Brustkrebs (Mammakarzinom) – Weitere Therapie

Supportive Therapie [1, 2]

Unter Supportivtherapie versteht man therapeutische Maßnahmen mit dem Ziel:

• der Reduktion von Nebenwirkungen
  • der Karzinomerkrankung
  • der Operation
• der Antagonisation von Nebenwirkungen
  • insbesondere der Chemotherapie
  • der Radiatio (Strahlentherapie)
• des Erreichens der Durchführbarkeit einer evtl. toxischen Therapie
  • zur Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität
  • zur Heilung
  • zur Verlängerung der Rezidivfreiheit
  • zur Lebenszeitverlängerung

 Chemotherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen

Alle Chemotherapeutika haben ein mehr oder weniger ausgeprägtes emetogenes ("übelkeiterzeugendes") Potenzial, das akut und verzögert auftritt. Antiemetische Prophylaxe (Übelkeit-vorbeugende Maßnahmen) bei Chemotherapie am Tag 1 (akute Phase) und an den Tagen 2-4 (verzögerte Phase) (aus Leitlinien [1] S. 246)

Die Therapie erfolgt dem Risiko entsprechend (aus Leitlinien (1) S. 247)

Bei Therapieversagen oder für Patientinnen, die 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten, Aprepitant oder Dexamethason nicht vertragen, kann alternativ der Einsatz von hoch dosiertem intravenösem Domperidon oder die zusätzliche Gabe von Phenothiazinen erwogen werden.

Strahlentherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen

Das emetogene ("übelkeiterzeugende") Potenzial der Strahlentherapie der Brust ist relativ gering (< 30 %). Eine generelle antiemetische Routineprophylaxe wird nicht empfohlen. Falls erforderlich werden folgende Medikamente täglich vor der Radiatio empfohlen:

• Dopamin-Rezeptor-Antagonisten (Metoclopramid, Alizaprid)
• 5-HT -Serotonin-Rezeptor-Antagonisten (Granisetron, Ondansetron, Palonosetron, Tropisetron)
• Dexamethason ausnahmsweiseNeutropenie, febrile Neutropenie (FN), Infektionen

Myelosuppression ("Knochenmarkshemmung) mit Neutropenie (Verminderung der neutrophilen Granulozyten im Blut) sind Folgen des zytotoxischen Effektes von Chemotherapeutika. Es besteht die Gefahr

• lebensbedrohlicher Infektionen
• langer Krankenhausaufenthalte
• verringerter Überlebensrate.

Definition: Konzentration neutrophiler Granulozyten < 500/Mikroliter oder < 1.000/ Mikroliter mit einem erwarteten Abfall auf < 500/Mikroliter innerhalb der nächsten zwei Tage.

Ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht bei Werten von 500-1.000 Granulozyten/ Mikroliter

Das Risiko ist abhängig vom verwendeten Chemotherapie-Regime und den patientenbezogenen Risikofaktoren:

• Alter > 60 Jahre
• fortgeschrittene Erkrankung
• Vorgeschichte mit FN
• keine Antibiotikaprophylaxe
• schlechter Allgemein- und/oder Ernährungszustand
• Hämoglobin (Blutfarbstoff) < 12 g/dl
• Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) z. B. Leber-, Nieren- oder als Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Prophylaxe und Therapie ist möglich durch:

• Dosisreduktion
• Zyklusverschiebung
• Gabe von Antibiotika
• Gabe von Wachstumsfaktoren (G-CSF-Präparaten = Granulocyte-Colony Stimulating Factor) z. B. Filgrastim, Lenograstim, Lipegfilgrastim, Pegfilgrastim
  Beachte: Warnhinweise bezüglich Aortitis bei Anwendung eines Granulozyten-koloniestimulierenden Faktors (G-CSF) [10]: 
  Ärzte sollten Patienten über Anzeichen und Symptome aufklären und sie anweisen, bei Auftreten von Fieber, abdominellen Schmerzen, Unwohlsein oder Rückenschmerzen den Arzt zu informieren.

