Brustkrebs (Mammakarzinom) – Labordiagnostik

Zur Abklärung eines suspekten Tastbefundes werden vorrangig Verfahren der Medizingerätediagnostik, Mammographie (Röntgenuntersuchung der Brust), Sonographie (Ultraschall), ggf. Magnetresonanztomographie (MRT) und zur histologischen (feingeweblichen) Abklärung die Stanzbiopsie (Gewebeprobe) eingesetzt.

Beachte: Jeder palpatorisch und/oder sonographisch suspekte (verdächtige) Befund muss feingeweblich abgeklärt werden (Stanzbiopsie).

Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen (in erster Linie zur Diagnostik und Therapieplanung)

• Blut/Serum:
  • Entzündungslabor: CRP (C-reaktives Protein), Leukozyten, BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit) bei Rötung, Schwellung, Druckdolenz
• Gewebe (im Rahmen der Diagnostik durch Stanz- oder seltener Vakuumbiopsie, in Einzelfällen z. B. Axilla-Lymphknotenpunktion durch Feinnadelpunktion, oder am OP-Präparat und im Rahmen der Sentinel-Node-Biopsie):
  
  • Histologie: Tumortyp, Größe, Randsituation (im Gesunden entfernt?, Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe, Gefäßinvasion?)
  • Lymphknotenstatus
  • Grading (Beurteilung des Differenzierungsgrads von Tumorgewebe)
  • Hormonrezeptoren:
    
    • Östrogenrezeptor (ER)
    • Progesteronrezeptor (PgR)
  • HER2-Status (Synonyme: Her2 Protein; cerbB 2, Her 2/neu; HER-2; human epidermal growth factor receptor; human epidermal growth factor receptor-2/neuroblastoma). In etwa 20 % aller invasiven Mammakarzinome ist der Rezeptor stark überexprimiert. Damit ist seine Wirkung vervielfacht, was sich in einer schlechten Überlebensprognose, bzw. einem vergleichsweise schlechteren Krankheitsverlauf äußert.
  • KI-67 (KI67; Synonym: MIB1, Proliferationsmarker zur Objektivierung und Absicherung des Gradings, lässt Rückschlüsse auf das Wachstumsverhalten zu) 
    Indikation: bei Frauen mit ER-/PR-positivem und HER2-negativem invasivem Mammakarzinom 
    [Ki-67-Positivität ≥ 25 % → erhöhtes Risiko]
    • Bei Frauen mit invasivem, HER2-negativem Mammakarzinom und histologisch gesichertem, positivem Östrogenrezeptor (ER)/Progesteronrezeptor (PR) verbessert die Hinzunahme von Ki 67 zu den konventionellen Prognosefaktoren die Prognoseabschätzung für die Entscheidung, ob eine adjuvante Chemotherapie indiziert ist.
  • Tumorinfiltrierende Lymphozyten (TIL) im Stroma: Bestimmung der Menge an TIL im Stroma (sTIL) zum Zeitpunkt der Diagnose – zur Prognose der Chancen auf (krankheitsfreies) Überleben bei Frauen mit triple-negativem Mammakarzinom (Tumorart bei der sowohl Östrogen- als auch Progesteron- sowie HER2/neu-Rezeptoren fehlen) im Frühstadium 
    [sTIL korrelierte direkt mit dem Alter und umgekehrt mit der Tumorlast; höhere sTIL-Werte sind allerdings auch mit einem höheren Grading assoziiert; jeder Anstieg des Stil-Anteils um 10 % reduzierte das Risiko für [11]
    • invasive Erkrankung oder Tod um 14 %
    • für Fernmetastasen oder Tod um 17 %
    • Sterberisiko um 17 %]
  • uPA/PAI-1-Test (Plasminogenaktivator vom Urokinasetyp) zur Einschätzung der Prognose beim nodal-negativen Mammakarzinom. Der Test gibt Hinweise über ein Rezidivrisiko (Risiko des Wiederauftretens des Tumors) und hilft den Nutzen einer Chemotherapie nach einer Operation abzuschätzen. Eine hohe Konzentration ist mit einer schlechten Prognose verbunden.
    Beachte: Nach aktuellem Leitlinienstand sollen die Invasionsfaktoren uPA/PAI-1 zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Therapie bei Östrogenrezeptor (ER)-/Progesteronrezeptor (PR)-positivem und HER2-negativem, nodalnegativem Mammakarzinom nicht mehr herangezogen werden.
    
