Brustkrebs (Mammakarzinom) – Klassifikation

Das Mammakarzinom wird standardmäßig nach der "TNM-Klassifikation" definiert:

  • "T" steht für einen klinisch beurteilten "Primärtumor"
  • "pT" für einen histopathologisch beurteilten Primärtumor
  • "N" bezeichnet klinisch beurteilte regionäre Lymphknoten
  • "pN" histopathologisch beurteilte regionäre Lymphknoten
  • "M" bezeichnet Metastasen (Tochtergeschwülste)
Klinische TNM-Klassifikation (cTNM) nach Singletary [1]
T – Primärtumor
T0 Kein Tumor nachweisbar
Tis Carcinoma in situ, nicht infiltrierendes Karzinom, Morbus Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor
T1 Tumor
T1a Ohne Fixation an die Pectoralisfaszie und/oder an den Muskel
T1b Mit Fixation an die darunter liegende Pectoralisfaszie und/oder an den Muskel
T2 Tumor > 2 cm bis < 5 cm
T2a Ohne Fixation an die darunter liegende Pectoralisfaszie und/oder an den Muskel
T2b Mit Fixation an die darunter liegende Pectoralisfaszie und/oder an den Muskel
T3 Tumor > 5 cm
T3a Ohne Fixation an die darunter liegende Pectoralisfaszie und/oder an den Muskel
T3b Mit Fixation an die darunter liegende Pectoralisfaszie und/oder an den Muskel
T4 Tumor jeder Größe mit Infiltration in die Brustwand oder Haut
T4a Fixierung an der Brustwand
T4b Mit Infiltration oder Ulzeration der Haut (einschließlich Apfelsinenhaut) oder mit Satellitenknoten in der gleichen Brust
N – Regionäre Lymphknoten
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden (z. B. vor klinischer Klassifikation bioptisch entfernt)
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten
N2 Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten, untereinander oder an andere Strukturen fixiert oder in klinisch apparenten* Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne gleichzeitiges Vorhandensein klinisch nachweisbarer axillärer Lymphknoten
N2a Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten, untereinander oder an andere Strukturen fixiert
N2b Metastasen lediglich in klinisch apparenten Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne gleichzeitiges Vorhandensein klinisch nachweisbarer axillärer Lymphknoten
N3 Metastasen in ipsilateralen infraklavikulären Lymphknoten oder in klinisch apparenten Lymphknoten entlang der A. mammaria interna bei gleichzeitig klinisch nachweisbaren axillären Lymphknoten oder Metastasen in ipsilateralen supraklavikulären Lymphknoten mit oder ohne Beteiligung von axillären oder mammaria interna Lymphknoten
N3a Metastasen in ipsilateralen infraklavikulären Lymphknoten und axillären Lymphknoten
N3b Metastasen in Lymphknoten entlang der A. Mammaria interna und in axillären Lymphknoten
N3c Metastasen in ipsilateralen supraklavikulären Lymphknoten
M – Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen nachweisbar
M1 Fernmetastasen vorhanden
* Definition von klinisch apparent: Nachweisbar durch klinische Untersuchung oder bildgebende Untersuchungen (Ausnahme: Lymphszintigraphie)

 