Die Indikation ist durch entsprechende Richtlinien geregelt (3-6)

Eine afebrile Neutropenie ist jedoch per se keine Indikation für den therapeutischen Einsatz von Wachstumsfaktoren. Eine Antibiotikaprophylaxe wird nur bei schwerer prolongierter  Neutropenie z. B. < 1.000 /Mikroliter über sieben Tage empfohlen.

Bei einem FN-Risiko ab 20 % wird immer eine Prophylaxe empfohlen.

Chemotherapie- bzw. Malignom-induzierte Anämie (Blutarmut)

• Therapie durch:
  • Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
  • Stimulation der Erythropoese (Bildung und Entwicklung der Erythrozyten (rote Blutkörperchen)) im Knochenmark durch Erythropoetin (Epoetin‐α, Epoetin‐β Darbepoetin‐α)

Literatur

1. AGO-Mamma: Diagnostik und Therapie von Patientinnen mit primären und metastatischem Brustkrebs. AGO-Online-Mamma 2018
2. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung
3. Link H et al.: Antimicrobial therapy of unexplained fever in neutropenic patients--guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO), Study Group Interventional Therapy of Unexplained Fever, Arbeitsgemeinschaft Supportivmassnahmen in der Onkologie (ASO) of the Deutsche Krebsgesellschaft (DKG-German Cancer Society). Ann Hematol. 2003 Oct;82 Suppl 2:S105-17.
4. Aapro MS: 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. European Organization for Research and Treatment of Cancer. Eur J Cancer 2011;47(1):8-32.
5. NCCN (National Comprehensive Cancer Network): NCCN Guidelines^® & Clinical Resources. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology

Leitlinien

1. NCCN (National Comprehensive Cancer Network): NCCN Guidelines^® & Clinical Resources. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
2. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung

Komplementäre Behandlungsmethoden

Komplementäre bzw. alternative Therapien werden von Patientinnen mit Mammakarzinomen in 50-90 % genutzt. Bisher ist deren Wirkung in Studien qualitativ nur zum Teil abgesichert. Insbesondere sind Parameter wie z. B. Lebensqualität objektiv schwer messbar und werden rein subjektiv empfunden. Im Einzelfall können deshalb diese Therapien für die betroffene Patientin von hohem Nutzen sein unter folgenden Aspekten:

• Bessere Verträglichkeit der Therapie
• Lebensqualitätsverbesserung
• Immunsystemstimulation
• Rezidivhäufigkeitssenkung
• Schlafqualitätsverbesserung
• Steigerung der psychischen Stabilität
• Stressreduktion
• Verminderung von Hormonentzugserscheinungen (Gelenkbeschwerden, Hitzewallungen)
• Vorbeugung bzw. Therapie von Fatigue-Beschwerden (chronische Müdigkeit)
• Wohlbefindenssteigerung

Methoden

• Akupressur
• Akupunktur
• Homöopathie
• Körperliches Training/Sport – siehe auch unter Sportmedizin
• Psychotherapie – siehe auch unter Psychotherapie

Therapeutika

• Cimicifuga (Traubensilberkerze)
• Enzyme
• Grüner Tee
• Heilpilze
• Immunstimulanzien
• Mistel-Präparate
• Nahrungsergänzungsmittel (Mikronährstoffe, Vitamine, sekundäre Pflanzenstoffe etc.)
• Phytoöstrogene
• Thymus-Präparate

Literatur

1. AGO-Mamma: Diagnostik und Therapie von Patientinnen mit primären und metastatischem Brustkrebs. AGO-Online-Mamma 2018
2. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung

Allgemeine Maßnahmen

• Körperlich aktiv bleiben – Krebsüberlebende, die sich gar nicht oder nur unzureichend bewegten (0 Min/Woche bis < 150 Min/Woche) und darüber hinaus mehr als acht Stunden täglich in sitzender Tätigkeit verbrachten, hatten gegenüber aktiven Personen eine rund fünffach höhere krebsspezifische (HR = 4,71) und Gesamtmortalität (Gesamtsterberate; HR = 5,38) [16].
  Experimentelle Studien deuten darauf hin, dass längeres Sitzen mit einem gestörten Glucosestoffwechsel und systemischen Entzündungen assoziiert ist.
• Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabakkonsum) inkl. Passivrauchen
  
  • Ehemalige und gegenwärtige Raucherinnen mit Mammakarzinom wiesen in einer Studie, im Vergleich zu Patienten, die noch nie geraucht hatten, eine niedrigere Überlebensrate auf [2].
  • Patientinnen, die das Rauchen nicht aufgegeben hatten, zeigten im medianen Follow-up von elf Jahren, dass ihr Risiko, an Brustkrebs zu sterben, um 72 Prozent über dem der Frauen lag, die nie geraucht hatten [5].
  • Rauchen steigert die Gefahr, nach einer Radiotherapie des Mammakarzinoms an einem Bronchialkarzinom oder Herzversagen zu sterben [6]:
    • Nichtraucherinnen haben ein Risiko von 0,5 %, bis zum 80. Lebensjahr an einem Bronchialkarzinom zu sterben
    • Raucherinnen haben ein Lebenszeitrisiko auf ein tödliches Bronchialkarzinom von 9,4 %; eine Radiotherapie mit fünf Gy erhöht das Risiko um den Faktor 1,55 (Lebenszeitrisiko von 13,8 %)
• Alkoholrestriktion
• Alkohol- und Tabakkonsum und "Risiko für einen Zweittumor"; Konsum von Alkohol und Tabak [7]:
  • Bei Erstdiagnose: 62 % Risikosteigerung
  • Nach Erstdiagnose: 54 % Risikosteigerung
• Normalgewicht anstreben! 
  Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf. Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm bzw. Programm für Untergewichtige
  • BMI ≥ 25 → Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm
  • Unterschreitung der BMI-Untergrenze (ab dem 19. Lebensjahr: 19; ab dem 25. Lebensjahr: 20; ab dem 35. Lebensjahr: 21; ab dem 45. Lebensjahr: 22; ab dem 55. Lebensjahr: 23; ab dem 65. Lebensjahr: 24) → Teilnahme an einem ärztlich betreuten Programm für Untergewichtige
  • BMI-Rechner – ermitteln Sie unter Berücksichtigung von Geschlecht und Alter Ihren gesunden Gewichtsbereich! (Anzeige)
• Überprüfung der Dauermedikation wg. möglicher Auswirkung auf die vorhandene Krankheit
• Vermeidung psychosozialer Belastungen:
  • Stress
• Vermeidung von Umweltbelastungen:
  • Aluminium?
  • Exposition gegenüber ionisierender Strahlung

Medizinische Hilfsmittel

• Brustprothese

Impfungen

Die nachfolgenden Impfungen sind angeraten:

• COVID-19-Impfung
• Grippe-Impfung
• Herpes zoster-Impfung wg. Personen ≥ 50 Jahre bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit (hier: Tumorerkrankung)
• Pneumokokken-Impfung
  Beachte: Immunsupprimierte sollten sequentiell mit dem 13-valenten Konjugatimpfstoff PCV13 und sechs bis zwölf Monate später mit dem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff PPSV23 gegen Pneumokokken geimpft werden.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen

Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen zur Früherkennung eines Rezidivs (Wiederauftreten der Erkrankung) 

Der Nachsorgezeitraum nach Mammakarzinom beträgt zehn Jahre.