  • (Multiple Testmethoden (Genomische Testverfahren, Genexpressions-Tests, Genexpressions-Profil-Tests, Gensignaturen-Test). Sie sind derzeit noch Laborparameter 2. Ordnung s. dort)

Hinweis: Anhand der Methylierungsmuster im Blut zirkulierender zellfreier DNA (cfDNA) ist es gelungen, Mammakarzinom verlässlicher zu erkennen als mit der Mammographie. Dabei waren nur vier Methylierungsmarker erforderlich. Die Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt) fürs Mammakarzinom erreichte 89 %, die Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden) lag bei 100 % [14]. 

Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen (bei Verdacht auf genetische Belastung) 

• BRCA-Genstatus (BRCA1, BRCA2, BRCA3/RAD51C-Gen):
  
  • Bluttest: DNA aus peripheren Lymphozyten (bei Verdacht auf genetische Belastung. Durchführung in speziellen Zentren im Rahmen einer genetischen Beratung)
    
    • Bei Frauen mit einer BRCA-Mutation beträgt das Risiko – im Laufe des Lebens – an einem Mammakarzinom zu erkranken, circa 60 bis 80 Prozent und in etwa 60 % der Fälle ist auch die kontralaterale ("auf der gegen liegenden Seite") Mamma betroffen.
    • Das Risiko, an einem Ovarialkarzinom (Eierstockkrebs) zu erkranken, beträgt für Trägerinnen der BRCA1-Mutation circa 40 bis 60 Prozent und bei Trägerinnen der BRCA2-Mutation circa 10 bis 30 Prozent. Trägerinnen der BRCA3-Mutation (RAD51C und RAD51D) haben ebenso ein hohes Risiko von circa 20 bis 40 Prozent für ein Mammakarzinom. Das Ovarialkarzinomrisiko könnte evtl. sogar höher als das Risiko am Mammakarzinom zu erkranken sein.

Kriterien für weiterführende genetische Untersuchungen        

Laborparameter 2. Ordnung (zur Diagnostik, Therapieplanung, Nachsorge/Therapiekontrolle)

