Uvulovelopharyngoplastik (UVPP)

Bei der Uvulovelopharyngoplastik (UVPP/UPPP) handelt es sich um ein operatives therapeutisches Verfahren der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, welches zur Behandlung einer primär nächtlichen Atemstörung (Schlafapnoe-Syndrom; SAS) dient, die hauptsächlich durch das Schnarchen (Rhonchopathie) erkennbar wird. Um das Behandlungsziel zu erreichen und so den Patienten vom Schnarchen zu befreien, erfolgt eine Straffung der Uvula (Zäpfchens), des Pharynx (Rachens) und des Velums (Gaumensegels). Durch die Gewebeentfernung kann der Querschnitt der Atemwege vergrößert werden. Somit stellt dieses Verfahren eine anatomische Korrekturmethode zur Linderung nächtlicher Atemstörungen dar.

Mithilfe dieser Veränderung der Anatomie ergibt sich demnach eine Reduktion des nächtlichen Schnarchens. Allerdings muss bei der Operation beachtet werden, dass eine Reduktion der Größe von Uvula und Gaumensegel den pharyngealen Abschluss beeinträchtigen, sodass Sprachstörungen als Folge des chirurgischen Eingriffes auftreten können.

Zielsetzung einer Uvulovelopharyngoplastik 

• Erweiterung der Atemwege: Durch Entfernung oder Straffung von überschüssigem Gewebe im Bereich des weichen Gaumens, der Uvula und des Pharynx wird der Atemwegsquerschnitt vergrößert. Dies soll das Kollabieren der Atemwege während des Schlafs verhindern und somit das Schnarchen und die Atemaussetzer reduzieren.
• Reduktion von Schnarchen: Durch die Straffung der genannten Gewebebereiche soll das Vibrieren, das typischerweise Schnarchgeräusche verursacht, minimiert werden.
• Verbesserung der Lebensqualität: Durch die Verringerung der Symptome der Schlafapnoe, wie beispielsweise Tagesschläfrigkeit und erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, soll die allgemeine Gesundheit und das Wohlbefinden der Patienten verbessert werden.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), besonders wenn andere Behandlungen wie CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) nicht wirksam sind oder vom Patienten nicht toleriert werden.
• Schwere Rhonchopathie (Schnarchen), die das soziale oder familiäre Umfeld des Patienten beeinträchtigt.

Häufig ist das Schnarchen jedoch auch Folge eines vorliegenden Übergewichtes oder von chronischen Atemwegserkrankungen. Sollte dies der Fall sein, so ist dem Patienten zu raten, die primären Ursachen mithilfe des behandelnden Arztes zu eliminieren. Grundsätzlich sollten die konservativen Behandlungsoptionen ausgeschöpft werden.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Infektionen: Insbesondere Hals-Nasen-Ohren-Infektionen wie Schnupfen stellen absolute Kontraindikationen dar.
• Übergewicht: Bei Schnarchen aufgrund von Übergewicht sollten zunächst konservative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion ergriffen werden.
• Chronische Atemwegserkrankungen: Konservative Behandlung sollte priorisiert werden.

Vor der Operation

• Narkoseart: Vollnarkose wird empfohlen, außer bei laserassistierter Uvulovelopharyngoplastik, bei der Lokalanästhesie ausreichend sein kann.
• Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz: Vor einer Vollnarkose sollte der Patient keine Nahrung oder Flüssigkeit zu sich nehmen.
• Antikoagulantien: Medikamente wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Marcumar sollten gegebenenfalls in Absprache mit dem Arzt abgesetzt werden.

Die Operationsverfahren

Wie bereits beschrieben, wird als Therapiemaßnahme bei vorliegenden Schnarchgeräuschen eine Gewebeentfernung beziehungsweise eine Straffung des Gaumen-Rachen-Bereiches vorgenommen. Der Eingriff selbst erfolgt in Rückenlage. Als Vorteil des Verfahrens ist die Nutzung selbst auflösender Fäden zum Vernähen des Wundareals zu nennen, sodass keine anschließende Entfernung der Fäden notwendig ist. Insgesamt beträgt die Operationsdauer durchschnittlich 20 Minuten.

Bevor jedoch eine operative Therapie zur Behandlung genutzt wird, sollte überprüft werden, ob nicht auch konservative Maßnahmen (nicht-operative Behandlungsmöglichkeiten) zu einer Verbesserung der vorliegenden Symptomatik beitragen können. Als wichtigste Stellschraube in der Therapie des Schnarchens ist in der Regel das Übergewicht (Adipositas) des Patienten zu sehen. Erfolgt eine Gewichtsreduktion, so kann in der Mehrheit der Fälle eine deutliche Symptomlinderung auftreten. Neben der Gewichtsabnahme kann es des Weiteren sinnvoll sein, zusätzlich als Behandlungsmethode spezielle Schienen (Schnarcherschienen) einzusetzen.