Ernährungsmedizin

• Ernährungsberatung auf der Grundlage einer Ernährungsanalyse
• Eine prospektiven Kohortenstudien mit mehr als 9.200 Brustkrebsüberlebenden konnte nachweisen, dass Frauen mit einer hohen Ernährungsqualitätsindex eine um 23 % niedrigere Mortalität (Sterberate) gegenüber Frauen mit niedrigem Ernährungsqualitätsindex haben [17].
• Ernährungsempfehlungen gemäß einem Mischköstler unter Berücksichtigung der allgemeinen Erkenntnisse über die Ernährung bei einer Tumorerkrankung. Das bedeutet:
  
  • nur begrenzt energiereiche Lebensmittel verzehren
  • moderate Gesamtfettaufnahme
    Frauen mit fettarmer Kost hatten eine bessere Prognose hinsichtlich ihres Gesamtüberlebens als Frauen der Kontrollgruppe, die sich fettreich ernährten: Das 10-Jahres-Gesamtüberleben war in der Interventionsgruppe signifikant höher als in der Kontrollgruppe (82 % vs. 78 %) [9].
  • wenig rotes Fleisch, d. h. Muskelfleisch von Schwein, Rind, Lamm, Kalb, Hammel, Pferd, Schaf, Ziege, sowie Wurstwaren – Ein täglicher Konsum von 100 g rotem Fleisch erhöht die Wahrscheinlichkeit, an einem Mammakarzinom zu erkranken; bei verarbeitetem Fleisch erhöhen 50 g pro Tag das Risiko für ein Mammakarzinom [19].
    Rotes Fleisch wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als "wahrscheinlich karzinogen für den Menschen", das heißt als krebserregend, eingestuft. Fleisch- und Wurstwaren werden als sogenanntes „definitives Gruppe 1-Karzinogen“ eingestuft und sind damit vergleichbar (qualitativ, aber nicht quantitativ) mit der kanzerogenen (krebserregenden) Wirkung des Tabakrauchens. Zu den Fleischwaren zählen Produkte, deren Fleischbestandteil durch Verarbeitungsverfahren wie Salzen, Pökeln, Räuchern oder Fermentieren haltbar gemacht bzw. im Geschmack verbessert wurde: Würstchen, Wurstwaren, Schinken, Corned beef, Dörrfleisch, luftgetrocknetes Rindfleisch, Fleischkonserven [4].
  • ein- bis zweimal pro Woche frischen Seefisch, d. h. fette Meeresfische (Omega-3-Fettsäuren) wie Lachs, Hering, Makrele
    Zufuhr mehrfach ungesättigter Fettsäuren (PUFA, von engl. Polyunsaturated fatty acids; hier; Fisch und langkettige Omega-3-Fettsäure); Reduktion der Gesamtmortalität (Gesamtsterblichkeit) um 16 bis 34 % [8]
  • ballaststoffreiche Ernährung (Vollkornprodukte, Gemüse)
  • täglich insgesamt 5 Portionen frisches Gemüse und Obst (≥ 400 g; 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst) – in Kombination mit einer regelmäßigen körperlichen Aktivität kann dadurch die Überlebenszeit bei Mammakarzinom-Patientinnen verlängert werden [11]
  • Verzehr von geräucherten und gepökelten Nahrungsmitteln reduzieren, denn diese enthalten Nitrat oder Nitrit als Bestandteil des Pökelsalzes. Bei deren Zubereitung entstehen Verbindungen (Nitrosamine), die Risikofaktor für verschiedene Tumorerkrankungen sind.
  • auf schadstoffbelastete Lebensmittel wie Innereien und Wildpilze verzichten
  • keine angeschimmelten Lebensmittel essen
• Beachtung folgender spezieller Ernährungsempfehlungen:
  • Meiden von Lebensmitteln mit Acrylamid – wird metabolisch zu Glycidamid aktiviert, einem genotoxischen Metaboliten; es wurde ein Zusammenhang zwischen einer Exposition gegenüber Acrylamid und dem Risiko für einen Östrogenrezeptor-positiven Brustkrebs nachgewiesen [1].
  • Ernährung reich an:
    