Postoperative histopathologische Klassifikation (pTNM) nach Singletary [1]
T – Primärtumor
pTX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
pTis Carcinoma in situ
pTis (DCIS) Intraduktales Karzinom
(Ductales Carcinoma in situ)
pTis (LCIS), (CLIS), (LIN)
 Lobuläres Carcinoma in situ, Carcinoma lobulare in situ
Lobuläre Neoplasie bzw. Lobuläre intraepitheiale Neoplasie
pTis (Paget) Morbus Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor; ist der M. Paget kombiniert mit einem nachweisbaren Tumor, wird entsprechend der Größe des Tumors klassifiziert
pT1 Tumor ≤ 2 cm in größter Ausdehnung
pT1mic Mikroinvasion1); Tumor < 0,1 cm in größter Ausdehnung
pT1a Tumor > 0,1 cm, aber < 0,5 cm
pT1b Tumor > 0,5 cm, aber < 1,0 cm
pT1c Tumor > 1,0 cm, aber < 2,0 cm
pT2 Tumor > 2,0 cm, aber < 5,0 cm
pT3 Tumor > 5 cm
pT4 Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwand oder Haut, soweit unter T4a bis T4d beschrieben
pT4a mit Ausdehnung auf Brustwand, nicht aber den M. pectoralis
pT4b mit Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut) oder Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenknötchen der Haut der gleichen Brust
pT4c Kriterien 4a und 4b gemeinsam
pT4d entzündliches (inflammatorisches) Karzinom
N – Regionäre Lymphknoten
pN0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen, keine zusätzliche Untersuchung nach isolierten Tumorzellen2)
pNX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden (zur Untersuchung nicht entnommen oder bereits früher entfernt)
pN0(i+) Histologisch keine regionären Lymphknotenmetastasen, IHC3)positiv
pN0(mol-) Histologisch keine regionären Lymphknotenmetastasen, molekulargenetische Untersuchung (RT-PCR4)) negativ
pN0(mol+) Histologisch keine regionären Lymphknotenmetastasen, molekulargenetische Untersuchung (RT-PCR) positiv
pN1a Metastasen in 1 bis 3 axillären Lymphknoten
pN1mic Mikrometastasen > 0,2 mm, aber < 2,0 mm
pN1b Mikroskopischer Befall der durch Sentinel-Lymphknotenbiopsie entdeckten Lymphknoten entlang der A. mammaria interna, wobei die Lymphknoten nicht klinisch nachweisbar sind
pN1c Metastasen in 1 bis 3 axillären Lymphknoten und mikroskopischer Befall der durch Sentinel-Lymphknotenbiopsie entdeckten klinisch inapparenten Lymphknoten entlang der A. mammaria interna
pN2 Metastasen in 4 bis 9 axillären Lymphknoten oder Metastasen in klinisch apparenten Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne gleichzeitiges Vorhandensein klinisch nachweisbarer axillärer Lymphknoten
pN2a Metastasen in 4 bis 9 axillären Lymphknoten (mindestens eine größer als 2,0 mm)
pN2b Metastasen in klinisch nachweisbaren Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne gleichzeitiges Vorhandensein klinisch nachweisbarer axillärer Lymphknoten
pN3 Metastasen in 10 oder mehr axillären Lymphknoten oder in infraklavikulären Lymphknoten oder in klinisch nachweisbaren ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna bei gleichzeitig mindestens einem befallenen axillären Lymphknoten 1 oder bei mehr als 3 befallenen axillären Lymphknoten und klinisch inapparenten Lymphknoten entlang der A. mammaria interna 1 oder bei Metastasen in supraklavikulären Lymphknoten
pN3a Metastasen in 10 oder mehr axillären Lymphknoten oder Metastasen in infraklavikulären Lymphknoten
pN3b Metastasen in klinisch apparenten ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna bei gleichzeitig mindestens einem befallenen axillären Lymphknoten oder bei mehr als 3 befallenen axillären Lymphknoten und mikroskopischem Befall der durch Sentinel-Lymphknotenbiopsie entdeckten klinisch inapparenten A.-mammaria-interna-Lymphknoten
pN3c Metastasen in ipsilateralen supraklavikulären Lymphknoten
  Anmerkungen:
  • Wenn die pathologische Klassifikation auf einer Sentinel-Lymphknotenuntersuchung basiert, wird dies durch das Suffix (sn) gekennzeichnet, also beispielsweise pNO(sn).
  • Fälle mit isolierten Tumorzellen (ITC) in regionären Lymphknoten werden als pN0(i+) klassifiziert. ITC sind definiert als einzelne Tumorzellen oder kleine Cluster von Zellen, die nicht größer als 0,2 mm in der größten Ausdehnung sind. Als zusätzliches Kriterium wurde vorgeschlagen, ein Cluster von weniger als 200 Zellen (in einem histologischen Schnitt) einzuschließen.
  • ypN nach Behandlung: Der Zusatz „sn" wird nur dann verwendet, wenn eine Sentinel-Lymphknotenuntersuchung nach der Behandlung vorgenommen wurde. Wenn kein Zusatz angegeben ist, ist davon auszugehen, dass die Untersuchung der axillären Lymphknoten an durch Dissektion entfernten Lymphknoten vorgenommen wurde.
    Der Zusatz „X" wird dann verwendet (ypNX), wenn nach der Behandlung keine Untersuchung des Sentinel-Lymphknotens oder eines Axilladissektates erfolgte.
    Die N-Kategorien entsprechen den pN-Kategorien.
M – Fernmetastasen
pM0 keine Fernmetastasen
pM1 Fernmetastasen entsprechend den M-Kategorien
G – Grading
G1 hoch differenziert
G2 mittelgradig differenziert
G3 gering differenziert
L – Lymphgefäßinvasion
L0 keine Lymphgefäßinvasion
L1 Lymphgefäßinvasion
V – Veneninvasion
V0 keine Veneninvasion
V1 mikroskopische Veneninvasion
V2 makroskopische Veneninvasion
R – Residualtumor
R0 kein Residualtumor
R1 mikroskopischer Residualtumor
R2 makroskopischer Residualtumor