Die Schnarcherschienen werden im Regelfall im Dentallabor individuell für den Ober- und Unterkiefer hergestellt. Beide Schienen sind über ein Scharnier miteinander verbunden. Der Unterkiefer wird dadurch ca. 10 mm nach vorn geschoben. Das Grundprinzip des Einsatzes solcher Schienen beruht auf der regulierbaren Vorverlagerung des Unterkiefers. Durch diese Verlagerung wird der Zungengrund im Schlaf automatisch nach vorn verlegt, sodass der Querschnitt der Atemwege verbreitert wird. Je nach Symptomatik werden verschiedene Schienen eingesetzt, die sich in Material und Komplexität unterscheiden. Als vergleichsweise einfaches Modell ist eine Schiene anzusehen, die aus thermoelastischem Kunststoff gefertigt wurde. Der betroffene Patient kann nach Anweisung der Packungsbeilage die Schiene nach Belieben formen, um so den Tragekomfort zu verbessern. Es gibt jedoch auch sehr komplexe Schienen, die ausschließlich in Zusammenarbeit von Zahnarzt und Techniker angefertigt können, da besondere anatomische Gegebenheiten berücksichtigt werden müssen.

Gliederung der Uvulovelopharyngoplastik-Varianten

• Klassische Uvulovelopharyngoplastik – bei der klassischen Variante der Uvulovelopharyngoplastik, die zumeist in Kombination mit einer Tonsillektomie (Entfernung der Gaumenmandeln) durchgeführt wird, erfolgt zunächst die Entfernung eines kleinen Schleimhautstreifens. Das zu entfernende Gewebe befindet sich zwischen dem vorderen und dem hinteren Gaumenbogen. Ist die Entfernung durchgeführt worden, so können die Schnittränder vernäht werden, welches eine direkte Straffung des Gewebes zur Folge hat. Nach dem Vernähen der Schnittränder erfolgt im selben Eingriff dann auch noch eine Teilentfernung der Uvula. Allerdings muss hierbei beachtet werden, dass die Rückseite der Uvula keinesfalls beschädigt werden sollte, da die hier lokalisierten Rezeptoren eine wichtige Funktion im Rahmen des pharyngealen Schlussmechanismus beim Schlucken haben.
• Laser-assistierte Uvulo-Plastik (Synonyme: LAUP; Laser-assistierte Uvula-Palatoplastik; engl. Laser Assisted Uvula Palatoplastic) – bei dieser Methode handelt es sich um eine auf der klassischen Uvulovelopharyngoplastik beruhende Operationsvariante, welche hauptsächlich bei Patienten genutzt wird, bei denen schon eine Tonsillektomie (Entfernung der Gaumenmandeln) durchgeführt wurde. Außerdem ist die Nutzung des Verfahrens bei Patienten mit sehr kleinen Tonsillen (die Mandeln sind lymphatische Organe im Bereich von Mundhöhle und Rachen; wenn man von Mandeln spricht, meint man in der Regel die Gaumenmandel) angezeigt. Der Behandlungseffekt wird durch eine Laserbehandlung erzeugt, bei der parauvulär (neben der Uvula) beidseits ein Schnitt in die Schleimhaut gesetzt wird, der bis an die Muskulatur heranreicht. Je nach Ausprägung und Symptomatik besteht die Option, auch Schleimhautbereiche gezielt zu entfernen. Mithilfe des Lasers wird parallel eine Kürzung der Uvula vollzogen. Vergleicht man die klassische Operationsform mit der Laser-assistierten Uvulo-Plastik, so fällt auf, dass die Narkoseform bei ähnlichem Behandlungserfolg weitaus schonender bei der Laseroperation als bei der klassischen Form ist, da bei der Laseroperation eine relativ simple Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) eingesetzt werden kann. Des Weiteren ist anzumerken, dass der Eingriff vergleichsweise wenig aufwendig ist und in der Regel keiner mehrtägigen stationären postoperativen Überwachung bedarf.