    • Vitaminen (A, C, D, E, B2, B3, Folsäure)
    • Mineralstoffen
    • Spurenelementen (Selen, Zink)
    • Omega-3-Fettsäuren (Alpha-Linolensäure, Eicosapentaensäure (EPA), Docosahexaensäure (DHA))
    • Omega-6-Fettsäure (Gamma-Linolensäure (GLA))
    • Sekundären Pflanzenstoffen (z. B. Carotinoide, Polyphenole)
    • Coenzym Q10 (CoQ10)
    • probiotischen Lebensmitteln (ggf. Nahrungsergänzungsmittel mit probiotischen Kulturen
• Fasten und neoadjuvante Chemotherapie: Resultate einer Phase-II-Studie legen nahe, dass ein kurzes dreitägiges Fasten mit Suppe, Brühe und Tee vor einer Chemotherapie offenbar die Ansprechrate und Tumorregression (Rückentwicklung des Tumors) erhöht [14].
  Hinweis: Eine neoadjuvante Chemotherapie (NACT) dient zur Reduktion der Tumormasse vor einem geplanten operativen Eingriff.
• Da die Erkrankung mit Entzündungsprozessen einhergeht, sollten Erkenntnisse in Bezug auf eine antiinflammatorische (entzündungshemmende) Ernährung auch Grundlage der Ernährung bei Brustkrebs sein. Siehe unter Ernährung bei „Subklinische Inflammation“.
• Auswahl geeigneter Lebensmittel auf Grundlage der Ernährungsanalyse
• Siehe auch unter "Therapie mit Mikronährstoffen (Vitalstoffe)" – ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels
  Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.
  Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.
  
• Detaillierte Informationen zur Ernährungsmedizin erhalten Sie von uns.

Sportmedizin

• Ausdauertraining (Cardiotraining) und Krafttraining (Muskeltraining)
• Sport hilft Patientinnen mit einem Mammakarzinom bereits im frühen Stadium ihre Lebensqualität zu verbessern und einer Fatigue (schwere Müdigkeit) entgegenzuwirken [18].
• Sport in der Tertiärprävention
  • Ausdauer- plus Krafttraining verringert Aromatasehemmer-assoziierte Arthralgien (Gelenkschmerzen) bei Brustkrebspatientinnen.
  • Regelmäßige sportliche Betätigung nach der Krebsdiagnose reduziert die Gesamtmortalität (Sterberate) bei Patienten mit Mammakarzinom um relative 37 % [12].
  • Betrachtet man die Resultate der sportlichen Aktivität bei den Patientinnen, so wird erkennbar, dass ungefähr eine Stunde schnelles Gehen pro Woche im Vergleich zu Frauen mit weniger Bewegung das Rezidivrisiko um 20 % senkt. Wird die Dauer der intensiven Bewegungstherapie verdoppelt, so betrug die Risikoreduktion 40 %.
  • In einer prospektiven Kohortenstudie mit Patientinnen, die nach den Wechseljahren an Brustkrebs erkrankt waren, konnte nachgewiesen werden, dass die Brustkrebsmortalität (Sterberate) aktiver Frauen im Vergleich zu inaktiven Patientinnen um 46 % reduziert war und Tumorrezidive (Wiederauftreten des Tumors) um rund 42 % seltener auftraten: Wer nach der Diagnose mehr Sport trieb, profitierte am meisten. 
  • Ebenfalls profitierten Frauen, die sowohl vor als auch nach der Brustkrebsdiagnose ausreichend körperlich aktiv waren: Im Vergleich zu dauerhaft inaktiven Frauen war die Gesamtmortalitätsrate (Gesamtsterberate) um 25 %, die Brustkrebsmortalität um 39 % und die Rezidivrate (Rate des Wiederauftretens der Erkrankung) um 20 % reduziert [13].
  • Linderung einer Fatgue: Ein 9-monatiges Trainingsprogramm mit 2 Sportstunden in der Woche hat in einer randomisierten Studie Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom geholfen [20].
  • Krafttraining zeigt im Vergleich zum Ausdauertraining eine wirksamere Reduktion verschiedener Nebenwirkungen unter Hormon- und Chemotherapie.
• Ein frühzeitig von Physiotherapeuten angeleitetes tägliches Trainingsprogramm (Übungen zur Schulterflexion, Obduktion und Abduktion mit Außenrotation) vermeidet Armprobleme nach Brustkrebsoperation [15].
• Erstellung eines Fitness- bzw. Trainingsplans mit geeigneten Sportdisziplinen auf der Grundlage eines medizinischen Checks (Gesundheitscheck bzw. Sportlercheck)
• Detaillierte Informationen zur Sportmedizin erhalten Sie von uns.