1) Unter Mikroinvasion wird ein Eindringen von Karzinomzellen über die Basalmembran hinaus verstanden. Kein Invasionsherd darf > 0,1 cm in größter Ausmessung messen.
2) Als isolierte Tumorzellen werden einzelne Tumorzellen oder Zellhaufen, die nicht größer als 0,2 mm sind, bezeichnet, unabhängig von der Methode des Nachweises (Detektionsmethode).
3) IHC = Immunhistochemie
4) RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction


Neben der TNM-Klassifikation gibt es weitere Klassifikationen, nach denen das Mammakarzinom eingeteilt werden kann:

  • nach dem histologischen Bild (WHO-Klassifikation)
  • B-Kategorien der Mammastanzbiopsie
  • nach dem Van-Nuys-Prognostic-Index (zur Beurteilung der Dignität (biologisches Verhalten von Tumoren; also ob sie benigne (gutartig) oder maligne (bösartig) sind) des DCIS = Ductales Carcinoma in situ)
  • nach dem Rezeptorstatus

WHO-Klassifikation des Mammakarzinoms nach dem histologischen Bild [6]

  • Nicht-invasive Karzinome (durchbrechen nicht die Basalmembran)
    • Intraduktales Karzinom (DCIS) – Karzinom, welches vom Epithel der Milchgänge ausgeht
    • Carcinoma lobulare in situ (CLIS) – Karzinom, welches vom Epithel der Lobuli ausgeht
  • Invasive Karzinome (durchbrechen die Basalmembran)
    • Invasives duktales Karzinom – von den Milchgängen ausgehend
    • Invasives duktales Karzinom mit dominierender intraduktaler Komponente
    • Invasives lobuläres Karzinom – von den Lobuli ausgehend
    • Muzinöses Karzinom
    • Papilläres Karzinom
    • Tubuläres Karzinom
    • Adenoid-zystisches Karzinom
    • Sekretorisches Karzinom
    • Apokrines Karzinom
    • Karzinom mit Metaplasie
    • Weitere Unterformen
  • Morbus Paget der Mamille (invasiv und nicht-invasiv)
  • Inflammatorisches Mammakarzinom

Histopathologische Kriterien zur Unterscheidung papillärer Läsionen entsprechend der 5. Auflage der WHO-Klassifikation [6]

