Sterilisation des Mannes (Vasektomie)

Bei der Sterilisation des Mannes (Synonyme: Vasektomie; Vasoresektion) handelt es sich um ein operatives Verfahren, das durchgeführt wird, um eine Zeugungsunfähigkeit zu erreichen. Der Eingriff gilt als potentiell irreversibel.

Die Sterilisation des Mannes ist eine sichere Methode zum Schutze vor ungewollten Schwangerschaften (0,15 Schw. pro 1.200 Anwendungszyklen beziehungsweise pro 100 Anwendungsjahren [bereinigter Pearl-Index: 0,1]).

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Abgeschlossene Familienplanung
• Wiederholte Prostatitiden – Entzündungen der Vorsteherdrüse
• Wiederholte Epididymitiden – Entzündungen des Nebenhodens

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Aktive Infektionen oder Entzündungen im Skrotalbereich: Infektionen im Bereich des Hodensacks können das Risiko für postoperative Komplikationen erhöhen.
• Anatomische Anomalien: Ungewöhnliche oder komplizierte anatomische Verhältnisse der Samenleiter oder des Hodensacks können den Eingriff erschweren und das Risiko von Komplikationen erhöhen.
• Blutgerinnungsstörungen: Patienten mit Gerinnungsstörungen oder die unter gerinnungshemmenden Medikamenten stehen, haben ein erhöhtes Risiko für Blutungen während und nach dem Eingriff.
• Unsicherheit über den Kinderwunsch: Da die Vasektomie als dauerhafte Form der Sterilisation angesehen wird, sollten sich Männer, die unsicher bezüglich ihres zukünftigen Kinderwunsches sind, gegen den Eingriff entscheiden.
• Psychologische Instabilität: Patienten mit unklaren Motiven oder psychologischen Problemen, die ihre Entscheidung beeinflussen könnten, sollten die Vasektomie möglicherweise vermeiden.
• Unbehandelte systemische Infektionen oder schwere systemische Erkrankungen: Diese können das Risiko für Komplikationen bei jedem chirurgischen Eingriff erhöhen.
• Allergie gegen Lokalanästhetika (örtliche Betäubungsmittel): Wenn eine bekannte Allergie gegen die verwendeten Betäubungsmittel besteht, muss dies berücksichtigt werden.

Vor der Operation

• Präoperativ ist der Patient über den definitiven Charakter (Endgültigkeit) der Operation aufzuklären. Des Weiteren über:
  
  • Vasektomieversagen in ca. 0-2 % der Fälle
  • ca. 6 % der sterilisierten Männer wünschen im späteren Lebensverlauf eine Refertilisierung (Wiederherstellung der Fruchtbarkeit); eine mikrochirurgische Refertilisierungsoperation führt in ca. 85 % der Fälle zur Wiederherstellung der Durchgängigkeit
  • bei bis zu 80 % der Patienten treten postoperativ Spermatozoenautoantikörper (Antikörper gegen Samenzellen) auf, was allerdings nur relevant, falls ist, falls eine Refertilisierungsoperation geplant ist
• Haarentfernung – Bei allen operativen Eingriffen im Genitalbereich ist es notwendig, eine Entfernung der Behaarung sowohl im Genital- als auch im Leistenbereich vorzunehmen, um so das Risiko einer Infektion zu reduzieren. Bei der Entfernung der Behaarung um die zu operierende Stelle herum ist jedoch zu beachten, dass die Haarentfernung mit einer wenig hautirritierenden Methode erfolgt. Bei der Durchführung einer ambulanten Operation erfolgt die Entfernung der Behaarung im Operationsareal durch den Patienten selbst oder bei einem stationären Aufenthalt durch die Krankenpflege.
• Anästhesie – Da es sich bei dieser Operation um einen verhältnismäßig unkomplizierten und kurzen Eingriff handelt, ist es in der Regel nicht notwendig, eine Vollnarkose durchzuführen. Bei einer ambulanten Operation ist es daher nicht notwendig, dass der Patient nüchtern erscheint. Wird der Patient jedoch in Vollnarkose operiert, so ist zu beachten, dass präoperativ 12 Stunden nicht gegessen oder getrunken werden darf. Sollte keine Vollnarkose durchgeführt werden, so werden die Samenleiter jeweils durch eine Spritze in der Leistengegend lokal betäubt. Nach der Applikation des Lokalanästhetikums ist ein Zeitraum von 15 Minuten abzuwarten, um eine ausreichende Betäubung sicherzustellen. 
• Säuberung und Desinfektion – Vor der Operation ist es notwendig, dass der gesamte Genitalbereich ausreichend gewaschen wird. Nach erfolgter Narkoseeinleitung wird dann eine Flächendesinfektion vollzogen.