Physikalische Therapie (inkl. Physiotherapie)

• Behandlung von Bewegungsstörungen im Schulter-Arm-Bereich
• Behandlung eines möglichen Armlymphödems

Psychotherapie

• Ggf. Kurzzeit-Psychotherapie (ein wirksames Mittel gegen Depressionen). Eine Depression verringert nicht nur die Lebensqualität, sondern kann auch das Behandlungsergebnis verschlechtern [2].
• Entspannungsmethoden
  
  • Meditation
  • Medizinische Hypnose (Synonym: Hypnotherapie)
  • Qigong – kombinierte Bewegungs- und Atemform, die bereits vor tausenden von Jahren von den chinesischen Mönchen betrieben wurde; gehört zu den fünf Grundpfeilern der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) 
  • Tai-Chi (Schattenboxen)
  • Yoga 
• MBSR (Mindfulness-Based-Stress Reduktion)
• Ggf. Stressmanagement
• Detaillierte Informationen zur Psychosomatik (inkl. Stressmanagement) erhalten Sie von uns.

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA)
  Postfach 91 01 52, D-51071 Köln
  Telefon: 0221-89920, Fax: 0221-8992300, E-Mail: poststelle@bzga.de, Internet: www.bzga.de
• Krebsinformationsdienst KID, telefonischer Krebsinformationsdienst am Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg
  Mo-Fr 8-20.00; in türkischer Sprache Di, Mi, Don 18-20.00. Telefon: 06221-410121
• Deutsche Krebshilfe e. V.
  Thomas-Mann-Str.40, Postfach 1467, 53111 Bonn
  Telefon: 0228-72990-0, Fax: 0228-72990-11, E-Mail: deutsche@krebshilfe.de, Internet: www.krebshilfe.de
• Deutsche Krebsgesellschaft und ihre Landesverbände, Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
  Paul-Ehrlich-Straße 41, 60596 Frankfurt/M.
  Telefon: 069-6300960