  Intraduktales Papillom Papillom mit ADH Papillom mit DCIS Papilläres DCIS Gekapseltes papilläres Karzinom Solides papilläres Karzinom, in situ Solides papilläres Karzinom, invasiv
Präsentation Einzeln oder multipel Einzeln oder multipel Einzeln oder multipel Multipel Einzeln, oft intrazystisch Einzeln oder multipel Einzeln oder multipel
Architektur Breite, plumpe Septen Breite, plumpe Septen, atyp. Epithel < 3 mm und Kerngrad 1 Breite, plumpe Septen, atyp. Epithel ≥ 3 mm oder Kerngrad 2–3 Schmale, oft verzweigte Septen Schmale, oft verzweigte Septen, fibrosierte Kapsel Expansile solide Knoten mit zarten Septen und runder Kontur, passend zu In-situ-Läsion Solide Knoten mit unregelmäßiger Kontur, puzzleartig verschachtelt, in desmoplastischem Stroma (mit oder ohne In-situ-Komponente)
Myoepithelien       
Papillen + + + −/(+) - −/(+) -
Peripherie + + + (+) - −/(+) -
Epitheliale Zellen Bunt a Fokal neoplastisch Fokal oder komplett neoplastisch Komplett neoplastisch; Kerngrad 1-3 Komplett neoplastisch; Kerngrad 1-2 Komplett neoplastisch; meist Kerngrad 1-2 Komplett neoplastisch; Kerngrad 1-3; Grading nach Nottingham-System
Hochmolekulare Zytokeratine (CK5/6 und CK14) Positiv: myoepitheliale Zellen, UDH (heterogen positiv) Negativ: apokrine Metaplasie Positiv: myoepitheliale Zellen, UDH (heterogen positiv) Negativ: apokrine Metaplasie, ADH Positiv: myoepitheliale Zellen Negativ: neoplastische Zellpopulation Positiv: myoepitheliale Zellen Negativ: neoplastische Zellpopulation Negativ in der neoplastischen Zellpopulation Negativ in der neoplastischen Zellpopulation Negativ in der neoplastischen Zellpopulation
ER/PR Positiv (heterogen): luminale Zellen, UDH Negativ: apokrine Metaplasie Positiv (stark und diffus): ADH Positiv (heterogen): luminale Zellen, UDH Negativ: apokrine Metaplasie Positiv (stark und diffus): DCIS Positiv (stark und diffus) Positiv (stark und diffus) Positiv (stark und diffus) ER positiv (stark und diffus), PR variabel
Tumorklassifikation Entfällt Entfällt pTis (DCIS) pTis (DCIS) pTis (DCIS) pTis (DCIS) pT ≥ 1 (entsprechend Größe der invasiven Komponente)

Legende

  • + = vorhanden; (+) = vermindert vorhanden; − = fehlen.
  • ADH: atypische duktale Hyperplasie
  • DCIS: duktales Carcinoma in situ
  • ER: Östrogenrezeptor
  • PR Progesteronrezeptor
  • UDH: gewöhnliche duktale Hyperplasie
  • a Apokrine oder squamöse Metaplasien können auftreten, letztere meist im Zusammenhang mit einer Infarzierung

Die aktuelle WHO-Klassifikation der invasiven Karzinome (5. Auflage; [6])