Das Operationsverfahren

Beim Mann wird zur Erreichung der Sterilität folgendes Verfahren angewendet:

• Vasotomie bzw. Vasoresektion

Klassische Operationsweise

Der Eingriff erfolgt über einen Zugang am Skrotum. Dazu werden meist zwei kleine Hautschnitte rechts und links gesetzt. Sodann werden die Ductus deferentia (Singular: Vas deferens; Plural: Vasa deferentia) im Bereich des Skrotums unterbunden, meistens ein Stück entfernt und die Enden koaguliert und zudem erfolgt eine Vornahme einer Faszieninterposition. Die zusätzliche Koagulation der jeweiligen Enden neben der Unterbindung dient der Vermeidung einer Rekanalisierung.
Abschließend erfolgt beidseits, falls notwendig, eine Blutstillung und eine Hautnaht mit resorbierbaren Fäden.

Die Sterilität tritt erst circa drei Monate nach dem Eingriff ein, sodass bis dahin noch zusätzliche Kontrazeptiva benutzt werden müssen.
Um zu überprüfen, ob die Sterilität eingesetzt hat, werden Proben des Ejakulats untersucht (s. u.). Wenn zwei Proben innerhalb von mehreren Wochen keine Spermien mehr aufweisen, kann der Betroffene von einer Sterilität ausgehen.

Vasektomie ohne Skalpell

Bei Vasektomie ohne Skalpell (Non-Skalpell-Vasektomie; engl. no-scalpel-vasectomy) erfolgt statt eines Hautschnitts eine Öffnung der Haut mit einer spitzen gebogenen Moskitoklemme. Sodann wird der Ductus deferenz mit einer Ringklemme hervorluxiert. Alle weiteren Schritte entsprechen den zuvor beschriebenen. Auf eine Hautnaht kann im Regelfall verzichtet werden.

Die Operation kann in Lokalanästhesie erfolgen. Bei voroperierten Patienten oder Männern mit hochskrotal gelegenen Hoden sind die Sedoanalgesie oder eine Kurznarkose eine gute Alternative.
Operationsdauer: 15-30 Minuten

Eine Sterilisation des Mannes kann operativ rückgängig gemacht werden. Die Erfolgschancen liegen bei 80-90 %.

Die Operation wird nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. 

Die Sterilisation des Mannes ist eine relativ einfache und sichere Methode. Der Pearl-Index beträgt 0,1, d. h., dass pro 100 Frauen, die 1 Jahr lang verhüten, 0,1 ungewollte Schwangerschaften auftreten.

Hinweis für den Patienten: Mit der Vasektomie besteht für den Mann keine Gefahr der Impotenz.

Nach der Operation

• Eine Woche nach dem Eingriff können die Fäden gezogen und eine Kontrolluntersuchung durchgeführt werden.
• Um die Unfruchtbarkeit zu überprüfen, ist es notwendig, dass nach 6-8 Wochen ein erstes Spermiogramm (Samenzelluntersuchung) gemacht wird. Die zweite Untersuchung sollte nach 4 Monaten erfolgen (wg. Häufigkeitsgipfel bei 3-4 Monaten für eine Frührekanalisation).
  Die Befundung der Azoospermie sollte gemäß dem WHO-Standard von 2010 bestätigen, dass nach Zentrifugation des Ejakulats (3.000 G/15 min.) keine Spermatozoen nachgewiesen wurden.