• Blut/Serum:
  • Tumormarker: CA 15-3 (Therapie- und Verlaufskontrolle des metastasierten Mammakarzinoms; zeigt häufig Rezidive an, bevor diese sich klinisch zeigen), CEA
  • Zirkulierende Metastasen-Stammzellen: Sie sind für die Entstehung von Metastasen und damit das Überleben der Patientin verantwortlich und unterscheiden sich im Genexpressionsprofil vom Primärtumor (Therapieresistenz)(Zukunftsoptionen).
  • Genomische Testverfahren (Gentest) – zum Nachweis von Mutationen im Östrogenrezeptor, die eine Resistenz auf die Hormontherapie verursachen; somit ein Test vor Therapiebeginn!
    Hinweis: Diese Mutationen sind im Blut nachweisbar (= "flüssige" Biopsie), da beim Absterben von Tumorzellen deren DNA ins Blut gelangt. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass die Ergebnisse der Blutuntersuchung in 97 % mit den Ergebnissen der histologischen Untersuchung der Biopsien übereinstimmte. Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass ein positives Testergebnis mit einem dreifach erhöhten Risiko auf eine Tumorprogression einherging [4].
  • Tumorinfiltrierende Lymphozyten (TIL): Faktor, der bei einigen aggressiven Formen des Mammakarzinom einen hohen prognostischen Wert hat, um die Heilungschancen und den Nutzen einer Chemotherapie vorherzusagen [TIL ↑ = Chemotherapie besonders wirksam] [9]
• Gewebe:
  • Multigen Testmethoden (Genomische Testverfahren, Genexpressions-Tests, Genexpressions-Profil-Tests, Gensignaturen-Test; Genotypisierung; engl. Multigen-Assays) Sie sind derzeit noch Laborparameter 2. Ordnung, werden aber zunehmend in der Routine bei kleinen Mammakarzinomen und intermediärem Risiko (< 1 cm, N 0-3, HR-Rezeptor pos., HER-2 neg.) eingesetzt, um zu differenzieren, bei welchen Patientinnen auf eine Chemotherapie verzichtet werden kann.
    Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) empfiehlt diese Verfahren, wenn keine Entscheidung bzgl. der Chemotherapie nach klinisch-pathologischen Faktoren getroffen werden kann [7].
    Daten der planB-Studie bestätigen, dass Patientinnen mit HER2-negativem Mammafrühkarzinom gefahrlos auf eine Chemotherapie verzichten können, wenn ein Genexpressionstest eine niedrige Aggressivität des Tumors anzeigt [6]:
    • EndoPredict-Test – 8-Gen Signatur (Material: Biopsie; ein Schnitt (Tumoranteil 30 %) eines Gewebeblocks):
      • EP Score: Erklärung und Gewichtung der acht krankheitsrelevanten Gene 
      • EPclin Score: Berechnung des EPclin Scores durch Hinzufügen von Tumorgröße und Nodalstatus; Aussage über das Rückfallrisiko in den nächsten zehn Jahren; Zuordnung Hoch- oder Niedrigrisikogruppe (Chemotherapie/keine Chemotherapie)
      • Chemobenefit: Berechnung des „Chemobenefit“ nach EBCTCG (Lancet 2012): Eine Chemotherapie kann das Risiko einer Metastasierung um etwa ein Drittel senken [5]
    • MammaPrint-Test – 70-Gen Signatur (Material: Biopsie/frisches oder mit Formalin fixiertes Tumorgewebe)
      • Ergebnis: niedriges Metastasen-Risiko (gute Prognose) oder ein hohes Metastasen-Risiko (schlechte Prognose)
      • Indikationen (ASCO-Lehren aus MINDACT [8]):
        • Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem, HER2-negativem und Lymphknoten-negativem Brustkrebs, die ein hohes klinisches Risiko aufweisen. Hier kann der Test Patientinnen mit guter Prognose identifizieren, die potentiell nur einen begrenzten Nutzen aus einer Chemotherapie ziehen.
        • Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem, HER2-negativem Brustkrebs und ein bis drei positiven Lymphknoten, die ein hohes klinisches Risiko aufweisen. Hier kann der Test Patientinnen mit guter Prognose identifizieren, die potentiell nur einen begrenzten Nutzen aus einer Chemotherapie ziehen. Den Frauen muss allerdings klar gesagt werden, dass ein Nutzen der systemischen Therapie nicht auszuschließen ist, vor allem dann, wenn mehr als ein Lymphknoten befallen ist.
