Herzinfarkt (Myokardinfarkt) – Einleitung

Ein Myokardinfarkt, klinisch als Herzinfarkt bezeichnet, ist eine kritische kardiologische Notfallsituation, bei der es infolge einer akuten Koronarokklusion (Verstopfung einer Herzkranzarterie) zu einer ischämischen Nekrose (Absterben von Gewebe aufgrund von Sauerstoffmangel) des Myokards (Herzmuskel) kommt. Die resultierende Schädigung des Herzmuskelgewebes ist in der Regel irreversibel, da nekrotisches Gewebe (abgestorbenes Gewebe) nicht regeneriert werden kann, was zu einer dauerhaften Beeinträchtigung der kardialen Funktion (Herzfunktion) führen kann.

Synonyme und ICD-10: AMI; Acute myocardail infarction; Koronarinfarkt; Koronarinsult; Myocardial infarction; ICD-10-GM I21.-: Akuter Myokardinfarkt

Der Myokardinfarkt ist eine der häufigsten Todesursachen in den Industrieländern.

In der Mehrzahl der Fälle liegt der "klassische" Typ-1-Infarkt vor, dem ein thromboembolisches Ereignis zugrunde liegt (s. u. "Klassifikation").

Formen des Myokardinfarkts

Der akute Myokardinfarkt (Herzinfarkt) kann anhand des EKGs (Elektrokardiogramm: Aufzeichnung der elektrischen Aktivitäten des Herzmuskels) wie folgt eingeteilt werden:

• Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI; engl.: non ST-segment-elevation myocardial infarction)
• ST-Hebungsinfarkt (STEMI; engl.: ST-segment-elevation myocardial infarction)

Unter dem Begriff akutes Koronarsyndrom (AKS; acute coronary syndrome, ACS) fallen:

• instabile Angina pectoris (iAP; "Brustenge"; plötzlich auftretender Schmerz in der Herzgegend; engl. unstable angina, UA) – man spricht von einer instabilen Angina pectoris, wenn die Beschwerden gegenüber den vorausgegangenen Angina pectoris-Anfällen in ihrer Intensität oder Dauer zugenommen haben
• akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt):
  
  • Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI; engl.: non ST-segment-elevation myocardial infarction; NSTE-ACS)
  • ST-Hebungsinfarkt (STEMI; engl.: ST-segment-elevation myocardial infarction)

Von einem frühen Herzinfarkt spricht man bei Männern vor dem 40. Lebensjahr und bei Frauen vor dem 45. Lebensjahr. In solchen Fällen liegen häufig genetische Ursachen vor [6].
Von einem stummen Herzinfarkt spricht man, wenn dieser keine oder keine eindeutigen Symptome aufweist und deshalb unbemerkt bleibt. Die Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) des stummen Myokardinfarkts ist in der Gruppe der Senioren am höchsten.

Zur weiteren Klassifikation des Myokardinfarkts siehe unter “Klassifikation“.

Epidemiologie

Geschlechterverhältnis: Männer zu Frauen beträgt 2 : 1. 

Häufigkeitsgipfel: Das Risiko für einen Myokardinfarkt steigt bei Männern ab dem 40. Lebensjahr und bei Frauen ab dem 50. Lebensjahr signifikant an und erreicht den Höhepunkt sowohl bei Männern als auch bei Frauen in der Altersgruppe der 65- bis 74-Jährigen.

Im Folgenden eine Übersicht zur Lebenszeitprävalenz (Krankheitshäufigkeit während des gesamten Lebens) von Myokardinfarkt bei Erwachsenen im Alter von 40-79 Jahren nach Alter und Geschlecht [1]:

Jedes Jahr erleiden ca. 280.000 Menschen in Deutschland einen Myokardinfarkt. 

Über drei Viertel der Patienten mit einem Myokardinfarkt vor dem 55. Lebensjahr sind Raucher. Des Weiteren spricht das Vorliegen einer Hypercholesterinämie und einer positiven Familienanamnese stärker für einen Myokardinfarkt in jüngeren Jahren [3].

Die Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) beträgt 250-300 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr in Deutschland, ebenso in Nordamerika, Österreich, Niederlande und Polen. Die geographischen Unterschiede der Inzidenz sind groß:

• Japan: < 100 pro 100.000 Einwohner/Jahr
• Mittelmeerländer, Schweiz, Frankreich: 100-200 pro 100.000 Einwohner/Jahr
• Dänemark, Skandinavien: 300-400 pro 100.000 Einwohner/Jahr
• Irland, England, Ungarn: 400-500 pro 100.000 Einwohner/Jahr
• Nord-Irland, Schottland, Finnland: > 500 pro 100.000 Einwohner/Jahr

Verlauf und Prognose

Verlauf

Für den weiteren Verlauf und die Überlebenschancen des Betroffenen sind die ersten beiden Stunden nach Eintritt des Myokardinfarktes von entscheidender Bedeutung. Die Mehrzahl der Todesfälle ereignet sich in diesem Zeitraum. Kammerflimmern ist dabei die häufigste Todesursache.
Wenn es schnell gelingt, durch entsprechende Sofortmaßnahmen (perkutane koronare Intervention (PCI) bzw. medikamentöse Thrombolyse) die Durchblutung des verschlossenen Gefäßes wiederherzustellen, entsteht an dem mit Blut unterversorgten Myokard (Herzmuskel) kein dauerhafter Schaden.

Nach einem Myokardinfarkt ist eine Überwachung auf der Intensivstation erforderlich, da in der Regel ein hohes kardiovaskuläres Postinfarktrisiko besteht und eine Sekundärprävention (Vorbeugung eines erneuten Infarktes) nötig ist.

Prognose

• In der Abgrenzung von Typ-1-Infarkt-Patienten (häufigste Infarktform) scheint hinsichtlich Risikoprofil und Prognose nur das Vorliegen von relevanten Koronarstenosen von Bedeutung zu sein. Typ-1- und Typ-2-Infarkt sind prognostisch vergleichbar, wenn keine obstruktive koronare Herzkrankheit vorliegt [1].
• Patienten mit Typ-2-Infarkt bzw. nicht-ischämischen Myokardschaden hatten eine höhere Krankenhaus-Mortalität als Patienten mit Typ-1-Infarkt (17,9 % versus 14,0 %). Dagegen war das Risiko der kardiovaskulären Mortalität nach einem Typ-1-Infarkt um 68 % erhöht. Patienten mit nicht-ischämischen Myokardschaden hatten ein höheres Risiko für Tod jedweder Ursache (+43 %), aber ein niedrigeres Risiko für einen kardiovaskulär bedingten Tod (-57 %). Die Langzeitprognose (hier im Mittel drei Jahre) stellte sich wie folgt dar: Typ-1-Infarkt mit einer Mortalität von 31,7 %, Typ-2-Infarkt mit einer Mortalität von 62,2 % und Patienten mit nicht-ischämischen Myokardschaden hatten eine Mortalität von 58,7 % [9].
• Patienten, die im Alter unter 50 Jahren erstmals einen akuten Myokardinfarkt hatten, wiesen in ca. 30 % der Fälle eine linksventrikuläre Dysfunktion (LVEF < 50 %) auf. Mehr als 40 % davon zeigten eine LVEF-Erholung, die mit einer relativ niedrigen Gesamt- und kardiovaskulären Mortalität einherging [12].
• Die Letalität beim akuten Myokardinfarkt beträgt ca. 50 %. Zwei Drittel dieser Todesfälle ereignen sich vor der Klinikaufnahme.
• Die Krankenhaus-Mortalität betrug in einer Studie mit mehr als 30.000 Betroffenen bei Frauen 4,1 % und bei Männern 3,6 % (kein statistischer Unterschied) [8]. Allerdings sterben Frauen unter 50, die einen Myokardinfarkt haben, in den darauffolgenden Jahren häufiger als Männer [13].
• Auch noch ein Jahr nach dem Myokardinfarkt beträgt das Risiko für kardivaskuläre Ereignisse noch 20 % für die Dauer von 36 Monaten [2].
• Frauen haben im ersten Jahr nach einem Myokardinfarkt ein 1,5-fach höheres Mortalitätsrisiko als Männer mit vergleichbarer Krankheitsgeschichte [5].
• Bei Patienten mit Myokardinfarkt mit nicht-obstruktiven Koronararterien (engl. myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA) hatten 18,7 % der Patienten innerhalb eines Jahres ein erneutes schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis (MACE) und die Einjahressterblichkeit betrug 12,3 %; Myokardinfarktpatienten mit makroskopischer Koronarobstruktion (MICAD) hatten in 27,6 % der Fälle ein MACE und die Einjahressterblichkeit betrug 16,7 % [11].
• Die 5-Jahres-Mortalität von Patienten mit einem ST-Hebungs-Myokardinfarkts (STEMI) ist in hohem Maße von einer erfolgreichen Durchführung einer Katheter-Intervention (PCI) in der Akuttherapie des Infarktes abhängig. Die Akut-Mortalität der Patienten betrug 8,4 %, nach fünf Jahren waren 21,3 % der Patienten verstorben. Prädiktoren für ein erhöhtes Langzeit-Mortalitätsrisiko waren ein Alter > 75, eine eingeschränkte Nierenfunktion mit Kreatininwerten von > 2 mg/dl und die Größe des Infarktes mit CK-Werten von > 3.000 U/I [7].
• Herzinfarkt-Patienten ohne klassische Risikofaktoren (Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Nichtraucher), die ca. 15 % aller Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) vermeintlich ohne Vorboten ausmachten, wiesen die höchste 30-Tages-Mortalität auf; 17,6 % der Patientinnen starben innerhalb dieser Zeit. Nach einem Beobachtungszeitraum von 8 bis 12 Jahren zeigten die vermeintlichen Niedrigrisiko-Patienten eine überhöhte Gesamtmortalität (bis zu 8 Jahre für Männer, 12 Jahre für Frauen). Auch im Krankenhaus starben diese Patienten eher als andere (9,6 % vs. 6,5 %; p < 0,0001) [14].
• Nicht nur bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) sinken die Überlebenschancen beträchtlich, wenn sie nicht sofort in ein Krankenhaus kommen, sondern auch für NSTEMI-Patienten (Nicht-ST-Hebungsinfarkt). Die 3-Jahres-Mortalität für "Späteintreffer" und die Häufigkeit von Todesfällen, erneuten Infarkten sowie Klinikweisungen wegen Herzinsuffizienz (sekundärer Endpunkt) war für Patienten, die innerhalb von 24 Stunden in ein Krankenhaus (Symptom-to-Door-Zeit von ≥ 24 Stunden) gekommen waren, signifikant erhöht (17,0 % versus 10,5 %). Dasselbe Bild zeigte sich beim sekundären Endpunkt (23,3 % vs. 15,7 %) [15].
• Beim stummen Herzinfarkt ist die 5-Jahres-Mortalität deutlich höher als bei Personen ohne Infarktzeichen (13 % versus 8 %); nach 10 Jahren ist die Infarktmortalität nahezu angeglichen (49 % versus 51 %) [10].