Mögliche Komplikationen

• Geringfügiger Wundschmerz in den ersten Tagen nach der Operation sowie ein Hämatom (Bluterguss) im Bereich des Skrotums (Hodensack) und Penis (Glied), was zu einer Verfärbung führt; leichte Skrotalschwellung (Schwellung des Hodensacks)
• Blutungen und Nachblutungen durch Verletzung von Blutgefäßen (selten); infolgedessen Durchblutungsstörungen des Hodens (sehr selten), die zu einer Hodenatrophie (Schrumpfung des Hodens) bzw. zu einem Hodenverlust führen kann (extrem selten)
• Wundheilungsstörungen im Operationsgebiet durch Infektionen; ggf. auch Orchitis und/oder Epididymitis (Hoden- und/oder Nebenhodenentzündungen) infektionsbedingt
• Schmerzen in der Leistenregion bzw. Hodenschmerzen, die sich in der Regel von allein zurückbilden
• Durch die Lagerung auf dem Operationstisch kann es zu Lagerungsschäden (z. B. Druckschäden an Weichteilen oder auch an Nerven, mit der Folge von Empfindungsstörungen kommen; in seltenen Fällen dadurch auch zu Lähmungen des betroffenen Gliedes).
  
• Bei Überempfindlichkeit bzw. Allergien (z. B. Betäubungs-/Narkosemittel, Medikamente etc.) kann es vorübergehend zu folgenden Beschwerden kommen: Schwellung, Hautausschlag, Juckreiz, Niesen, tränende Augen (Augentränen), Schwindel oder Erbrechen.
• Längerfristige mögliche Komplikationen und Folgen:
  • Vasektomieschmerzsyndrom (Post-Vasektomie-Schmerz-Syndrom/Genitalneuralgie; 0,4-5 % der Patienten)
  • Bildung eines Samenleitergranulome/Spermagranulome
  • Hydrozele testis
  • Rekanalisation zu jedem späteren Zeitpunkt
  • Psychische und sexuelle Probleme

Vasektomiekomplikationen auf Grundlage von 105.000 Vasektomien mit der Non-Skalpell-Methode [8]

Frühes Versagen

• Definition: Nachweis von beweglichen Spermien in einer frischen Spermaprobe innerhalb von sieben Monaten nach dem Eingriff.
• Studienergebnisse: 0,93 % der Männer (von 69.500 untersuchten Fällen) hatten einen Misserfolg der Vasektomie.
• Vergleich: Die Leitlinie der European Association of Urology (EAU) von 2012 nennt eine Rate von 0,2-5,3 %.

Spätes Versagen

• Definition: Schwangerschaft der Partnerin trotz zunächst als erfolgreich beurteilter Vasektomie.
• Studienergebnisse: 0,04 % der Männer (kein Vaterschaftsnachweis vorhanden).
• Vergleich: EAU-Leitlinie nennt eine Rate von 0,03-1,2 %.
• Bemerkung: Seltenes Ereignis, aber häufiger Anlass für gerichtliche Auseinandersetzungen. Gründliche präoperative Aufklärung ist notwendig.

Postoperative Infektionen

• Häufigkeit: 1,22 % der Patienten (ermittelt anhand von Antibiotikaverordnungen).

Hämatome

• Häufigkeit: 1,56 % der Männer entwickelten Hämatome.
• Schweregrad: Bei jedem achten Betroffenen waren die Hämatome (Blutergüsse) „größer als ein Kricketball“ (Durchmesser > 7,5 cm).

Post-Vasektomie-Schmerzsyndrom (PVPS)

• Häufigkeit: 0,14 % der Patienten berichteten über chronische Hodenschmerzen, die stark genug waren, um einen Arzt aufzusuchen und/oder die Lebensqualität zu beeinträchtigen.

Stationäre Aufnahmen

• Häufigkeit: 0,07 % der Patienten mussten stationär aufgenommen werden.
• Häufigste Ursachen: Drainagepflichtige Hämatome, anhaltende Blutungen und Bedenken wegen einer möglichen Sepsis.