      • Kontraindikationen [8]:
        • Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem, HER2-negativem und Lymphknoten-negativem Brustkrebs, die ein geringes klinisches Risiko aufweisen. Da ihre Prognose ohnehin gut ist und durch Chemotherapie nicht verbessert wird, selbst wenn ein hohes genetisches Risiko vorliegt.
        • Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem, HER2-negativem Brustkrebs und ein bis drei positiven Lymphknoten, die ein niedriges klinisches Risiko aufweisen (aufgrund der Datenlage bislang kein Hinweis für einen Nutzen).
        • Patientinnen mit HER2-positivem Brustkrebs (weitere Studien sind abzuwarten)
        • Patientinnen mit triple-negativem Brustkrebs, um die adjuvante Chemotherapie zu entscheiden.
    • Oncotype-DX-Test – 21-Gen Recurrence Score (Material: Biopsie/Tumorblock (oder davon erzeugte Gewebeschnitte)) [Kassenleistung]
      • Recurrence Score (10-Jahres-Rückfallrisiko der Patientin) und möglichen individuellen Nutzen einer Chemotherapie in Prozent; Ergebnis wird mit der Spanne 0 bis 100 angegeben. Dieser Range wird in drei Risikokategorien unterteilt: niedriges (<18), mittleres (18-30) und hohes Risiko.
      • Studie TAILORx [10]: Es  wurde unter anderem untersucht, ob Frauen mit mittleren Oncotype-Risikowerten/Recurrence Score (RS) (11 bis 25) ohne zusätzliche Chemotherapie deutlich häufiger Rezidive erlitten als mit Chemotherapie. Die Ergebnisse zeigten, dass die adjuvante Hormontherapie ebenso wie die Hormontherapie und die Chemotherapie zusammen wirksam waren. Nach 9 Jahren Follow-up waren die Raten des invasiven krankheitsfreien Überlebens 83,3 % für die Hormontherapie allein und 84,3 % für Hormontherapie und Chemotherapie und für das Gesamtüberleben waren die Raten 93,9 % und 93,8 %.
        Fazit: Die adjuvante endokrine Therapie und die chemoendokrine Therapie hatten eine ähnliche Wirksamkeit bei Frauen mit hormonrezeptorpositivem, HER2-negativem, axillarknoten-negativem Mammakarzinom, die einen 21-Gen-Rezidivscore im mittleren Bereich aufwiesen, obwohl bei einigen Frauen im Alter von 50 Jahre oder jünger ein Nutzen der Chemotherapie festgestellt wurde.
      • RxPONDER (Phase-III-Studie): Postmenopausale Frauen mit HR+ nodal-positivem Mamma-Ca, die einen Recurrence Score (RS) ≤ 25 aufweisen, profitieren nicht von einer adjuvanten Chemotherapie [13].
      • Liegt der Recurrence Score (RS) bei 0-25, kann bei Frauen mit Hormonrezeptor-positivem, HER2-negativem N1M0-Mammakarzinom nach der Menopause auf eine Chemotherapie zusätzlich zur endokrinen Behandlung verzichtet werden. Prämenopausale Frauen profitieren hingegen von der Chemotherapie [15].
    • Prosigna – PAM-50-Gen-Signatur (Gruppe von 50 Genen); Indikation: neu diagnostizierte Patienten mit nodal-negativem oder nodal-positivem, Hormonrezeptor-positivem (HR+) und HER2-negativem (HER2-) Brustkrebs im Frühstadium; Ergebnisse:
      • Bestimmung des Rückfallrisikos (Risk of Recurrence, ROR) 
      • Auskunft über den biologischen Subtyp des Tumors
    • Zwei weitere Tests für zusätzliche Informationen über den Brusttumor:
      • TargetPrint – quantitative Bestimmung der Expression von Östrogen-Rezeptor (ER), Progesteronrezeptor (PR) und Human Epidermal growth factor (HER2), mittels DNA-Microarray-Technologie
      • BluePrint – 80-Gen-Profil; klassifiziert Brustkrebs in Basal-Typ, Luminal-Typ oder ErbB2 (HER2)Typ. Diese sogenannte molekulare Subtypisierung von Tumoren wird vorgenommen, um zu bestimmen, auf welche Therapie der Tumor wahrscheinlich reagieren wird. 
  • Histologische Kontrolluntersuchung z. B. nach neoadjuvanter Chemotherapie oder bei Metastasen (Tochtergeschwülste), da sich die Biologie des Tumors im Zeitverlauf deutlich verändern kann, bzw. Resistenzen gegen Therapeutika entstehen (Untersuchungsmethoden  s. Laborparameter 1. Ordnung)

