Externes Bleaching

Beim externen Bleaching handelt es sich um unterschiedliche Zahnaufhellungsverfahren, bei denen Bleichmittel extern (von außen) auf die Zähne aufgebracht und in die oberen Zahnschmelzschichten eingelagerte färbende Substanzen chemisch in farblose Reaktionsprodukte umgewandelt werden.

Ein Patient verbindet heute mit einer erfolgreichen zahnmedizinischen Versorgung nicht nur den Wunsch auf die Wiederherstellung und Gesunderhaltung seiner Kaufunktion, sondern er hofft gleichermaßen auf ästhetische Verbesserungen, die ihm zu einem schönen Lächeln und dadurch zu einer sympathischeren und kompetenteren Ausstrahlung verhelfen.

Zwei Drittel der deutschen Bevölkerung halten weiße Zähne für wichtig und jeder Vierte interessiert sich für eine Bleaching-Behandlung.

Den wichtigsten Beitrag zu strahlenden Zähnen hat der Patient hierfür selbst durch konsequente, richtige häusliche Zahnpflege verbunden mit dem weitgehenden Verzicht auf färbende Genussmittel wie Kaffee, bestimmte Teesorten, Rotwein und vor allem Nikotin zu erbringen.

Der erste Schritt in der zahnärztlichen Praxis ist die gründliche professionelle Zahnreinigung (PZR): Verfärbungen, die auf der Zahnoberfläche aufgelagert sind, werden z. B. durch die Zahnreinigung mit Pulverstrahl und nachfolgende Politur mit Pasten unterschiedlicher Körnung entfernt. Diese aufgelagerten Verfärbungen werden von den während des Bleachings ablaufenden chemischen Reaktionen zwar auch erfasst, sollten aber zuvor dennoch entfernt werden, da sie dem Bleichmittel ansonsten den Penetration (Durchdringung) der Zahnoberfläche erschweren.

Wirkungsweise der Bleaching-Materialien:

Die Bleichmittel stehen in der Regel als Gel zur Verfügung und sind in dieser Darreichungsform leicht zu handhaben und aufzutragen. Bei den chemisch reaktiven Substanzen handelt es sich um:

• Wasserstoffperoxid (H₂O₂; Wasserstoffsuperoxid): zerfällt und entfaltet dabei sowohl reduzierende als auch oxidierende Wirkung; größere farbige Moleküle werden dadurch zu kleineren farblosen Reaktionsprodukten abgebaut, farbige Metalloxide zu farblosen reduziert.
• Carbamidperoxid: zerfällt zu Wasserstoffperoxid und Harnstoff. Dieser reagiert weiter zu Kohlendioxid (CO₂) und Ammoniak (NH₃). Carbamidperoxid stellt ein Depot für Wasserstoffperoxid als dem eigentlichen Wirkstoff dar; der allmählich freigesetzt wird. Ein Bleaching mit Carbamidperoxid erfolgt dementsprechend abgepuffert.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Verfärbungen, die in die obersten Schichten des Zahnschmelzes eingedrungen sind, sind den Methoden der professionellen Zahnreinigung nicht zugänglich. Hier finden die verschiedenen Verfahren des externen Bleachings Anwendung. Sinnvolle Indikationsstellungen können sein:

• Altersbedingte Zahnverfärbungen
• In der Mineralisationsphase der Zähne erfolgte Einlagerungen, z. B. Tetrazyklinverfärbungen; hier ist allerdings nur das Bleaching leichter Verfärbungen als prognostisch gut zu bewerten.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Bei jeder rein kosmetischen Behandlung, so auch beim Bleaching, sollten die Kontraindikationen besonders weit gefasst werden:

• Gravidität (Schwangerschaft)
• Laktationsphase (Stillzeit)
• Kinder und Jugendliche aufgrund der noch großen Ausdehnung der Pulpa (des Zahnmarks) und des damit deutlich erhöhten Risikos einer Pulpitis (Zahnmarkentzündung), zumal noch keine altersbedingten Verfärbungen vorliegen können
• Hypersensibilitäten (überempfindliche Zahnhälse) – hier ist insbesondere auf das hoch konzentrierte office bleaching zu verzichten
• Insuffiziente Restaurationen (undichte Kronen- und Füllungsränder)
• Kariöse Defekte
• Allgemeine Schmelzbildungsstörungen, z. B. Amelogenesis imperfecta (genetisch bedingte Erkrankung, bei der es zu einer Störung der Zahnschmelzbildung kommt)
• Erneutes Bleichen vor Ablauf von drei Jahren
• Exzessiver Genuss färbender Genussmittel wie Kaffee, Tee, Tabak, Rotwein u. a.
• Home bleaching mit Schiene bei Alkoholabusus/Alkoholabhängigkeit (nächtliches Erbrechen und andere Komplikationen sind nicht auszuschließen)

Vor dem externen Bleaching

Vor dem externen Bleaching sind unabhängig vom angewendeten Verfahren folgende Maßnahmen erforderlich:

• Aufklärung des Patienten über gesundheitliche Risiken und mögliche Komplikationen
• Abklärung der Erwartungshaltung
• Aufklärung über die stark variierende zu erwartende Dauer des Bleaching-Effekts und Rezidiv (Wiederauftreten des Altzustandes)
  
• Diagnostik zum Ausschluss undichter Füllungs- und Kronenränder und freiliegender Zahnhälse
• Sensibilitätsüberprüfung der zu bleichenden Zähne
• ggf. Austausch undichter Füllungen bzw. vorübergehendes Abdichten von Rändern an Restaurationen, die – etwa vier Wochen – nach dem Bleaching ausgetauscht und farblich angepasst werden sollten
• Professionelle Zahnreinigung
• Fotos, aufgenommen bei Tageslicht ohne Blitz, mit Referenzzahn des Farbrings zur Dokumentation des Behandlungserfolges.

Die Verfahren

Für das externe Bleaching stehen grundsätzlich drei unterschiedlich aufwendige Verfahren zur Wahl:

• I.   Office bleaching
• II.  Home bleaching unter zahnärztlicher Anleitung
• III. Home bleaching mit frei verkäuflichen Bleichmitteln

I.   Office bleaching

Beim office bleaching (Synonyme: office-bleaching-Technik; Bleichbehandlung in der zahnärztlichen Praxis; chairside bleaching) handelt es sich um das aufwändigste Verfahren. Hierbei werden hoch konzentrierte Bleichprodukte angewendet. Da mit zunehmender Konzentration zwangsläufig die Komplikationsrate größer ist, ist es ratsam, das office bleaching nur in besonders schwerwiegenden Fällen anzuwenden, bei denen ein Erfolg des home bleaching (II. und III.) von vornherein sehr fraglich ist. Folgende Vorgehensweise bietet sich an:

• Anlage von Kofferdam oder Auftragen von "flüssigem Kofferdam" auf die Gingiva (das Zahnfleisch), um durch das Bleaching-Material bedingte Reizungen zu minimieren
• Schutzbrillen für Behandler und Patient
• Auftragen von 30-36%igem Wasserstoffperoxidgel (H₂O₂) oder 20-30%igem Carbamidperoxidgel auf den Zahnschmelz mit gebührendem Abstand zu freiliegenden Zahnhälsen und zur Gingiva
• Einwirkzeit 30 min unter ständiger Kontrolle; ggf. vorzeitiges Abbrechen bei Schmerzempfindung
• Bleichlampen: erhöhen durch Temperatureinwirkung die Durchdringungsfähigkeit von Wasserstoffperoxid und infolgedessen die Gefahr einer Pulpitis (Zahnmarkentzündung)
• Überbleichen über den anvisierten Farbton hinaus, da die Zähne in den ersten vier Wochen wieder etwas nachdunkeln
• zunächst vorsichtiges, dann intensives Absprühen des Bleichgels
• Entfernen des Kofferdams bzw. des Schutzlackes von der Gingiva
• Nachbehandlung der Zähne mit Fluoridgel oder Kaliumnitratgel
• Wiederholung der Sitzungen bis zu fünfmal