Literatur

1. Olesen PT, Olsen A, Frandsen H, Frederiksen K, Overvad K, Tjønneland A: Acrylamide exposure and incidence of breast cancer among postmenopausal women in the Danish Diet, Cancer and Health Study. Int J Cancer. 2008 May 1;122(9):2094-100.
2. Zwerenz et al.: Efficacy of psychodynamic short-term psychotherapy for depressed breast cancer patients: study protocol for a randomized controlled trial. BMC Cancer 2012, 12:578.
3. Padron-Monedero A et al.: Smoking and survival in female breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat. 2015 Apr;150(2):395-403. doi: 10.1007/s10549-015-3317-3. Epub 2015 Feb 28.
4. Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, Grosse Y, El Ghissassi F, Benbrahim-Tallaa L, Guha N, Mattock H, Straif K: International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group: Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncology (2015; doi: 10.1016/S1470-2045(15)00444-1 
5. Passarelli MN et al.: Cigarette Smoking Before and After Breast Cancer Diagnosis: Mortality From Breast Cancer and Smoking-Related Diseases. doi: 10.1200/JCO.2015.63.9328
6. Taylor C et al.: Estimating the Risks of Breast Cancer Radiotherapy: Evidence From Modern Radiation Doses to the Lungs and Heart and From Previous Randomized Trials. Journal of Clinical Oncology – published online before print March 20, 2017 doi: 10.1200/JCO.2016.72.0722 
7. Knight JA et al.: Alcohol consumption and cigarette smoking in combination: A predictor of contralateral breast cancer risk in the WECARE study. Int J Cancer 2017; online 19. Mai. doi: 10.1002/ijc.30791
8. Khankari NK, Bradshaw PT, Steck SE, He K, Olshan AF, Shen J, Ahn J, Chen Y, Ahsan H, Terry MB, Teitelbaum SL, Neugut AI, Santella RM, Gammon MD: Dietary intake of fish, polyunsaturated fatty acids, and survival after breast cancer: A population-based follow-up study on Long Island, New York. Cancer. 2015 Mar 24. doi: 10.1002/cncr.29329.
9. Chlebowski RT et al.: Association of Low-Fat Dietary Pattern With Breast Cancer overall Survival – A Secondary Analysis of the Women’s Health Initiative Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. Published online May 24, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.1212
10. Rote-Hand-Brief zu Filgrastim, Pegfilgrastim, Lipegfilgrastim und Lenograstim: Neue Warnhinweise bezüglich Aortitis bei Anwendung eines Granulozyten-koloniestimulierenden Faktors (G-CSF). AkdÄ Drug Safety Mail | 34-2018
11. Pierce JP, Stefanick ML, Flatt SW, Natarajan L, Sternfeld B, Madlensky L, Al-Delaimy WK, Thomson CA, Kealey S, Hajek R, Parker BA, Newman VA, Caan B, Rock CL: Greater survival after breast cancer in physically active women with high vegetable-fruit intake regardless of obesity. J Clin Oncol. 2007 Jun 10; 25 (17): 2345-51
12. Friedenreich CM et al.: Physical activity and mortality in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. JNCI Cancer Spectrum 2019; https://doi.org/10.1093/jncics/pkz080
13. Jung AY et al.: Pre- to postdiagnosis leisure-time physical activity and prognosis in postmenopausal breast cancer survivors. Breast Cancer Res. 2019;21(1):117.
14. de Groot S et al.: Fasting mimicking diet as an adjunct to neoadjuvant chemotherapy for breast cancer in the multicentre randomized phase 2 DIRECT trial Nature Communications 2020;11, 3083
15. Bruce J et al.: Exercise versus usual care after non-reconstructive breast cancer surgery (UK PROSPER): multicentre randomised controlled trial and economic evaluation BMJ 2021; 375 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2021-066542
16. Cao C et al.: Association of Daily Sitting Time and Leisure-Time Physical Activity With Survival Among US Cancer Survivors. JAMA Oncol 2022; https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2021.6590
17. Castro-Espin C, Agudo A: The Role of Diet in Prognosis among Cancer Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis of Dietary Patterns and Diet Interventions. Nutrients 2022; 14(2): 348. https://doi.org/10.3390/nu14020348
18. Vallance JK et al.: Associations of device-measured physical activity and sedentary time with quality of life and fatigue in newly diagnosed breast cancer patients: Baseline results from the AMBER cohort study. Cancer 2022; https://doi.org/10.1002/cncr.34531
19. Kazemi A et al.: Intake of Various Food Groups and Risk of Breast Cancer: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Studies. Adv Nutr. 2021; 12 (3): 809-849. doi: 10.1093/advances/nmaa147.
20. Hiensch AE et al.: Supervised, structured and individualized exercise in metastatic breast cancer: a randomized controlled trial Nat Med (2024). https://doi.org/10.1038/s41591-024-03143-y

Leitlinien

1. Rieger CT et al.: Anti-infective vaccination strategies in patients with hematologic malignancies or solid tumors—Guideline of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO). Annals of Oncology, Volume 29, Issue 6, 1 June 2018, Pages 1354-365. doi.org/10.1093/annonc/mdy117