Literatur

1. Gößwald A, Schienkiewitz A, Nowossadeck E, Busch MA: Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert Koch-Institut, Berlin
   Prävalenz von Herzinfarkt und koronarer Herzkrankheit bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 79 Jahren in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1), Bundesgesundheitsbl 2013; 56:650-655; Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
2. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, Hjelm H, Thuresson M, Janzon M: Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J. 2015 Jan 13. pii: ehu505.
3. Gränsbo K et al.: Risk factor exposure in individuals free from cardiovascular disease differs according to age of first myocardial infarction. Eur Heart J 2016, online 22. Februar. doi: 10.1093/eurheartj/ehw026
4. Baron T et al.: Impact on Long-Term Mortality of Presence of Obstructive Coronary Artery Disease and Classification of Myocardial Infarction. Amer J Med 2016;129:398-406
5. Ubrich R et al.: Sex differences in long-term mortality among acute myocardial infarction patients: Results from the ISAR-RISK and ART studies. PLOS One 2017; 12(10):e0186783, doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186783
6. Thériault S et al.: Polygenic Contribution in Individuals With Early-Onset Coronary Artery Disease.Circ Genom Precis Med. 2018;11:e001849. doi.org/10.1161/CIRCGEN.117.001849
7. Kudaibergenow A et al.: 5-Jahres-Outcome nach STEMI – welche Patienten haben den besten Langzeit-Verlauf? Clin Res Cardiol 107, Suppl 1, April 2018
8. Bestehorn K et al.: Different in-hospitality mortality and treatment for men and women? A risk adjusted analysis of German quality assurance data. Clin Res Cardiol 107, Suppl 1, April 2018
9. Putot A et al.: Short-Term Prognosis of Myocardial Injury, Type 1 and Type 2 Myocardial Infarction in the Emergency Unit. Am J Med, 2018 May 10. pii: S0002-9343(18)30409-1. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.04.032.
10. Acharya T et al.: Association of Unrecognized Myocardial Infarction With Long-term Outcomes in Community-Dwelling Older Adults The ICELAND MI Study JAMA Cardiol. Published online October 10, 2018. doi:10.1001/jamacardio.2018.3285
11. Dreyer RP et al.: Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries as compared with myocardial infarction and obstructive coronary disease: outcomes in a Medicare population. Eur Heart J 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz403
12. Wu WY et al.: Recovery of Left Ventricular Systolic Function and Clinical Outcomes in Young Adults With Myocardial Infarction J Am Coll Cardiol.
    020 Jun 9;75(22):2804-2815. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.074.
13. DeFilippis EM et al.: Women who experience a myocardial infarction at a young age have worse outcomes compared with men: the partners YOUNG-MI registry. European Heart Journal 2020; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa66
14. Figtree GA et al.: Mortality in STEMI patients without standard modifiable risk factors: a sex-disaggregated analysis of SWEDEHEART registry data Lancet 9 March 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00272-5
15. Cha JJ et al.: Clinical Outcomes in Patients With Delayed Hospitalization for Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction J Am Coll Cardiol . 2022 Feb 1;79(4):311-323. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.019.

Leitlinien

1. Arntz HR et al.: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des akuten Herzinfarkts in der Prähospitalphase. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung. Kommission für Klinische Kardiologie. Z Kardiol 89:364–372 (2000)
2. Pocket-Leitlinie: Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI). Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2017
3. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Cats VM, Orth-Gomér K, Perk J, Pyörälä K, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D. European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003 Aug; 10, 4: S1-S10
4. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, Grundy SM, Hiratzka L, Jones D, Krumholz HM, Mosca L, Pasternak RC, Pearson T, Pfeffer MA, Taubert KA; AHA/ACC; National Heart, Lung, and Blood Institute: AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2006 Mai; 113, 19: 2363-72
5. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320
6. Ibanez B, James S et al.: 2017 ESC Guidelines for  the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2017) 00, 1–66. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
7. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2020, online 29. August 2020 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575