II.  Home bleaching unter zahnärztlicher Anleitung

Bei dieser Methode des home bleaching (Synonym: häusliche Bleichbehandlung) handelt es sich um das risikoärmste Verfahren, das einfach in der Anwendung ist, bei dem allerdings die Zuverlässigkeit und Ausdauer des Patienten gefordert sind:

• Abformung eines oder beider Kiefer je nach Ausdehnung des Bleaching
• Herstellen einer flexiblen, weichen Schiene (im Dentallabor durch Tiefziehtechnik), an deren Herstellung folgende Anforderungen gestellt werden: Aussparung für Bleichgel-Depot; Aussparung muss mindestens 1 mm Abstand zur Gingiva (zum Zahnfleisch) haben; freiliegendes Dentin (Zahnbein) wie z. B. Zahnhälse dürfen von der Schiene nicht erfasst werden
• Eingliedern der Schiene am Patienten unter
• Anleitung zum Auftragen des Bleichgels: nur im Aussparungsbereich der Schiene, einmaliges Auftragen, nicht ständiges Austauschen des Gels während der täglichen Tragezeit
• Tragezeit täglich 1-6 Stunden, egal, ob tagsüber oder nachts
• Therapiedauer 7-10 Tage unter regelmäßiger Kontrolle

Alternativ hat der Zahnarzt die Möglichkeit, dem Patienten industriell hergestellte Applikatorschienen unter Anleitung auszuhändigen, die für den Patienten zwar kostengünstiger sind, aber auch die Nachteile mit sich bringen, die sich aus der schlechteren Passform ergeben.

III.  Home bleaching mit frei verkäuflichen Bleichmitteln

Diese Methode des home bleaching sei nur der Vollständigkeit halber erwähnt, da sie im Vergleich zum angeleiteten häuslichen Bleichen deutliche Risiken birgt. Es handelt sich entweder um Bleichgele, die auf einem Universaltray oder einer Folie appliziert sind oder um Lacke, die mit einem Pinsel aufgetragen werden:

• In der Regel stellt sich der Patient vorab nicht beim Zahnarzt zur Abklärung vor, Risiken wie z. B. undichte Restaurationen und freiliegende Zahnhälse bleiben unentdeckt
• eine vorherige professionelle Zahnreinigung (PZR) findet nicht statt
• auf Grund nicht individualisierter Passform insbesondere der Universaltrays kommt es zu vermehrtem Verschlucken des Bleichmittels.

Mögliche Komplikationen

• Schmerzreaktionen, die in der Regel nach Entfernen des Bleichgels nachlassen
• Entzündungsreaktionen der Pulpa (des Zahnmarks)
• Hypersensibilität (Überempfindlichkeit)
• entzündliche Schädigungen der Gingiva (Zahnfleisch) und des Parodonts (des Zahnfleisches und des Zahnhalteapparates) und der Rachenschleimhaut
• verminderte Biegebruchfestigkeit des Zahnschmelzes
• verringerte Härte von Schmelz und Dentin (Zahnbein)
• schlechtere Haftung von adhäsiv befestigten Füllungsmaterialien; aus diesem Grund (und anderen) adhäsive Füllungen frühestens nach einer Woche legen
• reversibler Feuchtigkeitsentzug aus den Zahnhartsubstanzen
• unzureichender Bleicheffekt: nicht jede Zahnfarbe kann aufgehellt werden, das Ergebnis ist somit nicht vorhersagbar

Literatur

1. Gängler P, Hoffmann T, Willershausen B, Schwenzer N, Ehrenfeld M: Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Konservierende Zahnheilkunde und Parodontologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2005
2. Weber T: Memorix Zahnmedizin. Georg Thieme Verlag Stuttgart 2010