritten (weit fortgeschritten und nicht operabel) ist, kommen folgende Optionen infrage:

• Strahlentherapie (Bestrahlung) – Bei Patientinnen, die keine frühere Radiatio (Bestrahlungsbehandlung) erhalten haben
• Systemische Therapie (Medikamentöse Behandlung im ganzen Körper):
  • Chemotherapie (medikamentöse Krebsbehandlung) – Standardregime beinhalten Platin-haltige Kombinationen (z. B. Cisplatin/Gemcitabin)
  • Immuntherapie (stärkung des Immunsystems gegen den Krebs) – Checkpoint-Inhibitoren wie Pembrolizumab bei PD-L1-positiven Tumoren
  • Zielgerichtete Therapie (gezielte medikamentöse Behandlung des Tumors) – Bevacizumab (anti-VEGF) kann in Kombination mit Chemotherapie eingesetzt werden

Fazit

Eine Resektion (chirurgische Entfernung des Tumors) ist bei lokal begrenzten Rezidiven (örtlich begrenztem Wiederauftreten des Tumors) möglich, sollte aber nur nach sorgfältiger interdisziplinärer Abklärung erfolgen. Bei fortgeschrittenen oder nicht operablen Rezidiven (weit fortgeschrittenen oder nicht operierbaren Wiederauftreten des Tumors) stellt die Kombination aus Chemo-, Immun- und Strahlentherapie (medikamentöse und bestrahlungsbasierte Behandlung) die Standardbehandlung dar.

Operative spezielle Situationen/Entwicklungen

Spezielle operative Verfahren beim Cervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) (Gebärmutterhalskrebs) sind Ausnahmefällen vorbehalten und werden ausschließlich in hoch spezialisierten Zentren oder im Rahmen von Studien durchgeführt.

Radikale Trachelektomie

Die radikale Trachelektomie ist eine fertilitätserhaltende Option bei Patientinnen mit Kinderwunsch und frühzeitig diagnostiziertem Cervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs).

Operationsverfahren:

• Teil 1: Laparoskopie (Bauchspiegelung), Inspektion des Abdominalraums, pelvine Lymphonodektomie (Lymphknotenentfernung) (Lymphknotenentfernung), ggf. Sentinel-Lymphonodektomie (Wächterlymphknotenentfernung) (Lymphknotenentfernung).
  • Bei Tumoren ≤ 2 cm wird die Sentinel-Node-Biopsie anstelle der kompletten radikalen pelvinen Lymphonodektomie (Lymphknotenentfernung) empfohlen.
• Teil 2: Vaginale Operation mit Teilresektion der Cervix unter Erhalt des inneren Muttermundes (verbleibende Cervix-Länge: 10-15 mm) und des Corpus uteri (Gebärmutterkörper) (Gebärmutterkörper).

Voraussetzungen:

• Stadium IA1 (auch mit Lymphangiosis (Einwachsen von Tumorzellen in die Lymphgefäße) – Einwachsen von Tumorzellen in die Lymphgefäße)
• Stadium IA2
• Stadium IB1, Tumorgröße ≤ 2 cm
• Tumorfreie pelvine Lymphknoten (N0)
• Keine Gefäßeinbrüche (V0)
• Keine neuroendokrine Differenzierung des Tumors

Studienlage: Aktuelle Studien untersuchen, ob bei unauffälligen Lymphknoten im Schnellschnitt eine Rekonisation oder eine einfache Trachelektomie ausreicht. Dies basiert auf der Erkenntnis, dass in den entfernten Parametrien (Bindegewebsstrukturen des Beckenraums) (Bindegewebsstrukturen des Beckenraums) praktisch keine befallenen Lymphknoten gefunden wurden.

Totale mesenteriale Resektion (TMMR) – Leipziger Operationsmethode

Die totale mesenteriale Resektion (TMMR) ist ein anatomisch basiertes Operationsverfahren, das den Tumor entlang der embryologisch definierten Entwicklungsgrenzen entfernt.

Operationsprinzipien:

• En bloc-Resektion der Gebärmutter mit Scheidenmanschette und Mesometrium (Bindegewebe zwischen Gebärmutter und Beckenwand)
• Entfernung des rektouterinen subperitonealen Bindegewebes bis zum Plexus hypogastricus inferior (unteres Nervengeflecht des Beckens)
• Pelvine und paraaortale Lymphonodektomie (Lymphknotenentfernung) unter Schonung des Plexus hypogastricus superior (oberes Nervengeflecht des Beckens)
• Nervenschonende Lymphonodektomie (Lymphknotenentfernung), wodurch insbesondere Blasen- und Darmfunktionen geschont werden

Vorteile:

• Hohe lokoregionale Rezidivfreiheit ohne nachfolgende Strahlentherapie
• Niedrige operationsbedingte Morbidität (Krankheitshäufigkeit)
• Reduziertes Risiko für neurogene Blasen- und Darmfunktionsstörungen

Langzeitergebnisse: In einer fast 10 Jahre andauernden Vergleichsstudie zeigten Patientinnen mit Cervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) (Stadium IB1–IIB) unter der TMMR-Methode eine niedrigere Mortalität (Sterblichkeit) und Rezidivrate (Wiedererkrankungsrate) [7]:

• 5-Jahres-rezidivfreies Überleben (RFS): 77,9 % in der Standardtherapie (ST) vs. 82,6 % in der TMMR-Gruppe (p = 0,053).
• Reduktion des Rezidivrisikos um 9,4 % zugunsten der TMMR.