Histologischer Typ ICD-O 3.2 Code
Invasives Karzinom, kein spezieller Typ (NST) 8500/3
Mit medullärem Muster 8500/3
Mit neuroendokriner Differenzierung 8500/3
Karzinom mit osteoklastenartigen Riesenzellen 8500/3
Mit pleomorphem Muster 8500/3
Mit chorionkarzinomartigem Muster 8500/3
Mit melanotischem Muster 8500/3
Mit onkozytärem Muster 8290/3
Mit lipidreichem Muster 8314/3
Mit glykogenreichem, klarzelligem Muster 8315/3
Mit sebaziösem Muster 8410/3
Invasives lobuläres Karzinom 8520/3
Tubuläres Karzinom 8211/3
Kribriformes Karzinom 8201/3
Muzinöses Karzinom 8480/3
Muzinöses Zystadenokarzinom 8470/3
Invasives mikropapilläres Karzinom 8507/3
Karzinom mit apokriner Differenzierung 8401/3
Metaplastisches Karzinom 8575/3
Low-grade adenosquamöses Karzinom 8575/3
Fibromatoseähnliches metaplastisches Karzinom 8575/3
Spindelzellkarzinom 8575/3
Plattenepithelkarzinom 8575/3
Metaplastisches Karzinom mit heterologer mesenchymaler Differenzierung 8575/3
Gemischtes metaplastisches Karzinom 8575/3
Azinuszellkarzinom 8550/3
Adenoid-zystisches Karzinom 8200/3
Klassisches adenoid-zystisches Karzinom 8200/3
Solid-basaloides adenoid-zystisches Karzinom 8200/3
Adenoid-zystisches Karzinom mit High-grade-Transformation 8200/3
Sekretorisches Karzinom 8502/3
Mukoepidermoides Karzinom 8430/3
Polymorphes Adenokarzinom 8525/3
Großzelliges („tall cell“) Karzinom mit umgekehrter Polarität 8509/3
Neuroendokriner Tumor, Grad 1 8240/3
Neuroendokriner Tumor, Grad 2 8249/3
Neuroendokrines Karzinom:
Kleinzellig 8041/3
Großzellig 8013/3
Invasives papilläres Karzinom 8503/3
Gekapseltes papilläres Karzinom, invasiv 8504/3
Solides papilläres Karzinom, invasiv 8509/3
Malignes Adenomyoepitheliom 8983/3
Epithelial-myoepitheliales Karzinom 8562/3

ICD-O: International Classification of Diseases for Oncology

B-Kategorien der Mammastanzbiopsie

Heute ist eine präoperative histologische Untersuchung des suspekten Befundes mittels einer Stanzbiopsie obligat. Dabei wird die Stanze vom Pathologen untersucht und in folgende Kategorien eingeteilt

B-Kategorie Beschreibung
B 1 Nicht verwertbar oder
ausschließlich Normalgewebe
B 2 Benigne (gutartig)
B 3 Benigne, aber mit unsicherem biologischem Potenzial
B 4 Malignitätsverdächtig
B 5 Maligne (bösartig)
  • B 5a – nichtinvasives Mammakarzinom
  • B 5b – invasives Mammakarzinom
  • B 5c – fraglich invasives Karzinom
  • B 5d – maligner Tumor, nicht primär Mamma


Zur Einteilung der Prognose des CDIS kann man den Van-Nuys-Prognostic-Index [2] bestimmen

Score 1 2 3
Größe in mm ≤ 15 16-40 ≥ 41
Distanz des Resektionsrandes in mm ≥ 10 1-9 < 1
Pathologische Klassifikation non-high grade ohne Nekrosen non-high grade mit Nekrosen high-grade mit/ohne Nekrosen
Alter der Patientin in Jahre > 60 40-60 < 40


Je höher dieser Score ausfällt, desto radikaler sollte die Therapie erfolgen, da dann das Risiko eines Rezidivs hoch ist.

Risikoeinteilung zu adjuvanten systemischen Therapie nach St. Gallen-Empfehlungen 2007 [4, 5]

pN-Status niedrig mittel hoch
NO alles erfüllt: pT < 2 cm und Gl und VO und ER+ oder PgR+ und HER2-und > 35 Jahre mind. 1 erfüllt: pT > 2 cm oder G2-3 oder VI oder ER- und PgR- oder HER2 + oder Alter < 35 Jahre  
N+ (1 -3 LK)   ER+ und/oder PgR+ und HER2- ER- und PgR-oder HER2 +
N+ (> 4 LK)     immer


Risikoeinteilung  nach tumorbiologischen Eigenschaften (Molekulare Klassifikation) nach St. Gallen-Empfehlungen 2011 [3]

Anhand der Genaktivierung  bzw. Genexpression lassen sich unterschiedliche Brustkrebstypen, sog. „ Intrinsische Subtypen" identifizieren.