Weitere Hinweise

• Die Health Professionals Follow-Up Study (HPFS) mit 49.405 Männern aus Gesundheitsberufen zeigt, dass vasektomierten Männer ein um 10 % erhöhtes Prostatakarzinomrisiko (Prostatakrebsrisiko) hatten. Für niedriggradige Karzinome war das Risiko nicht statistisch signifikant erhöht, dagegen lag das Risiko für fortgeschrittene Karzinome um 20 % und das für Karzinome mit Todesfolge um 19 % höher als bei nicht vasektomierten Männern [1].
• In einer Metaanalyse konnte nur eine schwache positive Assoziation zwischen Vasektomie und Prostatakarzinom (relatives Risiko: 1,08; 95 %-Konfidenzintervall zwischen 0,87 und 1,34) festgestellt werden, die keinen signifikanten Unterschied zeigte (p = 0,48) [2].
• Epidemiologen aus Dänemark, die die Registerdaten von über zwei Millionen Männern analysierten, stellten fest, dass bei Männern mit Vasektomie im Vergleich zu Männern ohne das Prostatakarzinomrisiko um 15 % erhöht war; das höhere Risiko blieb mindestens 30 Jahre bestehen [6].
• Die von der Cancer Society in Atlanta durchgeführte Analyse der Cancer Prevention Study II (CPS-II) fand kein erhöhtes Prostatakarzinomrisiko für vasektomierte Männer (Hazard Ratio von 1,01, mit einem engen 95-%-Konfidenzintervall von 0,93 bis 1,10) [3].
• Daten der EPIC-Studie: Männer, die eine Vasektomie vorgenommen haben, zeigten kein erhöhtes Risiko für insgesamt, hochgradige oder fortgeschrittene Stadien eines Prostatakarzinoms oder Tod durch ein Prostatakarzinom.
  Die geringe Zunahme des Prostatakarzinomrisikos mittleren Grades bei Männern, die eine Vasektomie hatten, könnte auf Unterschiede im Gesundheits-Monitoring-Verhalten (häufigere PSA-Tests) zurückzuführen sein [4].
• Eine weitere Metaanalyse zeigte, dass mit zunehmender Qualität der Studien das Risiko für ein Prostatakarzinom immer kleiner wird: relatives Risiko 5 %, dieses bedeutet für den einzelnen Mann: 0,6 % absolutes Lebenszeitrisiko auf ein Prostatakarzinom („Number needed to harm": 156) [5].
• Bavarian Men’s Health Study (Gesamtkollektiv: 2330 befragte Männer; knapp 13 % vasektomiert; durchschnittliches Alter 50; Eingriff lag im Mittel neun Jahre zurück [7]:
  • Vasektomierte Männer lebten häufiger in einer Partnerschaft und hatten häufiger Kinder.
  • Sie waren häufiger sexuell aktiver und zufriedener als nicht vasektomierte Männer
  • Sie litten in 13,5 % der Fälle an einer erektilen Dysfunktion (ED), die nicht vasektomierten Männer jedoch 20,5 % der Fälle.

Literatur

1. Health Professionals Follow-Up Study (HPFS): Annual Meeting American Urological Association (AUA), 15.05.-19.05.2015 in New Orleans, USA
2. Liu LH et al.: Vasectomy and risk of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Andology 2015, online 3. Juni; doi: 10.1111/andr.12040
3. Jacobs EJ et al.: Vasectomy and Prostate Cancer Incidence and Mortality in a Large US Cohort. doi: 10.1200/JCO.2015.66.2361
4. Byrne KS et al.: Vasectomy and Prostate Cancer Risk in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC). J Clin Oncol 2017 Apr 20;35(12):1297-1303. doi: 10.1200/JCO.2016.70.0062. Epub 2017 Mar 6.
5. Bhindi B et al.: The Association Between Vasectomy and Prostate Cancer A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online July 17, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.2791
6. Husby A et al.: Vasectomy and Prostate Cancer Risk: A 38-Year Nationwide Cohort Study. Journal of the National Cancer Institute 2020;112,1:71-77 https://doi.org/10.1093/jnci/djz099
7. Jahnen M et al.: Bavarian Men’s Health Study DGU-Kongress 2022
8. Peacock J et al.: Complications of vasectomy: results from a prospective audit of 105 393 procedures. BJU Int 2024; https://doi.org/10.1111/bju.16463

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Nicht hormonelle Empfängnisverhütung. (AWMF-Registernummer: 015 - 095), Januar 2024 Langfassung