Beeinflussung des Pathogenese-Mechanismus des Schnarchens durch die Uvulovelopharyngoplastik

• Das Schnarchgeräusch als Ausdruck einer Atemstörung beruht auf der Verengung der oberen Atemwege während des Schlafes. Die Unterschiede zwischen den einzelnen Formen des Schnarchens sind als gering zu beurteilen. Trotz dieser fast identischen Symptomatik der verschiedenen Subtypen des Schnarchens sind deutliche Variationen in der Pathophysiologie zu erkennen. Letztlich führt jedoch jede Primärursache durch das vorhandene anatomische Hindernis zum Kollaps der oberen Atemwege.
• Die Korrektur der Verengung ist jedoch in den meisten Fällen bei variierender Ursache erfolgreich. Allerdings ist anzumerken, dass bislang nicht alle möglichen Ursachen des Schnarchens charakterisiert werden konnten, sodass das Operationsverfahren nicht für jede Ursache äquivalent erfolgreich ist.
• Als Beispiel für eine bisher noch unzureichend erforschte mögliche Ursache des Schnarchens ist die ungenügende Spannung bei der Weitung des Pharynx zu nennen, welche physiologischerweise bei einem vorliegenden Anstieg der Kohlendioxidkonzentration im Blut eine Pharynxdilatation hervorrufen sollte. Obwohl die Ursache nicht auf einer anatomischen Fehlform beruht, kann mit Hilfe der UVPP eine Besserung der Symptomatik hervorgerufen werden.

Kombination mit weiteren operativen Verfahren

• Chirurgische Intervention am Zungengrund in Kombination mit der UVPP – neben der klassischen UVPP und der Lasermethode besteht überdies die Möglichkeit, am Zungengrund chirurgische Therapiemaßnahmen durchzuführen. Hierbei lässt sich eine Reduktion der Oberfläche von der Entfernung größerer Gewebemengen unterscheiden. Ziel dieser Interventionen ist im Allgemeinen die Reduktion der Masse und Mobilität des Zungengrundes. Unabhängig davon, ob die Reduktion des Zungengrundes in Kombination mit der UVPP oder mit der Laser-assistierten Uvulo-Plastik erfolgt, ist eine Vollnarkose unabdingbar. In der Regel erfolgt die Operation am Zungengrund mit dem Laser.
• Andere chirurgische Verfahren zur Verbesserung der Luftpassage bei schlafbezogenen Atemstörungen, von der Anzügelung des Os hyoideum (Zungenbein) bis hin zur Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) haben in der Therapie des primären Schnarchens keine wesentliche Bedeutung, da der Erfolg keineswegs besser als bei einer separaten UVPP zu beurteilen ist. Das gleiche gilt für kieferchirurgische Maßnahmen, welche durch Umstellungsosteotomien eine Erweiterung der oberen Atemwege herbeiführen.

Nach der Operation

• Ernährung: Weiche Kost und Kühlung durch kalte Speisen/Getränke zur Schwellungsreduktion.
• Schmerzmanagement: Je nach Operationsverlauf können starke Schmerzmittel erforderlich sein.

Mögliche Komplikationen

Frühkomplikationen

• Nachblutungen: Eines der häufigsten Risiken, die unmittelbar nach der Operation auftreten können.
• Akute Infektionen: Mögliche Infektionen des Operationsgebietes, die eine sofortige medizinische Behandlung erfordern.
• Starke Schmerzen: Besonders im operierten Bereich, die eine medikamentöse Schmerztherapie erforderlich machen.
• Schwellungen im Operationsgebiet: Können Atemwege beeinträchtigen und erfordern möglicherweise medizinische Interventionen.
• Schluckbeschwerden (Dysphagie): Vorübergehendes Problem, das unmittelbar nach der Operation auftritt.

Spätkomplikationen

• Sprachbeeinträchtigungen: Veränderungen in der Sprache können dauerhaft sein, insbesondere wenn die Uvula oder das weiche Gaumengewebe betroffen sind.
• Chronische Schluckbeschwerden: Anhaltende Probleme beim Schlucken können durch Narbenbildung oder anatomische Veränderungen verursacht werden.
• Veränderte Resonanz beim Sprechen: Durch die Veränderung des Rachenraums kann es zu einer Veränderung der Stimmresonanz kommen.
• Wundinfektionen: Während Infektionen auch als Frühkomplikation auftreten können, gibt es Fälle, in denen sie erst später erkennbar werden.
• Obstruktive Schlafapnoe: In einigen Fällen kann die Operation die Symptome der obstruktiven Schlafapnoe nicht verbessern oder sogar verschlimmern.

Literatur

1. Tschopp K, Thomaser EG, Köhler E: Gibt es eine operative Alternative zur Maskenbeatmung beim obstruktiven Schlafapnoesyndrom? Schweizer Medizin Forum. 2007. 7:713-717
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5. Thilmany C: Therapie der Krankheiten im Kindes- und Jugendalter. Springer Verlag 2007