Die Tabelle zeigt immunohistochemische Parameter der molekular-biologischen intrinsischen Subtypen zur Risikoeinteilung und Therapieauswahl nach 

Subtyp Luminal-A Luminal-B HER-2     I   HER-2 negativ   I   positiv HER 2-Typ Basal-Like-Typ Triple-negativ
Östrogen (ER)- Progesteron (PR)- Rezeptorstatus ER und/oder PR positiv ER und/oder PR positiv ER /PR negativ   ER /PR negativ  
Grading G1 G1 und G2 G3 G3
Ki -  67 niedrig intermediär bis hoch hoch meist hoch
HER-2 Status   negativ negativ positiv negativ
Therapie ET* CT + ET CT + T + ET CT

ET: Endokrine Therapie/hormonelle Therapie, CT: Chemotherapie, T: Trastuzumab

*Ausnahme: Fortgeschrittene Erkrankung mit z. B. ≥ 4 Lymphknoten

Luminal-A-Karzinome sind die am wenigsten aggressiven Mammakarzinome. Sie tragen an ihrer Außenseite Hormonrezeptoren und sprechen deshalb gut auf eine Antihormontherapie an, beispielsweise mit Tamoxifen.

Luminal-B-Karzinome teilen sich schneller und sind deshalb aggressiver. Bei ihnen reicht eine Behandlung mit Tamoxifen häufig nicht aus. Sie werden deshalb oft ergänzend mit einer Chemotherapie behandelt.

Der Luminal-B-Typ kann zusätzlich HER2-Rezeptoren auf seiner Zellaußenseite tragen. Diese werden deshalb zusätzlich mit speziell gegen HER2-Rezeptoren gerichteten Substanzen therapiert, beispielsweise mit dem monoklonalen Antikörper Trastuzumab.

Das Mammakarzinom kann nach dem Rezeptorstatus unterteilt werden:

  • Hormonrezeptoren – Hierbei wird der entfernte Tumor vom Pathologen auf das Vorhandensein von Progesteron- und Östrogenrezeptoren getestet; die fehlende Expression von Östrogen- und/oder Progesteron-Rezeptoren geht mit einer schlechteren Prognose einher. Die Untersuchung des Gewebes auf diese Rezeptoren bildet die Grundlage für eine mögliche begleitende Hormontherapie
  • HER2/neu-Rezeptor (c-erbB2) – Auch die Überexpression dieses Rezeptors wird beim Tumorpräparat bestimmt (bei Vorliegen einer Überexpression wird eine spezielle Therapieform (Antikörper Trastuzumab) angewandt). Die HER2-Überexpression geht mit einer schlechteren Prognose einher.

Beachte: Patienten mit HER2-negative Mamma­karzi­nome mit niedriger HR-Positivität könnten gemäß einer Studie des Tumorregisters München wie triple-negative Mammakarzinomen behandelt werden [7].

Literatur

  1. Singletary SE, Allred C, Ashley P, Bassett LW, Berry D, Bland KI, Borgen PI, Clark G, Edge SB, Hayes DF, Hughes LL, Hutter RV, Morrow M, Page DL, Recht A, Theriault RL, Thor A, Weaver DL, Wieand HS, Greene FL: Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:3628-3636. PM:12202663
  2. MJ Silverstein: The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Am J Surg, 2003 Oct;186(4):337-47
  3. Untch M: St.-Gallen-Konsensus 2011 zum primären Mammakarzinom – von deutschen Experten kommentiert, im Namen des Deutschen Experten-Meetings „Züricher konsensus“. Frauenarzt 52 (2011) 782-786
  4. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung
  5. St.-Gallen-Konsensus 2007 aus deutscher Sicht Frauenarzt 48 (2007) 434-439
  6. WHO Classification of Tumours Editorial Board (2019) WHO classification of tumours—Breast tumours. International Agency for Research on Cancer, Lyon
  7. Schrodi S et al.: Outcome of breast cancer patients with low hormone receptor positivity: Analysis of a 15-year population-based cohort 5. Deutschen Krebskongress (DKK). Oncol Res Treat 2022;45(suppl 1):5 Abstract 114 doi: 10.1159/000521004

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung

Autoren: Dr. med. Werner G. Gehring
Letzte Aktualisierung: 25.08.2023

Jacob Lund – stock.adobe.com

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