Vaginale Radikaloperation (Schauta-Armreich-Methode)

Die Schauta-Armreich-Methode ist eine vaginale Radikaloperation, die bei Tumoren < 4 cm in einigen spezialisierten Zentren eine Renaissance erlebt hat. Ihr früheres Manko, die fehlende Lymphonodektomie (Lymphknotenentfernung), wird durch eine zusätzliche laparoskopische pelvine und paraaortale Lymphknotenentfernung ausgeglichen.

• Bei Tumoren ≤ 2 cm wird die Sentinel-Node-Biopsie anstelle der kompletten radikalen pelvinen Lymphonodektomie (Lymphknotenentfernung) empfohlen.

Weitere spezielle operative Verfahren

• Laparoskopisch totale radikale Hysterektomie (LRH)
• Laparoskopisch mesenteriale Resektion

Diese Methoden werden in spezialisierten Zentren durchgeführt und sind Gegenstand aktueller Forschung zur Verbesserung der Langzeitprognose und Lebensqualität von Patientinnen mit Cervixkarzinom.

Weitere Hinweise

• LACC-Studie (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer): Eine minimalinvasiv durchgeführte radikale Hysterektomie erzielt beim Cervixkarzinom im Frühstadium (bis FIGO IIA) schlechtere Ergebnisse als die klassische offene Operation. 91,1 % der Patientinnen war im Stadium IB1, d. h. der Tumor war kleiner als 4 cm und eine Beteiligung der Lymphknoten war nicht erkennbar; signifikante Unterschiede waren [1]:
  • krankheitsfreie Überleben nach 4,5 Jahren: 86,0 % nach minimalinvasiver Operation versus 96,5 % nach offener Operation (ohne Rezidiv)
  • 3-Jahres-Gesamtüberlebensrate: 93,8 versus 99,0 % = Hazard Ratio von 6,0 (1,77 bis 20,30) für einen vorzeitigen Tod
  • Nebenbei: die meisten Rezidive waren an 14 der 33 Kliniken aufgetreten.
• Frühes Cervixkarzinom
  • FIGO-2009-Stadium IA2  oder IB1: 
    • keine signifikanten Unterschiede zwischen einer einfachen Hysterektomie und einer radikalen Hysterektomie (Nachbeobachtungszeit von drei Jahren) [6].
  • FIGO-2009-Stadium IB 1:
    • Frauen mit frühem Cervixkarzinom, die vor der radikalen Hysterektomie konisiert werden, wiesen ein besseres 5-Jahres-DFS (krankheitsfreies Überleben) auf als Frauen ohne Konisation (5-Jahres-DFS: 89,8 % vs. 80,0 %); Unterschiede beim Gesamtüberleben fanden sich jedoch nicht (5-Jahres-OS: 97,1 % vs. 91,4 %) [3].
    • Radikaloperation versus Hysterektomie (Gebärmutterentfernung): Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von viereinhalb Jahren: zeigte sich eine vergleichbar niedrige Rückfallrate von gut zwei Prozent in beiden Gruppen nach drei Jahren [5].
• Frühes Cervixkarzinom (bis FIGO-2009-Stadium IIB): Um die Aggressivität des Tumors einzuschätzen und das therapeutische Vorgehen entsprechend anzupassen, könnte die bilaterale Sentinel-Node-Biopsie (beidseitige Wächterlymphknoten-Gewebeentnahme) eine sichere Alternative zur systematischen pelvinen Lymphadenektomie (Entfernung der Lymphknoten im Beckenraum) sein: krankheitsfreie und das krankheitsspezifische Überleben unterschieden sich nicht signifikant zwischen beiden Gruppen [2].

Literatur

1. Ramirez PT et al.: Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. New Engl J Med October 31, 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1806395
2. Balaya V et al.: Long-term oncological safety of sentinel lymph node biopsy in early-stage cervical cancer. Journal of Clinical Oncology 2020;38,15
3. Bizzarri N et al.: Protective Role of Conization Before Radical Hysterectomy in Early-Stage Cervical Cancer: A Propensity-Score Matching Study. Ann Surg Oncol 2021; https://doi.org/10.1245/s10434-021-09695-4
4. Chacon E et al.: SUCCOR cone study: conization before radical hysterectomyInternational Journal of Gynecologic Cancer Published Online First: 17 January 2022. doi: 10.1136/ijgc-2021-002544
5. Plante et al.: A Gynecologic Cancer Intergroup study led by the Canadian Cancer Trials Group (CCTG CX.5-SHAPE). An international randomized phase III trial comparing radical hysterectomy and pelvic node dissection (RH) vs simple hysterectomy and pelvic node dissection (SH) in patients with low-risk early-stage cervical cancer (LRESCC) J Clin Oncol 41, 2023 (suppl 17; abstr LBA5511)
6. Plante M et al.: Simple versus Radical Hysterectomy in Women with Low-Risk Cervical Cancer N Engl J Med 2024; 390:819-829 doi: 10.1056/NEJMoa2308900
7. Falconer H et al.: Oncologic outcomes after Total Mesometrial Resection (TMMR) or treatment according to current international guidelines in FIGO (2009) stages IB1-IIB cervical cancer: an observational cohort study eClinicalMedicine Published:June 20, 2024 doi:https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102696

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom. (AWMF-Registernummer: 032 - 033OL), März 2020 Kurzfassung Langfassung