Endometriose – Operative Therapie

Bei Frauen mit Kinderwunsch, die eine asymptomatische Endometriose haben, muss keine operative Sanierung erfolgen. Nach Ausschluss eines tubaren ("eileiterbedingten") Sterilitätsfaktors bzw. einer männlichen Sterilitätsursache kann eine hormonelle Stimulationstherapie mit nachfolgender Insemination  (Synonyme: Samenübertragung; Samenzellübertragung) durchgeführt werden.

Die chirurgische Therapie der Endometriose ist nur bei akuten oder chronisch rezidivierenden ("wiederkehrenden") endometrioseinduzierten Beschwerden oder bei unerfülltem Kinderwunsch indiziert. Sie beinhaltet die Resektion (chirurgische Entfernung) von Endometrioseherden, Lösen von Adhäsionen (Verwachsungen) und möglichst die Wiederherstellung von Funktionsstörungen betroffener Organe und ggf. die Wiederherstellung der Fertilität (Fruchtbarkeit).

Das operative Vorgehen bei Kinderwunsch und Endometriose hängt maßgeblich vom Stadium der Endometriose ab:

Indikationen

• Minimale bis leichte Endometriose (ASRM I-II)
  • Eine Laparoskopie mit Resektion der Herde führt zu einer Erhöhung der Lebendgeburten und der Schwangerschaftsrate (SSR) [1].
  • Die Exzision oder Ablation von Endometrioseherden führte im Vergleich zu einer diagnostischen Laparoskopie zu einem Anstieg der SSR führte [2].
  • Wiederholte Operationen führen zu einer Reduktion der SSR [3].
• Mäßig bis schwere Endometriose (ASRM III-IV)
  • Die ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology)-Leitlinie gibt dem betreuenden Arzt die Wahl, eine operative Laparoskopie durchzuführen, um die spontane SSR zu erhöhen [3, 4]. Dabei sollte zuvor das operative Risiko im Vergleich zu den Beschwerden und dem Wunsch nach einer spontanen Schwangerschaft kritisch abgewogen werden. Des Weiteren sollte das Alter der Patientin berücksichtigt werden: z. B. Hinweis, dass eine natürlich reduzierte Fertilität nach dem 35. Lebensjahr auch ohne Endometriose vorliegt.
• Tief infiltrierende Endometriose (DIE, "deep infiltrating endometriosis")
  • Indikation zur Operation: Verbesserung der Schmerzsymptomatik oder der Funktionseinschränkungen des Darms. Dabei sollte bei Frauen mit Kinderwunsch der Erhalt der Ovarien und der Gebärmutter oberstes Ziel sein [7].

Gründe für eine Operation vor der Durchführung reproduktionsmedizinische Verfahren ("assisted reproduction technologies“ ART) sind:

• Minimale bis leichte Endometriose (ASRM I-II)
• Verbesserung des Punktionszugangs zum Ovar
• Behandlung einer Saktosalpinx (sackförmig deformierter Eileiter (Tuba uterina), der am Ampullenende verschlossen und zystisch ausgeweitet ist) zur Verbesserung des IVF-Ergebnisses

Das Verfahren

Die Laparoskopie (Bauchspiegelung)/Pelviskopie gilt als die Methode der Wahl nicht nur zur Therapie, sondern auch zur histologischen Diagnose und ist auch zur Stadieneinteilung hilfreich. Komplexe Operationen, die z. B. Blase, Darm oder Ureteren (Harnleiter) mitbetreffen, sollten in einem entsprechenden Zentrum durchgeführt werden.

Weitere Hinweise

• Eine postoperative Hormontherapie kann zu einer Verlängerung des rezidivfreien Intervalls führen [6].
• Beachte: Eine begleitende Adenomyosis (Endometriose im Myometrium/Gebärmutterwand) erhöht das Fertilitätsrisiko und kann zu niedrigerer Schwangerschafts‑, Geburten- und höheren Abortraten führen.

Literatur

1. Duffy JM, Arambage K, Correa FJ et al.: Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 3;(4):CD011031. doi: 10.1002/14651858.CD011031.pub2.
2. Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D et al.: Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD001398. doi: 10.1002/14651858.CD001398.pub2.
3. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P et al.: The effect of second-line surgery on reproductive performance of women with recurrent endometriosis: A systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88(10):1074-82. doi: 10.1080/00016340903214973.
4. Nezhat C, Crowgey S, Nezhat F: Videolaseroscopy for the treatment of endometriosis associated with infertility. Fertil Steril 1989 Feb;51(2):237-40.
   
5. Vercellini P, Fedele L, Aimi G et al.: Reproductive performance, pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis: The predictive value of the current classification system. Hum Reprod  2006 Oct;21(10):2679-85. Epub 2006 Jun 21
6. Yap C et al.: Pre and Postoperative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004;3: CD003678
7. Somigliana E, Garcia-Velasco JA: Treatment of infertility associated with deep endometriosis: Definition of therapeutic balances. Fertil Steril 2015 Oct;104(4):764-770. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.08.003. Epub 2015 Sep 3.