Prädiktiver Biomarker

• Proneurotensin 1-117 (pro-NT): prädiktiver Biomarker, der mit statistisch signifikanten Ergebnissen eine Aussage über die Risikoveränderung zur Entwicklung eines Mammakarzinoms liefert.
  Mit der Malmö Diet And Cancer Studie (MDC) im Jahr 2012 konnte der Zusammenhang zwischen der pro-NT-Konzentration im Blut und dem Brustkrebs-Risiko aufgezeigt werden. Dabei zeigte sich, dass erhöhte pro-NT-Konzentrationen mit einem etwa 3-fach erhöhten Risiko im Laufe der folgenden 5-15 Jahre an einem Mammakarzinom zu erkranken, einhergehen [5].
• Carboanhydrase IX (ein lösliches Zinkmetallenzym) [niedriger Enzymspiegel = Kombination der neoadjuvanten Chemotherapie mit Bevacizumab ist mit einem besseren pathologisch kompletten Ansprechen assoziiert als hohe Spiegel] [12]

Literatur

1. Rock CL, Flatt SW, Laughlin GA, Gold EB, Thomson CA, Natarajan L, Jones LA, Caan BJ, Stefanick ML, Hajek RA, Al-Delaimy WK, Stanczyk FZ, Pierce JP; Women's Healthy Eating and Living Study Group.Collaborators (22) Pierce JP, Rock CL, Faerber S, Newman VA, Flatt SW, Kealey S, Natarajan L, Parker BA, Karanja N, Rarick M, Caan BJ, Fehrenbacher L, Stefanick ML, Carlson RW, Thomson CA, Warnecke J, Gold EB, Scudder S, Wasserman L, Hollenbach KA, Jones LA, Theriault R.: Reproductive steroid hormones and recurrence-free survival in women with a history of breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008 Mar;17(3):614-20. Epub 2008 Mar 6
2. AGO-Mamma: Diagnostik und Therapie von Patientinnen mit primären und metastatischem Brustkrebs. AGO-Online-Mamma 2018
3. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung
4. Schiavon G et al.: Analysis of ESR1 mutation in circulating tumor DNA demonstrates evolution during therapy for metastatic breast cancer. Science Translational Medicine 11 Nov 2015: Vol. 7, Issue 313, pp. 313ra182 DOI: 10.1126/scitranslmed.aac7551
5. Melander O et al.: Plasma Proneurotensin and Incidence of Diabetes, Cardiovascular Disease, Breast Cancer, and Mortality. JAMA (Journal of the American Medical Association). 10. October 2012, Bd. 308, 14, S. 1469-75.
6. Gluz O et al.: Prospective WSG Phase III PlanB trial: Clinical outcome at 5 year follow up and impact of 21 Gene Recurrence Score result, central/local-pathological review of grade, ER, PR and Ki67 in HR+/HER2- high risk node-negative and –positive breast cancer. Prospective WSG Phase III PlanB trial: Clinical outcome at 5 year follow up and impact of 21 Gene Recurrence Score result, central/local-pathological review of grade, ER, PR and Ki67 in HR+/HER2- high risk node-negative and -positive breast cancer. Abstract EBCC10; Abstract number: 8LBA
7. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016/
8. Krop I et al.: Use of Biomarkers to Guide Decisions on Adjuvant Systemic Therapy for Women With Early-Stage Invasive Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Focused Update. J Clin Oncol 2017; 24: 2838-2847 doi: 10.1200/JCO.2017.74.0472 
9. Denkert et al.: Tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) and prognosis in different subtypes of breast cancer: a pooled analysis of 3771 patients treated with neoadjuvant therapy. Lancet Oncology, Online publication 7th December 2017; doi: 10.1016/S1470-2045(17)30904-X
10. Sparano JA et al.: Adjuvant Chemotherapy Guided by a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. July 12, 2018 N Engl J Med 2018; 379:111-121 doi: 10.1056/NEJMoa1804710
11. Loi S et al.: Tumor-Infiltrating Lymphocytes and Prognosis: A Pooled Individual Patient Analysis of Early-Stage Triple-Negative Breast Cancers. JCO 2019; https://dx.doi.org/10.1200/JCO.18.01010
12. Janning M et al.: Evaluation of soluble carbonic anhydrase IX as predictive marker for efficacy of bevacizumab: A biomarker analysis from the geparquinto phase III neoadjuvant breast cancer trial. Int J Cancer 2019. doi: https://dx.doi.org/10.1002/ijc.32163
13. General Session 3; Virtuelles San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS 2020); Dezember 2020; Veranstalter: Exact Sciences Deutschland GmbH
14. Zhang X et al.: Circulating cell-free DNA-based methylation patterns for breast cancer diagnosis. NPJ Breast Cancer 2021; https://doi.org/10.1038/s41523-021-00316-7
15. Kalinsky K et al.: 21-Gene Assay to Inform Chemotherapy Benefit in Node-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2021 https://doi.org/10.1056/NEJMoa2108873

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung